劉錦濤 戴宇祥 姜 宏 朱興濤 錢(qián) 祥 馬智佳 李曉春（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

鎖骨骨折占所有骨骼骨折的5%～10%，其中約80%發(fā)生在中1/3，且常常伴有移位［1-2］。Allman將鎖骨中段骨折分為3型：Ⅰa（無(wú)移位骨折），Ⅰb（移位骨折），Ⅰc（移位粉碎骨折）。對(duì)于Ⅰa型鎖骨中段骨折，保守治療是首選。但對(duì)于移位的Ⅰb、Ⅰc型鎖骨中段骨折，手術(shù)或者保守治療的最佳治療方法已經(jīng)爭(zhēng)論了數(shù)十年［3-4］。蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科起源于吳門(mén)葛氏傷科，發(fā)展至今60余年，一直傳承了夾板固定技術(shù)，對(duì)于所有的鎖骨中段骨折患者均采用鎖骨夾板加“8”字繃帶外固定保守治療，不采取手術(shù)治療。臨床治療中還常常聯(lián)合吳門(mén)傷科特色自制制劑骨折合劑內(nèi)服，取得了滿(mǎn)意的療效。現(xiàn)將其中63例鎖骨中段骨折患者的臨床病例資料做一分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：明確外傷史；骨折部位腫脹、瘀血、疼痛；外觀可有凹陷畸形，可觸及骨擦感，局部壓痛明顯，患肩及上肢拒絕活動(dòng)；結(jié)合X線等影像學(xué)檢查可作出診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為鎖骨中段骨折；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有鎖骨下血管、神經(jīng)損傷者；開(kāi)放性骨折者；合并有同側(cè)肩胛骨骨折者；隨訪資料不完整者。

1.2 臨床資料 63例病例均為2017年6月至2019年12月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院、門(mén)診診治的鎖骨中段骨折患者。其中女性25例，男性38例。年齡18～75歲，平均（49.71±13.78）歲；左32例，右31例；骨折時(shí)間1～48 h，平均（5.43±3.46）h；Allman骨折分型為Ⅰa型10例，Ⅰb型31例，Ⅰc型22例；損傷機(jī)制為摔傷30例，交通事故傷31例，重物砸傷2例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，平均（4.65±1.24）個(gè)月。夾板外固定時(shí)間為4～6周，平均固定時(shí)間為（3.05±0.68）周。

1.3 治療方法 所有患者均采取吳門(mén)傷科鎖骨夾板加“8”字繃帶外固定、骨折合劑內(nèi)服治療。就診當(dāng)天即開(kāi)始口服吳門(mén)傷科特色自制制劑骨折合劑（蘇藥制字Z04001095，由木香、牡丹皮、澤瀉、拳參等組成）。常規(guī)口服2周。鎖骨中段骨折復(fù)位加夾板外固定。1）鎖骨夾板。剪裁方法：以胸鎖關(guān)節(jié)到肩部最高點(diǎn)的2倍為寬度，頸緣至肩峰距離作為長(zhǎng)度。頸端以中點(diǎn)為中心，半圓形裁剪，使之與頸部服帖；肩端，靠近肩峰處中間凹形剪裁，使肩峰外露，夾板前方根據(jù)鎖骨走向，斜形裁剪。修剪角部，浸濕備用。2）復(fù)位手法。囑患者取坐位，抬頭挺胸，雙手叉腰。助手立于患者背側(cè)，將一膝蓋頂住患者后背正中，雙手握住患者雙肩肩峰處徐徐將肩部向外向后擴(kuò)展，糾正其重疊移位。此時(shí)術(shù)者立于患側(cè)，用手觸摸骨折斷端。術(shù)者以拇、食、中指捏住骨折端，將近端向后向上移位的骨折端向前向下按壓，糾正其側(cè)方移位。3）“8”字繃帶纏繞。復(fù)位后助手保持患者雙肩向后向外的穩(wěn)定位置。術(shù)者在患者患側(cè)肩部、雙側(cè)腋下墊脫脂棉，將剪好的馬糞紙夾板置于骨折端，以維持骨折端的位置。再將布繃帶一頭留長(zhǎng)置于患肩前方備用，余作“8”字纏繞，纏繞數(shù)圈后將繃帶橫繞胸前2～3圈。繞胸前后再按原“8”字纏繞數(shù)圈，將剩余繃帶尾部穿過(guò)患側(cè)胸前橫繞的繃帶并鎖扣住，將繃帶收緊與開(kāi)始預(yù)留的繃帶頭部在患肩夾板處打結(jié)固定。4）懸吊患肢，隨訪期間注意觀察患側(cè)末梢血運(yùn)及感覺(jué)、肩部皮膚及腋部情況，避免骨折端戳出皮膚，夾板壓迫性潰瘍及腋部的神經(jīng)血管受損等情況的發(fā)生。5）包扎固定后即指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。囑患者門(mén)診隨診，每周復(fù)診1次，調(diào)整繃帶及夾板的松緊度。一般采用夾板固定2～4周，夾板去除后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并隨時(shí)間逐漸增加頻次、幅度；常規(guī)康復(fù)鍛煉4～6周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療后1 d、3 d、1周、4周采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：即使用一條長(zhǎng)約10 cm游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端（無(wú)痛）和“10”分端（難以忍受的劇烈疼痛）。使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者根據(jù)自身疼痛感覺(jué)在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，醫(yī)師即可獲得相應(yīng)分?jǐn)?shù)。治療前后均由固定隨訪人員操作。2）在1周、2周、4周、6周、12周復(fù)查X片，觀察骨折對(duì)位及骨痂形成情況。評(píng)價(jià)臨床骨折愈合時(shí)間及不愈合率。參照上肢骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部無(wú)壓痛及縱軸叩擊痛；無(wú)異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；拆除外固定后患肢能向前平舉1 kg重量達(dá)1 min；連續(xù)2周骨折處不變形［6-7］。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，且X片顯示骨小梁通過(guò)骨折線［8］。3）治療后3個(gè)月、采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分［9-10］進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中主觀和客觀成分的比例是35分/65分，總計(jì)100分。包括8個(gè)方面：疼痛（15分）；對(duì)日常生活的影響程度（10分）；手能上抬的高度（10分）；上肢外展的肌力（25分）；上肢能夠前舉的度數(shù)（10分）；上肢外展的度數(shù)（10分）；上肢外旋的程度（10分）；上肢內(nèi)旋所能達(dá)到的程度（10分）。4）治療隨訪期間的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分情況 夾板固定治療后1 d、3 d、1周、4周VAS疼痛評(píng)分分別為（4.32±1.91）、（3.87±1.68）、（2.21±0.69）、（0.86±0.24）分。

2.2 平均臨床愈合時(shí)間及不愈合率 根據(jù)上肢骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪3個(gè)月時(shí)63例患者中有5例患者骨折端無(wú)骨痂通過(guò)，未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，比例為7.93%；但當(dāng)隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月時(shí)，僅有1例患者骨折端無(wú)骨小梁通過(guò)，未達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，不愈合率為0.16%。平均臨床愈合時(shí)間為（1.32±0.66）月。

2.3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分 治療后3個(gè)月平均為（78.8±8.79）分，治療后6個(gè)月評(píng)分為（89.1±8.89）分。所有隨訪患者功能均恢復(fù)較好。

2.4 并發(fā)癥 治療隨訪期間有2例患者服用骨折合劑后出現(xiàn)輕度胃部不適感，7例患者因“8”字繃帶纏繞較緊而感覺(jué)胸悶、無(wú)法入眠等不適，予對(duì)癥處理后均有所好轉(zhuǎn)。31例患者骨折部位可觸及畸形愈合的骨折端。未出現(xiàn)其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.5 典型病例 典型病例見(jiàn)圖1，圖2。

圖1 患某，女性，54歲，右側(cè)鎖骨中段骨折

圖2 患某，男性，45歲，右側(cè)鎖骨中段骨折

3 討 論

對(duì)于鎖骨中段骨折的治療，大體可分為手術(shù)治療和保守治療兩類(lèi)。治療目的主要是在獲得骨折愈合的同時(shí)，盡可能減少功能損失和殘存畸形［11］。1960年Neer［12］報(bào)道了2 235例保守治療的鎖骨中段骨折患者，其中僅有3例不愈合，不愈合率為0.13%。1968年Rowe［13］統(tǒng)計(jì)了566例同樣經(jīng)保守治療的鎖骨中段骨折患者，其不愈合率僅為0.8%，Zlowodzki等［14］報(bào)道了986例Ⅰa型鎖骨中段骨折，骨不連發(fā)生率僅有5.9%。這些研究為保守治療鎖骨中段骨折提供了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。同時(shí)由于保守治療避免了手術(shù)的二次創(chuàng)傷和組織剝離，沒(méi)有廣泛破壞骨折斷端的血供，愈合時(shí)間較手術(shù)治療為短［15-16］。目前雖然有大量的臨床研究對(duì)比了手術(shù)與保守治療患者的上肢功能恢復(fù)情況，但是仍然沒(méi)有強(qiáng)有力的或者一致的證據(jù)支持手術(shù)治療優(yōu)于保守治療［17］。因此對(duì)于急性期的尤其是無(wú)移位的鎖骨中段骨折，仍然優(yōu)先推薦保守治療［11］。

吳門(mén)傷科起源于薛己，其代表作《正體類(lèi)要》尤為強(qiáng)調(diào)傷科疾病中辨證論治和理法方藥在理傷治療中的正確應(yīng)用，認(rèn)為在傷病初期，治療應(yīng)以“攻”為主。本研究在骨折初期即選用吳門(mén)傷科特色制劑骨折合劑活血化瘀、消腫止痛，藥用木香行氣止痛，牡丹皮活血化瘀，澤瀉利水消腫，拳參利濕消腫、兼能涼血止血。正如陳士鐸《辨證錄》中所言“血不活者瘀不去，瘀不去者骨不接”。在鎖骨中段骨折治療的臨床運(yùn)用中，配合鎖骨夾板外固定制動(dòng)，可以較好地起到降低患肢疼痛VAS評(píng)分的作用，體現(xiàn)了吳門(mén)傷科內(nèi)外兼治的特色。

吳門(mén)傷科鎖骨夾板固定材料選用馬糞紙，有以下幾點(diǎn)原因：1）馬糞紙表面上有著較為明確的紋理，按照紋理方向裁剪能保持其固定時(shí)的剛度；2）干燥時(shí)馬糞紙脆性比較大，強(qiáng)度較為適中，能夠裁剪出各種形狀；3）固定之前，將馬糞紙夾板潮濕，達(dá)到軟而不斷的程度，根據(jù)鎖骨處的特殊位置進(jìn)行塑形。待其干燥后，能維持形狀，保證其穩(wěn)定性；4）根據(jù)骨折移位及穩(wěn)定程度可調(diào)整夾板的層數(shù)。若存在不穩(wěn)定的骨折時(shí)，可以通過(guò)增加層數(shù)來(lái)增加穩(wěn)定性。在骨折穩(wěn)定后，可以通過(guò)減少層數(shù)，以利于患者功能鍛煉。馬糞紙夾板相比較常規(guī)的木制夾板，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，吳門(mén)傷科鎖骨夾板外固定聯(lián)合骨折合劑內(nèi)服保守治療，可較好地緩解骨折初期的疼痛，安全性高，不愈合率較低，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可以取得較好的治療效果。雖然存在骨折畸形愈合率高的缺點(diǎn)，但是只影響外觀，不影響患者的肢體功能及日常生活。本研究的缺點(diǎn)主要在于平均隨訪時(shí)間仍然較短，還有待進(jìn)行進(jìn)一步的高質(zhì)量、大樣本、長(zhǎng)隨訪的臨床試驗(yàn)研究以驗(yàn)證吳門(mén)傷科鎖骨夾板外固定治療鎖骨中段骨折的中遠(yuǎn)期臨床療效。