孫 偉 胡金魯 謝 輝△ 常小榮

（1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMJDS）是一種復(fù)雜的累及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌等功能障礙的口面部疾?。?］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹證”，又稱“頰痛、口噤不開”等，因風(fēng)寒濕等外邪侵襲體表，導(dǎo)致面部經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血失和，局部肌肉痙攣、肌張力失衡等而出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機復(fù)雜尚不完全明確，可能與其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、外傷、過度咀嚼、心理等因素密切相關(guān)。本病好發(fā)于青少年人群，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率高達(dá)20%［2-3］。臨床中以顳下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運動時有彈響聲、局部疼痛、影響周圍軟組織及咬肌、顳肌等運動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時伴偏頭疼、頭暈、耳鳴等。若不及時治療，可逐漸加重，甚至出現(xiàn)器質(zhì)性病變［4］。目前該病較難治愈，主要以藥物治療為主，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，且副作用大，而針灸治療具有副作用小、安全經(jīng)濟有效等優(yōu)點，但傳統(tǒng)的針灸治療對本病具仍有一定的局限性，如療程較長、疼痛不易接受等缺點。而本研究是以中醫(yī)針灸理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念，以局部針刺后再進(jìn)行主動運動的治療方法，并有別于其他常規(guī)針刺運動。本院在臨床上運用局部針刺運動治療本病取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔頜面外科學(xué)》［5］擬診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)?。荒挲g在15～60歲；無其他口面部疾病；自愿參與并積極配合者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、結(jié)核或關(guān)節(jié)損傷等，或伴有嚴(yán)重的心腦血管等其他危及生命者；已進(jìn)行其他治療可能干擾本試驗結(jié)果者；不服從安排或中途退出者；孕婦或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取2019年7月到2020年3月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科就診的40例TMJDS患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，將就診患者隨機分為觀察組與對照組各20例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）觀察組：予局部針刺運動。（1）取穴：治療師先觸診患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍，尋找關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋結(jié)點、筋膜結(jié)點、疼痛點、壓痛點等，主要集中在顳肌上緣，咀嚼肌上，以及乳突、牽正穴附近，一般選取6～8個穴位。（2）操作：患者坐位或站立位。治療方法：局部取穴，酒精或絡(luò)合碘消毒并定準(zhǔn)針刺位置。采用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm的毫針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）嚴(yán)格消毒后快速從淺筋膜處平刺進(jìn)針，進(jìn)針后可輕微提擦扭轉(zhuǎn)以調(diào)整角度，以針下無任何疼痛及不適感為佳，若患者針下有疼痛及異物感，則需重新調(diào)整進(jìn)針的角度及深度。針刺結(jié)束后，囑患者在無疼痛或輕微疼痛感的程度下做口面部的輕微活動，局部刺后口面部運動以張口、閉口、鼓腮后吹氣、輕輕用力咬牙、下頜輕微左右活動為主，30 min后出針，如有出血應(yīng)用棉簽按住止血。2）對照組：予常規(guī)針刺治療。（1）取穴：予以傳統(tǒng)常規(guī)針刺治療，根據(jù)孫國杰主編《針灸學(xué)》中的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的取穴原則［6］，采取患側(cè)的聽宮、聽會、翳風(fēng)、耳門、下關(guān)、頰車，雙側(cè)合谷等，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》取穴［7］。（2）操作：患者取仰臥位或坐位，采用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm毫針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），嚴(yán)格消毒后快速進(jìn)針，以酸麻脹痛等得氣為佳，行平補平瀉法，30 min后出針，如有出血應(yīng)用棉簽按住止血。兩組治療均每日1次，每次30 min，每周5次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛改善評價：采用視覺模擬量表（VAS），讓患者主觀地找到自己的疼痛所在刻度，即疼痛分?jǐn)?shù)。2）功能改善評價：采用Friction功能指數(shù)［8］對顳下頜關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，計算DI值，該表綜合性強，評估詳細(xì)，選取其中的下頜運動（MM）為0～16分，關(guān)節(jié)雜音（JN）為0～4分，關(guān)節(jié)壓診（JP）為0～6分，對三大項目進(jìn)行評估，總分為0～26分，此外DI指數(shù)計算為（MM+JN+JP）/26，分?jǐn)?shù)越高，表明情況越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《口腔顏面外科學(xué)》［5］制定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：關(guān)節(jié)彈響、疼痛等絕大部分消失，功能大部分恢復(fù)正常，活動時無明顯不適。有效：治療前的關(guān)節(jié)彈響、疼痛等基本改善，顳下頜關(guān)節(jié)活動不受限。無效：疼痛等臨床癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動仍受限，甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或秩和檢驗，組間比較采用t檢驗或用秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS指數(shù)比較 見表2。兩組治療后VAS評分明顯下降（P＜0.01），組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組均能有效改善患者的疼痛指數(shù)，但治療后觀察組改善的程度大于對照組。

表2 兩組治療前后VAS指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS指數(shù)比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

治療后0.90±1.30**△2.10±2.02**組別觀察組對照組n 20 20治療前4.65±1.31 4.50±1.32

2.2 兩組治療前后Friction指數(shù)比較 見表3。兩組患者治療后Friction指數(shù)中的運動、彈響、壓痛及DI值均明顯下降（P＜0.01）。治療后兩組患者的彈響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），運動、壓痛及DI值的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組治療均有效，在關(guān)節(jié)活動彈響聲方面兩組改善程度相同，但在總體上觀察組的改善程度要優(yōu)于對照組。

2.3 兩組綜合臨床療效比較 見表4。兩組綜合臨床療效及總有效率效差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后Friction指數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后Friction指數(shù)比較（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后運動（分）6.70±1.75 2.00±2.10**△6.55±1.73 3.65±2.56**彈響（分）2.35±1.23 1.05±1.10**2.30±1.17 1.50±1.32**壓痛（分）3.15±1.39 1.00±1.26**△3.00±1.45 2.0±1.61**DI值0.47±0.16 0.16±0.17**△0.46±0.16 0.28±0.20**

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)主要參與口面部的功能運動，解剖結(jié)構(gòu)的特殊性決定了本病的復(fù)雜性，不良的生活習(xí)慣、睡姿、飲食、情緒、外傷等均能造成 TMJDS［9］。本病常先累及一側(cè)關(guān)節(jié)，不及時治療可導(dǎo)致雙側(cè)功能紊亂，此外本病具有多發(fā)性、易反復(fù)性，對患者的生活、學(xué)習(xí)及工作等造成嚴(yán)重的不良影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹證”，多由正氣不足，邪氣侵入機體影響人體脈絡(luò)氣血運行，使筋骨失其所養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)痹阻，及張力協(xié)調(diào)功能紊亂產(chǎn)生疼痛等臨床癥狀［10］。肌表營衛(wèi)之氣以抑邪氣，因口面部暴露而無外物遮擋，易受風(fēng)寒濕等外邪侵襲，導(dǎo)致瘀滯經(jīng)絡(luò)氣血，即不通則痛而產(chǎn)生病變，口面部的筋脈肉骨皮出現(xiàn)拘緊、張力失衡等現(xiàn)象，筋、肉的舒縮功能提供原動力，下頜骨關(guān)節(jié)的杠桿作用產(chǎn)生運動功能，而各組織關(guān)節(jié)之間相互作用，共同影響關(guān)節(jié)功能［11-12］。此外由于外傷或長期單側(cè)咀嚼或側(cè)睡使一側(cè)面部咀嚼肌強壯，一側(cè)肌力弱小，加上關(guān)節(jié)長期處于擠壓、拉伸狀態(tài)，致使顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，面部不對稱等體態(tài)、生物力線問題。

本文通信作者謝輝教授認(rèn)為，TMJDS關(guān)鍵在骨關(guān)節(jié)、肌肉、筋膜等結(jié)構(gòu)的張力調(diào)節(jié)障礙，肌骨筋膜異常狀態(tài)下可影響機體的自我修復(fù)和改善功能，出現(xiàn)局部血運障礙、肌肉缺血痙攣、易疲勞等現(xiàn)象，此外參與顳下頜關(guān)節(jié)肌群的拮抗肌也會出現(xiàn)代償性紊亂，形成惡性循環(huán)，影響機體的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明［13-15］，通過對顳下頜關(guān)節(jié)周圍的筋膜痛點進(jìn)行針刺及主動運動等刺激進(jìn)而抑制相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，以松解痙攣肌的張力，改善痙攣狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)局部的肌張力來調(diào)整整體性肌筋膜鏈的張力平衡，恢復(fù)力學(xué)平衡，促進(jìn)周圍血運，加速機體的自我修復(fù)，最終恢復(fù)正確的運動模式及功能，并防止其復(fù)發(fā)。

常規(guī)針刺治療本病是根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴原理，通過針刺對穴位的刺激，以激活、調(diào)節(jié)不通的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)陰陽平衡以扶正祛邪，進(jìn)而恢復(fù)疾病的目的。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“言筋但以筋之所痛之處即為孔穴，不必要須以諸輸也”［16］。即邪襲體表，筋脈痹阻，經(jīng)筋結(jié)點即為痛點，以痛為輸，不通則痛，這一觀點與《備急千金要方》中記載的“言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴”一致，其疼痛點即為阿是穴，而阿是穴主要來源于局部經(jīng)筋結(jié)點疼痛點，是因臟腑氣血經(jīng)脈失調(diào)及肌力、肌張力失衡與解剖結(jié)構(gòu)改變所致［17］?！鹅`樞·本藏》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚”。通過局部皮下針刺可以調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣，以恢復(fù)功能，而對于皮下淺層的刺激，由于感受器及神經(jīng)纖維分布等原因，很少產(chǎn)生酸麻脹痛的感覺［18］。局部針刺運動正是以上幾點理論為基礎(chǔ)，采用局部取穴，針刺結(jié)合主動運動的方法，一靜一動，動靜相合，具有通經(jīng)理氣、通絡(luò)止痛、恢復(fù)肌力張力及解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)平衡的作用［19-20］。局部針刺運動是謝輝教授在長期臨床工作中探索出來的一種針刺方法，是以中醫(yī)針刺理論及西醫(yī)肌筋膜鏈等康復(fù)理念為基礎(chǔ)的一種新技術(shù)，不同于普通的針刺運動。它是結(jié)合了針刺與主動運動的優(yōu)勢，通過皮下筋膜層的刺激，并不深入肌肉層，因此并無疼痛感，且在肌肉主動運動與皮膚及筋膜之間產(chǎn)生的滑動，針刺不斷刺激穴位點和淺筋膜，不僅具有松解筋膜結(jié)點及滑動筋膜層的作用，還可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為通過局部針刺運動可以調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)、體液系統(tǒng)，改善局部微循環(huán)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、降低張力的作用，從而改善局部肌群的張力，重塑局部筋骨及肌筋膜鏈等解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而逐漸恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的正常運動功能，并促進(jìn)局部血運，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用［21-22］。

本研究結(jié)果顯示兩組均能有效改善患者的VAS、Friction功能指數(shù)的各項評分，表明兩種方法均有效，但局部針刺運動治療本病在總體療效上優(yōu)于常規(guī)針刺治療。局部針刺運動治療本病療效確切，經(jīng)濟安全，能有效地改善患者的疼痛、關(guān)節(jié)彈響及運動功能，提高患者生活質(zhì)量。