孫 偉 胡金魯 謝 輝△ 常小榮

（1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMJDS）是一種復(fù)雜的累及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌等功能障礙的口面部疾?。?］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹證”，又稱“頰痛、口噤不開”等，因風(fēng)寒濕等外邪侵襲體表，導(dǎo)致面部經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血失和，局部肌肉痙攣、肌張力失衡等而出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)復(fù)雜尚不完全明確，可能與其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、外傷、過度咀嚼、心理等因素密切相關(guān)。本病好發(fā)于青少年人群，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率高達(dá)20%［2-3］。臨床中以顳下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)時(shí)有彈響聲、局部疼痛、影響周圍軟組織及咬肌、顳肌等運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴偏頭疼、頭暈、耳鳴等。若不及時(shí)治療，可逐漸加重，甚至出現(xiàn)器質(zhì)性病變［4］。目前該病較難治愈，主要以藥物治療為主，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，且副作用大，而針灸治療具有副作用小、安全經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)的針灸治療對本病具仍有一定的局限性，如療程較長、疼痛不易接受等缺點(diǎn)。而本研究是以中醫(yī)針灸理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念，以局部針刺后再進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療方法，并有別于其他常規(guī)針刺運(yùn)動(dòng)。本院在臨床上運(yùn)用局部針刺運(yùn)動(dòng)治療本病取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔頜面外科學(xué)》［5］擬診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)??；年齡在15～60歲；無其他口面部疾病；自愿參與并積極配合者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、結(jié)核或關(guān)節(jié)損傷等，或伴有嚴(yán)重的心腦血管等其他危及生命者；已進(jìn)行其他治療可能干擾本試驗(yàn)結(jié)果者；不服從安排或中途退出者；孕婦或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取2019年7月到2020年3月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科就診的40例TMJDS患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將就診患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各20例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）觀察組：予局部針刺運(yùn)動(dòng)。（1）取穴：治療師先觸診患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍，尋找關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)、筋膜結(jié)點(diǎn)、疼痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)等，主要集中在顳肌上緣，咀嚼肌上，以及乳突、牽正穴附近，一般選取6～8個(gè)穴位。（2）操作：患者坐位或站立位。治療方法：局部取穴，酒精或絡(luò)合碘消毒并定準(zhǔn)針刺位置。采用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm的毫針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）嚴(yán)格消毒后快速從淺筋膜處平刺進(jìn)針，進(jìn)針后可輕微提擦扭轉(zhuǎn)以調(diào)整角度，以針下無任何疼痛及不適感為佳，若患者針下有疼痛及異物感，則需重新調(diào)整進(jìn)針的角度及深度。針刺結(jié)束后，囑患者在無疼痛或輕微疼痛感的程度下做口面部的輕微活動(dòng)，局部刺后口面部運(yùn)動(dòng)以張口、閉口、鼓腮后吹氣、輕輕用力咬牙、下頜輕微左右活動(dòng)為主，30 min后出針，如有出血應(yīng)用棉簽按住止血。2）對照組：予常規(guī)針刺治療。（1）取穴：予以傳統(tǒng)常規(guī)針刺治療，根據(jù)孫國杰主編《針灸學(xué)》中的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的取穴原則［6］，采取患側(cè)的聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、耳門、下關(guān)、頰車，雙側(cè)合谷等，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》取穴［7］。（2）操作：患者取仰臥位或坐位，采用華佗牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm毫針（蘇州市醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），嚴(yán)格消毒后快速進(jìn)針，以酸麻脹痛等得氣為佳，行平補(bǔ)平瀉法，30 min后出針，如有出血應(yīng)用棉簽按住止血。兩組治療均每日1次，每次30 min，每周5次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛改善評價(jià)：采用視覺模擬量表（VAS），讓患者主觀地找到自己的疼痛所在刻度，即疼痛分?jǐn)?shù)。2）功能改善評價(jià)：采用Friction功能指數(shù)［8］對顳下頜關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，計(jì)算DI值，該表綜合性強(qiáng)，評估詳細(xì)，選取其中的下頜運(yùn)動(dòng)（MM）為0～16分，關(guān)節(jié)雜音（JN）為0～4分，關(guān)節(jié)壓診（JP）為0～6分，對三大項(xiàng)目進(jìn)行評估，總分為0～26分，此外DI指數(shù)計(jì)算為（MM+JN+JP）/26，分?jǐn)?shù)越高，表明情況越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《口腔顏面外科學(xué)》［5］制定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：關(guān)節(jié)彈響、疼痛等絕大部分消失，功能大部分恢復(fù)正常，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。有效：治療前的關(guān)節(jié)彈響、疼痛等基本改善，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。無效：疼痛等臨床癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)或用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS指數(shù)比較 見表2。兩組治療后VAS評分明顯下降（P＜0.01），組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組均能有效改善患者的疼痛指數(shù)，但治療后觀察組改善的程度大于對照組。

表2 兩組治療前后VAS指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS指數(shù)比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

治療后0.90±1.30**△2.10±2.02**組別觀察組對照組n 20 20治療前4.65±1.31 4.50±1.32

2.2 兩組治療前后Friction指數(shù)比較 見表3。兩組患者治療后Friction指數(shù)中的運(yùn)動(dòng)、彈響、壓痛及DI值均明顯下降（P＜0.01）。治療后兩組患者的彈響比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），運(yùn)動(dòng)、壓痛及DI值的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組治療均有效，在關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響聲方面兩組改善程度相同，但在總體上觀察組的改善程度要優(yōu)于對照組。

2.3 兩組綜合臨床療效比較 見表4。兩組綜合臨床療效及總有效率效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后Friction指數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后Friction指數(shù)比較（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時(shí)間治療前治療后治療前治療后運(yùn)動(dòng)（分）6.70±1.75 2.00±2.10**△6.55±1.73 3.65±2.56**彈響（分）2.35±1.23 1.05±1.10**2.30±1.17 1.50±1.32**壓痛（分）3.15±1.39 1.00±1.26**△3.00±1.45 2.0±1.61**DI值0.47±0.16 0.16±0.17**△0.46±0.16 0.28±0.20**

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)主要參與口面部的功能運(yùn)動(dòng)，解剖結(jié)構(gòu)的特殊性決定了本病的復(fù)雜性，不良的生活習(xí)慣、睡姿、飲食、情緒、外傷等均能造成 TMJDS［9］。本病常先累及一側(cè)關(guān)節(jié)，不及時(shí)治療可導(dǎo)致雙側(cè)功能紊亂，此外本病具有多發(fā)性、易反復(fù)性，對患者的生活、學(xué)習(xí)及工作等造成嚴(yán)重的不良影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“痹證”，多由正氣不足，邪氣侵入機(jī)體影響人體脈絡(luò)氣血運(yùn)行，使筋骨失其所養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)痹阻，及張力協(xié)調(diào)功能紊亂產(chǎn)生疼痛等臨床癥狀［10］。肌表營衛(wèi)之氣以抑邪氣，因口面部暴露而無外物遮擋，易受風(fēng)寒濕等外邪侵襲，導(dǎo)致瘀滯經(jīng)絡(luò)氣血，即不通則痛而產(chǎn)生病變，口面部的筋脈肉骨皮出現(xiàn)拘緊、張力失衡等現(xiàn)象，筋、肉的舒縮功能提供原動(dòng)力，下頜骨關(guān)節(jié)的杠桿作用產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能，而各組織關(guān)節(jié)之間相互作用，共同影響關(guān)節(jié)功能［11-12］。此外由于外傷或長期單側(cè)咀嚼或側(cè)睡使一側(cè)面部咀嚼肌強(qiáng)壯，一側(cè)肌力弱小，加上關(guān)節(jié)長期處于擠壓、拉伸狀態(tài)，致使顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，面部不對稱等體態(tài)、生物力線問題。

本文通信作者謝輝教授認(rèn)為，TMJDS關(guān)鍵在骨關(guān)節(jié)、肌肉、筋膜等結(jié)構(gòu)的張力調(diào)節(jié)障礙，肌骨筋膜異常狀態(tài)下可影響機(jī)體的自我修復(fù)和改善功能，出現(xiàn)局部血運(yùn)障礙、肌肉缺血痙攣、易疲勞等現(xiàn)象，此外參與顳下頜關(guān)節(jié)肌群的拮抗肌也會(huì)出現(xiàn)代償性紊亂，形成惡性循環(huán)，影響機(jī)體的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明［13-15］，通過對顳下頜關(guān)節(jié)周圍的筋膜痛點(diǎn)進(jìn)行針刺及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等刺激進(jìn)而抑制相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，以松解痙攣肌的張力，改善痙攣狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)局部的肌張力來調(diào)整整體性肌筋膜鏈的張力平衡，恢復(fù)力學(xué)平衡，促進(jìn)周圍血運(yùn)，加速機(jī)體的自我修復(fù)，最終恢復(fù)正確的運(yùn)動(dòng)模式及功能，并防止其復(fù)發(fā)。

常規(guī)針刺治療本病是根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴原理，通過針刺對穴位的刺激，以激活、調(diào)節(jié)不通的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)陰陽平衡以扶正祛邪，進(jìn)而恢復(fù)疾病的目的。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“言筋但以筋之所痛之處即為孔穴，不必要須以諸輸也”［16］。即邪襲體表，筋脈痹阻，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)即為痛點(diǎn)，以痛為輸，不通則痛，這一觀點(diǎn)與《備急千金要方》中記載的“言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴”一致，其疼痛點(diǎn)即為阿是穴，而阿是穴主要來源于局部經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)疼痛點(diǎn)，是因臟腑氣血經(jīng)脈失調(diào)及肌力、肌張力失衡與解剖結(jié)構(gòu)改變所致［17］?！鹅`樞·本藏》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚”。通過局部皮下針刺可以調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣，以恢復(fù)功能，而對于皮下淺層的刺激，由于感受器及神經(jīng)纖維分布等原因，很少產(chǎn)生酸麻脹痛的感覺［18］。局部針刺運(yùn)動(dòng)正是以上幾點(diǎn)理論為基礎(chǔ)，采用局部取穴，針刺結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，一靜一動(dòng)，動(dòng)靜相合，具有通經(jīng)理氣、通絡(luò)止痛、恢復(fù)肌力張力及解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)平衡的作用［19-20］。局部針刺運(yùn)動(dòng)是謝輝教授在長期臨床工作中探索出來的一種針刺方法，是以中醫(yī)針刺理論及西醫(yī)肌筋膜鏈等康復(fù)理念為基礎(chǔ)的一種新技術(shù)，不同于普通的針刺運(yùn)動(dòng)。它是結(jié)合了針刺與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢，通過皮下筋膜層的刺激，并不深入肌肉層，因此并無疼痛感，且在肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與皮膚及筋膜之間產(chǎn)生的滑動(dòng)，針刺不斷刺激穴位點(diǎn)和淺筋膜，不僅具有松解筋膜結(jié)點(diǎn)及滑動(dòng)筋膜層的作用，還可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為通過局部針刺運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)、體液系統(tǒng)，改善局部微循環(huán)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、降低張力的作用，從而改善局部肌群的張力，重塑局部筋骨及肌筋膜鏈等解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而逐漸恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能，并促進(jìn)局部血運(yùn)，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用［21-22］。

本研究結(jié)果顯示兩組均能有效改善患者的VAS、Friction功能指數(shù)的各項(xiàng)評分，表明兩種方法均有效，但局部針刺運(yùn)動(dòng)治療本病在總體療效上優(yōu)于常規(guī)針刺治療。局部針刺運(yùn)動(dòng)治療本病療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，能有效地改善患者的疼痛、關(guān)節(jié)彈響及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量。