曹志嬌 張 征 李金梅 霍 聰 許鳴華 蔡會(huì)欣

（河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）是臨床常見的關(guān)節(jié)無菌性代謝性炎癥反應(yīng)，發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。尿酸生成過多和/或排出減少所致尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)及其周圍滑膜、滑囊及軟骨引起的炎性反應(yīng)是本病主要病理機(jī)制［1-2］。AGA是原發(fā)性痛風(fēng)基本類型，主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，劇烈的疼痛往往使患者難以忍受，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。AGA是嘌呤代謝障礙所致的關(guān)節(jié)疾病，近年來隨著我國膳食結(jié)構(gòu)的變化，AGA發(fā)病率逐漸增加，發(fā)病人群也趨向年輕化［3］。AGA治療主要以降尿酸、控制炎癥反應(yīng)、減少疼痛為主［4］，西醫(yī)主要以堿化尿液、降尿酸及消炎止痛為主，雖有一定療效，但也存在著肝腎損傷、胃腸道反應(yīng)和過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。中醫(yī)理論認(rèn)為AGA主要證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)，往往濕濁瘀滯較重，治以清熱利濕、化瘀泄?jié)釣橹鳎?］。茵陳五苓散是清熱利濕的傳統(tǒng)名方，在中醫(yī)濕熱證的治療廣泛應(yīng)用，療效頗佳，但國內(nèi)尚無該方應(yīng)用于AGA治療的報(bào)道。藤類藥物多纏繞蔓延、縱橫交錯(cuò)，形如脈絡(luò)，無所不至，可作為引經(jīng)報(bào)使藥，引藥物達(dá)四肢末端［7］。本研究探討茵陳五苓散合藤類藥治療AGA及對(duì)外周血Th17/Treg細(xì)胞平衡的影響，為AGA的臨床治療探索新的有效方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016中國痛風(fēng)診療指南》［8］中AGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～70歲；發(fā)病時(shí)間＜48 h；了解參加本研究利弊，自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書；本研究獲得保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)間歇期者；合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)畸形等其他關(guān)節(jié)疾病者；合并心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤、血液病及精神心理疾病者；納入前4周內(nèi)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑者；正在應(yīng)用利尿藥、阿司匹林等影響尿酸代謝的藥物者；合并影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期女性者。

1.2 臨床資料 選取河北省保定市第一中心醫(yī)院2017年6月至2020年1月收治的AGA患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。治療組男性39例，女性6例；年齡26～68歲，平均（44.80±9.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.7～27.6 kg/m2，平均（24.48±2.21）kg/m2；本次發(fā)病時(shí)間5～29 h，平均（16.41±3.59）h；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)36例，踝關(guān)節(jié)7例，膝關(guān)節(jié)2例。對(duì)照組男性41例，女性4例；年齡26～69歲，平均（43.90±3.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.4～27.8 kg/m2，平均（24.33±2.50）kg/m2；本次發(fā)病時(shí)間5～32 h，平均（16.89±3.69）h；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)35例，踝關(guān)節(jié)6例，膝關(guān)節(jié)4例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、發(fā)病部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均接受飲食控制和生活指導(dǎo)，并接受痛風(fēng)病知識(shí)的健康宣教，禁止食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、魚類、豆制品等高嘌呤食品，飲水量＞2 000 mL/d，規(guī)律作息，合理運(yùn)動(dòng)，避免緊張、受涼。對(duì)照組同時(shí)給予秋水仙堿片（云南植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H53020166）口服，每2 h服用1.0 mg，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，24 h用量不超過6 mg，停服72 h后，每次0.5 mg，每日2次的劑量繼續(xù)服用；同時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020220）口服，每次1 g，每日3次。治療組在對(duì)照組應(yīng)用基礎(chǔ)上給予茵陳五苓散合藤類藥口服，組方：茵陳、茯苓各25 g，白術(shù)、豬苓、浙貝母各20 g，牛膝、萆薢各 15 g，桂枝、甘草各5 g，薏苡仁30 g，忍冬藤20 g，雞矢藤、雞血藤、大血藤各15 g。上述中藥由本院藥劑科統(tǒng)一煎煮，每劑加水1 000 mL，武火煮沸后文火煎煮20 min，每劑煎2次，共取汁400 mL，混勻后分2袋真空包裝，每日服1劑，早晚分2袋溫服。兩組均用藥2周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）關(guān)節(jié)癥狀積分：參照文獻(xiàn)［9］對(duì)兩組主要癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和關(guān)節(jié)功能，根據(jù)上述癥狀的輕重分為無、輕度、中度、重度，分別計(jì)0、2、4、6分。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前后抽取兩組上午空腹靜脈血8 mL，分別置于2個(gè)無菌試管，1個(gè)試管應(yīng)用動(dòng)態(tài)血沉分析儀測定紅細(xì)胞沉降率（ESR），全自動(dòng)生化分析儀測定全血尿酸（UA）水平。另1個(gè)試管以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清置于-80℃冰箱內(nèi)待測。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測定Th17、Treg含量，計(jì)算Th17/Treg比值，儀器選擇美國BD公司Facs CantoⅡ型流式細(xì)胞儀。酶聯(lián)免疫法測定血清白細(xì)胞介素-17（IL-17）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均購自深圳晶美生物制品公司。以上操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)制定本研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］。臨床痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀消失，CRP、ESR在正常范圍，癥狀積分減少≥90%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹、功能障礙等其他癥狀明顯緩解，CRP、ESR在正常范圍，癥狀積分減少≥70%，＜90%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀較前改善，癥狀積分減少≥30%，＜70%。無效：關(guān)節(jié)癥狀改善情況及癥狀積分減少情況均未達(dá)到有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分比較 見表1。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和關(guān)節(jié)功能積分與治療前比較均降低（均P＜0.01），且治療組治療后各項(xiàng)積分均低于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛5.11±0.72 1.98±0.67*△5.08±0.69 3.05±1.03*關(guān)節(jié)腫脹4.92±0.79 1.31±0.36*△4.84±0.75 2.24±0.48*關(guān)節(jié)壓痛4.83±0.79 1.86±0.49*△4.78±0.82 2.92±0.98*關(guān)節(jié)功能5.24±0.70 0.81±0.26*△5.21±0.73 1.72±0.37*

2.2 兩組治療前后血UA、CRP、ESR比較 見表2。兩組治療后血UA、CRP、ESR指標(biāo)水平與治療前比較，均明顯下降（P＜0.01），且治療組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（均P＜0.01）。

2.3 兩組治療前后外周血Th17、Treg及Th17/Treg比較 見表3。治療后兩組Th17細(xì)胞、Th17/Treg與治療前比較降低（均P＜0.01），而Treg細(xì)胞升高（P＜0.01）；且治療組治療后Th17細(xì)胞、Th17/Treg低于對(duì)照組（均P＜0.01），Treg細(xì)胞高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血UA、CRP、ESR比較（±s）

表2 兩組治療前后血UA、CRP、ESR比較（±s）

組 別 時(shí) 間ESR（mm/h）CRP（mg/L）UA（μmol/L）治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療后治療前治療后33.42±7.12 14.22±4.43*△32.11±6.08 21.33±5.64*32.13±7.78 10.45±3.63*△31.77±7.52 17.60±4.12*515.17±49.05 341.66±38.33*△508.62±54.83 376.54±40.29*

表3 兩組治療前后外周血Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞及Th17/Treg比較（±s）

表3 兩組治療前后外周血Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞及Th17/Treg比較（±s）

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Th17（%）4.46±1.82 1.46±0.44*△4.41±1.87 2.17±1.03*Treg（%）3.09±0.98 5.40±1.36*△3.16±1.02 4.58±1.24*Th17/Treg 1.23±0.96 0.36±0.12*△1.17±0.42 0.45±0.17*

2.4 兩組治療前后IL-17、TGF-β1、IL-10含量比較見表4。兩組治療后與治療前比較，血清IL-17含量降低（P＜0.01），TGF-β1、IL-10含量升高（均P＜0.01），且治療組IL-17含量低于對(duì)照組（P＜0.01），TGF-β1、IL-10含量高于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清IL-17、TGF-β1、IL-10含量比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清IL-17、TGF-β1、IL-10含量比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-17 2.15±0.71 1.09±0.33*△2.06±0.74 1.38±0.41*TGF-β1 948.67±139.50 1 640.19±312.77*△967.23±155.26 1 327.58±246.35*IL-10 130.69±22.47 198.52±39.28*△134.08±21.66 167.88±36.15*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

AGA根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等范疇，患者多先天稟賦不足，后天飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味，致濕邪滯留，日久困脾，脾臟運(yùn)化失司，濕邪郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，留駐于關(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)脈，而發(fā)痹證［10］。故濕熱蘊(yùn)結(jié)是本病主要中醫(yī)證型，課題組臨床診治過程中也發(fā)現(xiàn)AGA患者多存在關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、活動(dòng)不利、口苦咽干、舌苔黃而厚膩、脈滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。故AGA的中醫(yī)治療應(yīng)以清熱利濕、化瘀泄?jié)釣橹鳌Ｒ痍愇遘呱⒊鲎詽h代醫(yī)家張仲景所著《金匱要略》，是清熱、利濕、退黃的傳統(tǒng)名方。方中茵陳可清熱利濕，配伍豬苓、茯苓旨在利水滲濕，解毒消腫，通利關(guān)節(jié)；白術(shù)可健脾燥濕；桂枝可辛溫通陽，化氣行水；萆薢可利濕袪濁，祛風(fēng)除痹；薏苡仁利水滲濕，解毒散結(jié)；牛膝引藥下行，強(qiáng)筋壯骨，通利關(guān)節(jié)；浙貝母消腫散結(jié)止痛；甘草可健脾和中，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方配伍，共奏清熱利濕之功。藤類藥纏繞蔓延，縱橫交錯(cuò)，形如絡(luò)脈，無所不至［11］，《本草綱目》中記載“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢”，應(yīng)用中醫(yī)取類比象之法分析，藤類藥物善走經(jīng)絡(luò)，可作為引經(jīng)報(bào)使藥，引茵陳五苓散藥效達(dá)肢體末端。同時(shí)忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，雞矢藤健脾、祛風(fēng)除濕、消腫止痛；雞血藤、大血藤可活血祛瘀，舒筋活絡(luò)。四藤相合，引經(jīng)報(bào)使，藥效直達(dá)肢節(jié)，使?jié)駸狃龀?，痛消證減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，茵陳五苓散可抑制炎癥因子，清除氧自由基，具有抗過敏、抗炎鎮(zhèn)痛功效［12］。王國棟等研究應(yīng)用茵陳五苓散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的總有效率高于應(yīng)用吲哚美辛片治療的對(duì)照組［13］。而藤類藥物也具有消炎鎮(zhèn)痛、改善病變周圍組織血液循環(huán)的功效［14］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后關(guān)節(jié)癥狀積分低于對(duì)照組，血UA、CRP、ESR低于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，表明茵陳五苓散合藤類藥應(yīng)用于AGA的治療，可有效緩解關(guān)節(jié)炎癥，改善癥狀，提高療效。

AGA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)并誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)是本病發(fā)生的重要因素，CD4+T細(xì)胞是參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的輔助性T細(xì)胞（Th），其亞群亞群失衡在痛風(fēng)的發(fā)生和進(jìn)展中具有重要作用［15］。Th17、Treg細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞在細(xì)胞因子的刺激下分化成的兩個(gè)Th亞型［16］，Th17細(xì)胞主要分泌IL-17、IL-23等致炎因子，作為強(qiáng)大的促炎因子，IL-17誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌炎性因子和趨化因子，促進(jìn)并加重炎癥反應(yīng)的發(fā)生［17］；Treg細(xì)胞是負(fù)相免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，通過釋放TGF-β1、IL-10抑制機(jī)體過度免疫反應(yīng)。Th17、Treg細(xì)胞同時(shí)參與了AGA的炎癥反應(yīng)，Th17/Treg細(xì)胞亞群失衡及其相關(guān)細(xì)胞因子的變化在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組Th17細(xì)胞、Th17/Treg低于對(duì)照組，Treg細(xì)胞高于對(duì)照組，血清IL-17含量低于對(duì)照組，TGF-β1、IL-10含量高于對(duì)照組，提示茵陳五苓散合藤類藥有利于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞亞群失衡，抑制炎癥反應(yīng)，這可能是本方提高AGA療效的重要機(jī)制。

綜上所述，茵陳五苓散合藤類藥有利于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞亞群失衡，抑制炎癥反應(yīng)，改善癥狀，治療AGA療效確切。本研究納入病例數(shù)較少，病例來源單一，茵陳五苓散合藤類藥治療AGA的療效有待于擴(kuò)大樣本量、開展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證，其具體治療機(jī)制也有待于進(jìn)一步探討。