劉 燦 白志強(qiáng)

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026）

腰椎間盤突出癥（LDH）發(fā)病率大約2%～3%，臨床腰腿痛患者中的20%為L(zhǎng)DH所致［1-2］。而急性期由于突出物壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木甚至無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］；但由于手術(shù)治療的巨大風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保守治療仍是該病治療首選［4-5］。治療上西醫(yī)以脫水消腫等為主，如甘露醇甚至激素如地塞米松等，療程理想，但副作用明顯、停藥后癥狀容易反彈［6］。筆者根據(jù)中醫(yī)“治水即以治血，治血即以治水”的理論，應(yīng)用自擬化瘀利水方治療急性期LDH，取得理想效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于急性發(fā)作期；受試者自愿、能配合完成治療并已簽署知情同意書，方案經(jīng)北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；年齡20～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：主觀不配合治療者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)功能障礙等絕對(duì)手術(shù)指征者；基礎(chǔ)病癥較多或者處于孕期、哺乳期、患感染性疾病、消化道潰瘍等不宜接受該治療者。中途退出機(jī)制：治療過程中因疼痛、神經(jīng)受壓等癥狀加重需要接受其他治療的自動(dòng)退出本項(xiàng)目。

1.2 臨床資料 選取北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科2018年6月至2019年4月收治的LDH急性期患者共86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各43例，治療過程中均無(wú)退出研究病例。觀察組男性24例，女性19例；年齡25～65歲，平均（40.57±6.02）歲；急性發(fā)作病程2～12 d，平均（8.31±2.76）d。對(duì)照組男性25例，女性18例；年齡18～63歲，平均（42.20±5.13）歲；病程3～11 d，平均（7.95±2.93）d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組予臥床休息，20%甘露醇注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861，產(chǎn)品批號(hào)Y18061596）200 mL靜滴，每日2次；口服自擬化瘀利水方水煎藥液200 mL，每日1劑，分2次服用。5 d后停用甘露醇，其他治療持續(xù)至第2周?；隼剑捍ㄜ?2 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，黃芪 15 g，姜黃 10 g，五加皮 10 g，雞血藤 12 g，延胡索12 g，白芍12 g，五靈脂10 g，生甘草10 g。對(duì)照組臥床休息，20%甘露醇注射液200 mL靜滴，每日2次；雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，瑞士諾華有限公司許可制造，產(chǎn)品批號(hào)X1320）50 mg口服，每日2次；5 d后停用甘露醇，余治療不變至2周。

1.4 觀察指標(biāo) 采集治療前（T0）、治療后5 d（T1）、10 d（T2）、14 d（T3）患者腰椎疾患綜合成績(jī)?cè)u(píng)分（JOA）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和功能障礙評(píng)分（ODI），監(jiān)測(cè)T0和T3血、尿、便常規(guī)及肝腎功能變化以觀察安全性。1）參照VAS評(píng)分法對(duì)患者治療前后腰腿疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。評(píng)定采用標(biāo)有0～10數(shù)字的標(biāo)尺，0代表無(wú)痛，10代表劇烈疼痛，治療前后由患者自行標(biāo)注。2）日本骨科學(xué)會(huì)制定的腰椎疾患綜合成績(jī)?cè)u(píng)分表（JOA），為了解患者治療前后臨床癥狀和體征等綜合變化情況，劃分為3個(gè)部分內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，共29分，其中自覺癥狀（9分）、臨床檢查（6分）、日常生活動(dòng)作（14分），評(píng)分越低表明功能障礙越明顯。3）改良版Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［8］，該表共有10題，問題涵蓋家務(wù)、坐、站、行走、體位改變、睡眠、工作等影響個(gè)人日常生活質(zhì)量的內(nèi)容。每題6個(gè)選項(xiàng)，患者據(jù)自身情況選擇最適一項(xiàng)，每項(xiàng)最高分5分，最低分0分，總分50分，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均采用Kolmogorov-Smimov行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）表示，均為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，各時(shí)間點(diǎn)之間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表1。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）；兩組均呈持續(xù)減低，治療組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組除T2與T3外各時(shí)間點(diǎn)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T0和T1時(shí)兩組患者VAS評(píng)分之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而T2、T3時(shí)治療組較對(duì)照組明顯減低（P＜0.05）。

表1 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對(duì)照組n 43 43治療前（T0）6.37±0.62 6.28±0.77治療 5 d（T1）3.70±064*3.74±0.58*治療 10 d（T2）2.65±0.84*△3.28±0.85*治療 14 d（T3）1.35±0.48*△3.21±0.60*

2.2 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較 見表2。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），治療組各時(shí)間點(diǎn)呈持續(xù)增加，對(duì)照組T3時(shí)較T2評(píng)分減低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T0和T1時(shí)兩組之間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而T2、T3時(shí)治療組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較（分，±s）

組 別n 治療前（T0）治療 5 d（T1）治療 10 d（T2）治療 14 d（T3）治療組對(duì)照組43 43 11.09±0.83 11.02±0.88 15.30±1.15*15.49±1.40*18.02±0.98*△16.70±1.02*23.12±1.24*△16.26±1.16*

2.3 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較 見表3。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)較治療前均明顯減低（P＜0.05），治療組持續(xù)減低，對(duì)照組T4時(shí)較T3時(shí)評(píng)分稍微增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0和T1時(shí)兩組患者ODI評(píng)分之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而T2、T3時(shí)治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明確毒副反應(yīng)及肝腎功能損害等情況。

表3 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 43 43 T0 84.05±3.84 85.35±4.11 T1 63.07±5.71*61.67±4.19*T2 39.91±3.78*△49.26±4.39*T3 18.09±3.09*△51.81±4.55

3 討 論

自1934年Mixter和Barr報(bào)道腰椎間盤突出癥以來，經(jīng)過大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，對(duì)LDH的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)有了比較全面的研究和認(rèn)識(shí)［9］。LDH急性發(fā)作時(shí)腰腿部疼痛明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，對(duì)于其發(fā)病機(jī)理，主要包括機(jī)械壓迫學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說，認(rèn)為突出物壓迫神經(jīng)，內(nèi)壓增高，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)腰部及下肢的疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀，還有就是自身免疫學(xué)說，認(rèn)為L(zhǎng)DH患者外周血以IgG和IgM為主的免疫球蛋白的異常升高產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)［10］。治療上，廣泛的共識(shí)是80%～90%的患者通過保守治療可以得到控制，只有10%～20%的LDH患者需手術(shù)治療［11-12］。所以保守治療是該病尤其是急性期的主要治療方式。2017年版《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)》也認(rèn)為，對(duì)于沒有禁忌證的患者，推薦使用2～4周的NSAIDs類藥物是較合理的選擇［13］。大數(shù)據(jù)研究顯示，臨床中地塞米松、甘露醇、解熱鎮(zhèn)痛藥是臨床中治療LDH頻率最高的藥物［14］。當(dāng)然這些藥物應(yīng)用之后的副作用以及癥狀反彈等現(xiàn)狀也是臨床中的大概率事件。

從臨床癥狀上分析，LDH屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”等范疇，如《素問·刺腰痛論》所言“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”；又云“肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”。清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說“腰痛拘急，牽引腿足”等等。其急性發(fā)作特點(diǎn)為“青壯年多見，常與跌撲閃挫等外傷有關(guān)，急性發(fā)作，腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，活動(dòng)受限，二便失禁”［15］。病機(jī)主要是外傷或勞損等原因，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行紊亂，血溢脈外，為瘀為滯，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)不通，水濕無(wú)以運(yùn)化，故血瘀與水濕共存。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》所言“血不利則為水”，血液循行于脈中，水和津液布散于脈外，二者相互影響。水、津液和血之間的密切關(guān)系被后人概括為津血同源，由于津血互化的生理聯(lián)系，水液內(nèi)停和血液瘀滯之間必然存在著互為因果的病理聯(lián)系。由此可以看出，中醫(yī)學(xué)對(duì)于此病機(jī)的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病癥急性期神經(jīng)根水腫的病理認(rèn)識(shí)具有相似性，而對(duì)于急性期脫水藥物的應(yīng)用更是證明中西醫(yī)學(xué)在治療上的一致性。

根據(jù)《血證論·汗血》云“血與水本不相離……治水即以治血，治血即以治水”的理論，參考清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“活血化瘀”的思想，結(jié)合較長(zhǎng)時(shí)間臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們確立活血化瘀、利水消腫大法并自擬化瘀利水方。該方由16味中藥組成，方中以川芎、當(dāng)歸活血化瘀、調(diào)理血脈；茯苓、澤瀉利水消腫除濕，共為君藥；伸筋草、透骨草最能勝濕舒筋活絡(luò)，以助行瘀血、運(yùn)水濕，三棱、莪術(shù)辛散苦泄溫通，既能破血逐瘀，又能行氣止痛，最能治血瘀氣滯諸證，為臣藥；黃芪補(bǔ)氣健脾利濕；五加皮辛溫，祛濕、活血，通利關(guān)節(jié)；姜黃活血行氣止痛；雞血藤既能活血又能補(bǔ)血，而舒經(jīng)活絡(luò)；白芍入血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛；五靈脂為治療瘀血諸痛之要藥、延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，治療腰腿痛之標(biāo)，兼助活血益氣利水之藥效，為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，共同調(diào)理氣、血、水的運(yùn)行輸布，以氣做動(dòng)力，血水兼理，使血運(yùn)水行，則經(jīng)脈暢通并得以滋養(yǎng)。本研究結(jié)果可以看出，治療組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分持續(xù)減低，JOA評(píng)分持續(xù)增高，ODI評(píng)分持續(xù)減低，相較于對(duì)照組差異顯著。提示在應(yīng)用本方后對(duì)于腰椎間盤突出引起的急性疼痛癥狀有顯著緩解作用，功能改善顯著，并且這些作用是持續(xù)的。在用藥后第5天（T1）時(shí)兩組的評(píng)分均較治療前明顯改善，但兩組之間無(wú)明顯差異，此后停止甘露醇靜點(diǎn)，對(duì)照組癥狀減輕和功能改善情況均不如治療組，第10天（T2）和第14天（T3）時(shí)無(wú)改善，甚至反復(fù)?？紤]甘露醇作為為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管內(nèi)甚少被重吸收，起到短時(shí)高效滲透利尿而對(duì)神經(jīng)根的脫水消腫作用，但無(wú)法從根本上發(fā)揮持續(xù)療效。而治療組作用的持續(xù)性以及在觀察周期內(nèi)的持久性均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與以往報(bào)道“逐瘀湯類可抑制神經(jīng)、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉的腫脹，抑制疼痛因子釋放”［16］的研究結(jié)論趨于一致，并且觀察周期內(nèi)均未觀察到明確毒副作用及不良反應(yīng)事件，也符合中藥毒副作用小的特點(diǎn)。

因此，充分利用中藥的安全性及有效性，為減少輸液等有創(chuàng)治療，自擬化瘀利水方可以廣泛用于LDH急性期的臨床治療。但是對(duì)于更長(zhǎng)期的療效還有待進(jìn)一步觀察研究。