汪海燕 黃秋萍 陳少如 張廣清

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510006；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

急性胰腺炎是由于多種原因引起的胰酶被異常激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急腹癥，具有病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高等特點［1］。臨床主要變現(xiàn)為上腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。據(jù)統(tǒng)計，我國急性胰腺炎的病死率約5%～10%［2］，其中20%～30%患者可進(jìn)展為重癥胰腺炎，并且容易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%～40%［3-4］，嚴(yán)重威脅患者生命。麻痹性腸梗阻是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)75%～85%［5］，而且可以引起腸道菌群移位，加重病情，最終引起膿毒癥、休克甚至死亡。因此目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性胰腺炎主要以抗感染、營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)、抑制胰酶分泌、禁飲禁食、胃腸減壓等內(nèi)科保守治療為主［6］，但是效果不甚理想，病死率仍處于較高水平。急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“脾心痛”范疇，與濕、熱、瘀、毒致病因素密切相關(guān)。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展，中醫(yī)藥輔助治療急性胰腺炎取得了良好的療效，可以改善胃腸功能，縮短病程。本研究團(tuán)隊臨床應(yīng)用加味黃連解毒湯灌腸治療急性胰腺炎良好的療效，但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究將急性胰腺炎患者106例隨機分為對照組和觀察組，兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合使用加味黃連解毒湯灌腸，探討加味黃連解毒湯對胰腺CT嚴(yán)重程度評估（CTSI）、急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計指標(biāo)（Ranson）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分，腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、肛門排便、血淀粉酶（AMS）、血脂肪酶（LPS）、尿淀粉酶（UAMY）、血常規(guī)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等恢復(fù)正常時間的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性胰腺炎診治指南》［7］；瘀熱（毒）互結(jié)證型標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［8］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎和瘀熱（毒）互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；分型為輕癥和中重癥急性胰腺炎者；年齡18～65歲；病程≤48 h；非內(nèi)鏡或手術(shù)治療。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；膽源性胰腺炎需要內(nèi)鏡或手術(shù)治療者；對研究藥物過敏者；受試者正在參與其他臨床試驗者；精神障礙、晚期惡性腫瘤、慢性胰腺炎者。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，選擇2017年6月至2020年3月本院急診科收治的急性胰腺炎患者106例，根據(jù)治療措施分為對照組與觀察組各53例。對照組男性28例，女性25例；年齡24～63歲，平均（45.12±7.62）歲；病程12～48 h，平均（21.68±4.37）h；輕癥18例，中重癥35例。觀察組男性30例，女性23例；年齡26～65歲，平均（47.13±8.26）歲；病程10～46 h，平均（23.18±4.35）h；輕癥19例，中重癥34例。兩組性別、年齡、病程、疾病分型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》［7］給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、補液營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡、制酸護(hù)胃、解痙止痛等。給予醋酸奧曲肽注射液0.6 mg加0.9%氯化鈉注射液44 mL持續(xù)微量泵靜脈注射12 h，每日1次，連續(xù)使用5 d。對于病情迅速惡化者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2）觀察組：患者在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味黃連解毒湯灌腸治療，組成：大黃15 g（后下），芒硝30 g（另包），黃連15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，梔子15 g，桃仁15 g，紅花10 g，厚樸10 g，枳實10 g。將上述中藥飲片分2次加水600 mL，分別煎制提取250 mL，行保留灌腸，每日2次。根據(jù)患者排便次數(shù)適當(dāng)減少灌腸次數(shù)。療程為10 d。

1.4 臨床療效［8］治愈：癥狀和體征消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀和體征減輕，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀和體征無好轉(zhuǎn)甚至惡化，證候積分減少＜30%。

1.5 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀評分［9］：將腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分。2）CTSI［10］：應(yīng)用CTSI評估胰腺炎癥和壞死程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。3）Ranson［11］：Ranson量表總分11分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重，病死率越高。4）APACHEⅡ［12］：應(yīng)用APACHEⅡ量表評估患者的病情，總分71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。5）胃腸功能障礙評分［13］：輕度腹脹、腸鳴音減弱為1分；高度腹脹、腸鳴音近于消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血為3分。6）記錄患者腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、肛門排便、AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP等恢復(fù)正常的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以百分比表示，分別采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較 見表2。治療后，兩組的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分均較治療前明顯降低，且觀察組的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后CTSI 4.62±0.72 2.01±0.32*△4.53±0.68 2.68±0.51*Ranson 2.91±0.54 0.52±0.18*△2.86±0.67 0.84±0.21*APACHEⅡ11.07±1.74 2.54±0.19*△10.26±1.65 4.75±0.54*胃腸功能障礙評分2.72±0.39 0.84±0.16*△2.68±0.43 1.54±0.28*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表3。治療后，兩組的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)評分均較治療前明顯降低，且治療后觀察組的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結(jié)評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)癥狀評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后腹脹2.71±0.39 0.36±0.08*△2.64±0.42 0.72±0.24*腹痛4.31±0.62 0.32±0.09*△4.26±0.84 0.89±0.13*惡心嘔吐3.21±0.52 0.47±0.06*△3.16±0.48 0.93±0.16*大便秘結(jié)3.12±0.54 0.64±0.12*△2.94±0.46 1.31±0.28*

2.4 兩組癥狀緩解時間比較 見表4。觀察組的腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、肛門排便時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

表4 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

組別觀察組對照組n 53 53腹痛緩解（d）3.16±0.67△4.51±1.12腹部壓痛消失（d）3.85±1.02△5.47±1.39腸鳴音恢復(fù)（h）31.16±8.76△50.36±9.68肛門排氣（h）33.64±8.47△57.98±11.42肛門排便（h）35.43±10.28△61.39±13.18

2.5 兩組生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 見表5。觀察組的AMY、UAMY、LPS、WBC、hs-CRP等生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較（d，±s）

表5 兩組生化指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 53 53 AMY 4.48±0.87△5.12±1.64 UAMY 5.12±1.15△6.97±1.86 LPS 5.64±1.02△7.13±1.36 WBC 6.28±1.02△8.76±1.34 hs-CRP 6.35±1.12△8.43±1.34

3 討 論

急性胰腺炎是胰腺局部炎癥為主的急腹癥，具有病情兇險、進(jìn)展快、變化迅速、病死率高、并發(fā)癥多等特點，可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征和麻痹性腸梗阻，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭、休克等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全?；謴?fù)胃腸功能和早期積極治療可以預(yù)防輕癥及中重癥急性胰腺炎進(jìn)展為重癥胰腺炎甚至多臟器功能衰竭。CTSI、Ranson評分可以評估治療前后胰腺的恢復(fù)程度，APACHEⅡ評分可以評估患者的預(yù)后和炎癥反應(yīng)的影響。研究表明，CTSI、Ranson、APACHEⅡ評分均對急性胰腺炎的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值［14］。胃腸功能障礙評分、腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、肛門排便時間均是評價急性胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP等恢復(fù)正常時間可以評價治療后胰腺炎和炎癥恢復(fù)的快慢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性胰腺炎主要以內(nèi)科保守治療為主，但是療效不甚理想。因此，尋找一種輔助綜合療法以提高療效已成為臨床關(guān)注的重點。

急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“脾心痛傷”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與飲食不節(jié)相關(guān)，核心病機是濕熱毒瘀互結(jié)［15］?；颊呤仁撤矢屎衲伜惋嬀疲瑩p傷脾胃，脾胃不能運化水濕，濕熱內(nèi)蘊胃腸，郁而化火成毒，煎灼津液，煉液為瘀，樞機不利，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。因此，治療此病以理氣，清熱解毒，化瘀攻下為法則［16］。中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥等優(yōu)勢。除了中醫(yī)內(nèi)服，灌腸等中醫(yī)外治法在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，具有簡、便、廉、驗的特點，內(nèi)病外治，更為安全，而且減少中藥特殊味道對咽喉和胃的刺激。而且中藥灌腸直接通過胃腸道黏膜吸收，局部藥物濃度高，可以調(diào)節(jié)胃腸道菌群，防止菌群移位和加重膿毒血癥。加味黃連解毒中黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，瀉火燥濕；梔子清熱瀉火，導(dǎo)熱下行，引邪熱從小便而出，給邪以去路；大黃生用通腑泄熱，涼血活血，具有抗炎、抑制胰蛋白酶和增加血漿膠體滲透壓等作用。芒硝軟堅散結(jié)，行氣止痛，具有抗炎作用。枳實、厚樸行氣化濕，止痛，具有促進(jìn)胃腸蠕動，緩解疼痛和減輕炎癥等作用。桃仁、紅花活血化瘀，潤腸通便。諸藥合用具有理氣化瘀、清熱解毒、潤腸通便作用，可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰腺修復(fù)，恢復(fù)胃腸功能等。本研究對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味黃連解毒湯灌腸治療。結(jié)果顯示：治療后，觀察組的總有效率顯著高于對照組；治療后，兩組患者的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且治療后觀察組上述評分均低于對照組；治療后，觀察組患者腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、肛門排便時間均短于對照組，AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP恢復(fù)正常時間均短于對照組。

綜上所述，加味黃連解毒湯灌腸治療急性胰腺炎可以提高療效，改善癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。