伊煥英，韓平，郭洪花，鄭銳，張彩虹*

(1.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 海口 571199；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，海南 ?？?570102；3.海南省瓊山強(qiáng)制隔離戒毒所，海南 ?？?570102)

0 引言

瘀斑是指血液流出血管外淤積于皮膚和黏膜下，形成直徑大于5 mm的紅色或暗紅色血斑，壓之不褪色[1]。慢性阻塞性肺疾病，是一種氣流受限不完全可逆、可以預(yù)防和治療的疾病。急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是短期內(nèi)由于細(xì)菌或病毒感染等原因?qū)е職獯?、咳嗽、咳痰癥狀加重，是COPD發(fā)展過程的一個重要分期[2]。有研究報道[3-4]，注射低分子肝素、動脈穿刺后護(hù)理不當(dāng)?shù)染稍斐苫颊卟煌潭鹊酿霭?，大小一般? cm×3 cm，但出現(xiàn)面積在20 cm×10 cm以上的瘀斑并不多見。大面積瘀斑不僅給患者帶來心理上的恐慌，而且由于皮下大量出血，患者血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白大量減少，極易造成貧血。我院分別在2017年6月與2017年9月各出現(xiàn)1例急性加重期COPD患者大面積瘀斑，面積均在15 cm×10cm以上。經(jīng)積極治療與精心護(hù)理后，2例瘀斑均完全消退?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例1，男，68歲，入院前7 無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，與活動無關(guān)。休息狀態(tài)下可發(fā)作，端坐呼吸，雙下肢水腫，不能平臥。診斷為慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心臟病。入院時血常規(guī)及凝血四項檢查：血小板計數(shù)141×109/L、凝血酶原時間13.5 s，兩項指標(biāo)均正常。但纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量8.5μg/mL，明顯減少。D-二聚體定量2.458μg/L，明顯增高，患者存在高凝風(fēng)險。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、溴己新祛痰、氨茶堿解痙平喘、甲潑尼龍抗炎，因為患者存在凝血功能障礙，加用抗凝藥物低分子肝素鈉針3000IU，H，qd；口服抗血小板聚集藥物氯吡格雷片75mg，qd?；颊呷朐汉蟮?1天在右腿股動脈抽取動脈血檢查血?dú)?，抽血完畢后，在股動脈穿刺部位用無菌紗布加壓止血10min，再用沙袋壓迫止血，直至無出血為止[5]。第12天患者以動脈穿刺處為中心出現(xiàn)面積10 cm×5 cm的瘀斑，第13天逐漸增加為15 cm×10 cm，且顏色逐漸變?yōu)樯罴t色，而后面積不再擴(kuò)大。

例2，男，79歲，入院前2 d患者因天氣變化受涼后出現(xiàn)喘息、氣促，伴咳嗽、咳痰。診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺源性心臟病、肺部感染、右下肢靜脈血栓、高血壓病3級(極高危)。入院時血常規(guī)及凝血四項檢查：紅細(xì)胞計數(shù)4.23×1012/L、血小板 190×109/L、血紅蛋白 131 g/L、中性粒細(xì)胞比例88.6 %、淋巴細(xì)胞比率 6.2%、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量11.5μg/mL，D-二聚體定量3.58μg/L，其余指標(biāo)均正常。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、溴己新祛痰、氨茶堿解痙平喘、甲潑尼龍抗炎，因為患者存在高凝風(fēng)險及下肢深靜脈血栓，加用低分子肝素鈉針3000 IU，IH，qd；紅花黃色素針100mg，IV，qd；以及口服抗凝藥物華法林1.25mg，qd。入院后第8天，在患者右側(cè)橈動脈抽血檢查血?dú)狻Ｍ戤吅?，在橈動脈穿刺部位用無菌紗布按壓10min，直至不出血[5]。入院第9天右上肢出現(xiàn)散在性瘀斑，后逐漸加重。第10天，患者右上肢、右側(cè)腋窩及背部出現(xiàn)大片瘀斑，面積約為50 cm×15 cm，瘀斑變?yōu)檠[。入院第13天，面積擴(kuò)大為55 cm×20 cm，顏色變?yōu)樯罴t色，而后瘀斑面積不再擴(kuò)大。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

2例患者均排除脾功能亢進(jìn)、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液性疾病。入院后兩例患者均給予氧療、間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗菌藥物抗感染，甲潑尼龍抗炎，氨茶堿解痙平喘，氨溴索化痰，奧美拉唑護(hù)胃等治療。

瘀斑出現(xiàn)后，復(fù)查血常規(guī)和凝血功能：例1抗凝血酶活性74.7%、D-二聚體0.55 mg/L。例2紅細(xì)胞計數(shù)2.36×1012/L、血小板68×109/L、血紅蛋白69g/L、中性粒細(xì)胞比例96.6%、凝血酶原時間15.0 s、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量13.0μg/mL、D-二聚體定量3.74 mg/L。例1立即停止抗血小板藥物低分子肝素鈉針。例2停用紅花黃色素，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，換為莫西沙星抗感染，并給予輸注懸浮紅細(xì)胞。2例患者均每日在瘀斑處均勻涂抹賽膚潤，并使用Ⅲ安爾碘消毒液濕敷。入院第13天，瘀斑顏色變?yōu)樯罴t色。第14天，瘀斑面積不再擴(kuò)大，出血停止，換用活血化瘀、消腫藥物紅花、桃仁、馬齒莧加入水，濃煎后取適量涂擦瘀斑處，2次/天[6]。例1 在入院第16天時瘀斑完全消退。例2 入院第15天，患者血腫明顯消退。而后瘀斑面積逐漸消退，入院第20天時，患者瘀斑明顯消退，面積約為15 cm×4 cm，瘀斑顏色變淺。復(fù)查血常規(guī)和凝血功能：紅細(xì)胞計數(shù)4.0×1012/L、血小板計數(shù)101×109/L、血紅蛋白126g/L、凝血酶原時間11.05 s，均恢復(fù)正常，當(dāng)日出院?；颊叱鲈簳r，囑患者繼續(xù)按以上方法使用紅花、桃仁、馬齒莧涂抹瘀斑。出院后第5天家訪，發(fā)現(xiàn)患者瘀斑全部消退。

2 護(hù)理

2.1 瘀斑初期護(hù)理

瘀斑顏色鮮紅期間，即瘀斑初期，使用賽膚潤涂抹以保護(hù)皮膚，加用Ⅲ安爾碘消毒液止血。具體方法：Ⅲ安爾碘消毒液浸濕紗布(濕度以不滴水為宜)，將紗布外敷于皮下瘀斑處，敷藥面積超過皮下瘀斑邊緣2 cm以達(dá)到全部覆蓋瘀斑。外層再用無菌干紗布覆蓋，然后妥善固定。紗布干燥后，取下紗布，在患者瘀斑處涂抹賽膚潤保護(hù)皮膚。賽膚潤富含脂肪酸脂，可在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，又可以提高受壓部位血氧分壓，從而有效改善微循環(huán)[7]。Kumar等[9]早在2006年報道了口腔拔牙后用碘伏灌注具有良好的止血療效。碘伏因含有聚乙烯吡咯烷酮，這種物質(zhì)具有解毒、止血等作用[10]。此期護(hù)理重點(diǎn)為保護(hù)皮膚和有效止血，控制瘀斑加重。例1患者經(jīng)上述護(hù)理后第2天皮膚顏色逐漸變?yōu)樯罴t色，面積不再擴(kuò)大。例2患者經(jīng)上述護(hù)理后第4天顏色變?yōu)樯罴t色，面積由50 cm×15 cm擴(kuò)大為55 cm×20 cm，而后面積不再擴(kuò)大。

2.2 瘀斑后期護(hù)理

瘀斑色轉(zhuǎn)暗紅，面積不再擴(kuò)大，即瘀斑后期，改為活血化瘀治療。瘀斑后期，2例患者均改為活血化瘀治療。具體方法為：將紅花20 g、桃仁20 g、馬齒莧20 g加入200 mL水，煮開后小火濃煎20 min，取薄紗布吸取浸透，覆蓋在瘀斑處，紗布超過瘀斑邊緣2 cm 以達(dá)到全部覆蓋瘀斑。并給予保鮮膜外覆蓋，加用神燈照射20~30 min，以利于瘀斑吸收，照射結(jié)束后取下紗布，1次/天。紅花與桃仁均為活血祛瘀的作用。兩者為相須配伍，同時應(yīng)用于患者，可以加強(qiáng)治療的效果[6]。馬齒莧具有散血消腫功效，與桃仁、紅花合用，可有效治療瘀斑或血腫。例1患者使用上述處理后第3天瘀斑消退。例2患者使用上述處理后第2天血腫明顯消退，第7天患者瘀斑明顯消退，面積約為15 cm×4 cm，瘀斑顏色變淺，12天后瘀斑完全消退。

2.3 藥物管理

2例患者均使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，甲潑尼龍抗炎，氨茶堿解痙平喘，氨溴索化痰，低分子肝素鈉針。例2因為存在右下肢靜脈血栓同時也使用了紅花黃色素針和口服華法林。低分子肝素鈉針為抗凝藥物、華法林為抗血小板聚集藥，紅花黃色素為活血祛瘀藥，增加瘀斑的出現(xiàn)并影響了其消退。另外，有研究指出[11]，頭孢哌酮、氨溴索、溴己新藥物均可導(dǎo)致患者血小板的降低。2例患者的治療方案幾乎相似，例1使用溴己新化痰，例2使用氨溴索化痰。2例患者治療期間均用過頭孢哌酮舒巴坦鈉。例2患者在使用藥物后5 天出現(xiàn)了血小板降低97×109/L。

Kapustnik等[12]學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，急性加重期COPD合并原發(fā)性高血壓患者以及單獨(dú)急性加重期COPD患者血管內(nèi)皮功能均有一定程度的紊亂，造成血管的透通性增加，血液自血管內(nèi)外滲而致皮下出血形成瘀斑，急性加重期COPD合并原發(fā)性高血壓患者紊亂程度重于單獨(dú)急性加重期COPD。例1患者均為單獨(dú)急性加重期COPD，例2患者急性加重期COPD伴有高血壓，均加大了瘀斑出現(xiàn)的風(fēng)險。

2例患者出現(xiàn)瘀斑后，護(hù)士向醫(yī)生匯報病情、凝血功能指標(biāo)以及給出藥物使用建議。例1醫(yī)囑立即停止抗血小板藥物氯吡格雷、抗凝藥物低分子肝素鈉針。例2醫(yī)囑立即停用抗血小板藥物華法林、低分子肝素鈉針、紅花黃色素，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，換為莫西沙星抗感染。并給與輸注懸浮紅細(xì)胞治療。例1患者瘀斑逐漸改善，5天后全部消退。例2患者在藥物停用后第11天時，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。瘀斑縮小到面積約為15 cm×4 cm，瘀斑顏色變淺。

2.4 密切監(jiān)測出凝血檢查指標(biāo)

密切觀察患者的出凝血指標(biāo)：紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量、D-二聚體含量等指標(biāo)檢查。對于COPD患者使用頭孢哌酮、氨溴索、溴己新藥物前需測定患者血常規(guī)及凝血四項。2例患者在藥物使用前血小板計數(shù)均正常。例1患者入院時纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量、D-二聚體含量增高，存在凝血功能亢進(jìn)，因此使用低分子肝素鈉針。血小板計數(shù)在入院時及治療過程中變化不大。例2患者因存在右下肢深靜脈血栓，使用了低分子肝素鈉針、紅花黃色素和華法林。在治療第9天，即瘀斑出現(xiàn)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞計數(shù)降為2.36×1012/L、血小板降計數(shù)為68×109/L、血紅蛋白降為69g/L，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用藥物低分子肝素鈉針、紅花黃色素和華法林。并給予輸注懸浮紅細(xì)胞，觀察瘀斑改變情況，每日復(fù)測血常規(guī)和凝血四項。瘀斑出現(xiàn)第3天復(fù)查，紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白逐漸提升，出血得到控制。之后每間隔3天復(fù)查1次，瘀斑出現(xiàn)后第11天，患者的紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量恢復(fù)正常。通過本組2例總結(jié)，在對急性加重期COPD患者進(jìn)行治療，使用頭孢哌酮、氨溴索、溴己新藥物期間，尤其是加用抗血小板聚集、抗凝或活血化瘀藥物時，至少每3天檢測1次血常規(guī)和凝血四項檢測。

2.5 心理護(hù)理

急性加重期COPD患者多為老年患者，加之伴有因喘息、氣促引起的呼吸困難，因此大面積的瘀斑不僅給患者帶來精神上的恐慌，也會因精神緊張而加重呼吸困難，影響患者康復(fù)。例1患者在瘀斑出現(xiàn)當(dāng)日即表示焦慮，例2患者在瘀斑面積擴(kuò)大為55 cm×20 cm，且顏色變?yōu)樯罴t色時，出現(xiàn)了焦慮情緒。護(hù)士向患者解釋出現(xiàn)瘀斑原因，告知患者由于血管損傷引起的瘀斑，通過治療可消退。每天每班責(zé)任護(hù)士查看患者瘀斑情況，期間觀察患者心理狀況，為患者抽取動脈血?dú)饣蜢o脈抽血時，囑患者在穿刺后，屏住呼吸，拔針后再正常呼吸，需要摒棄的時間僅幾秒，目的為防止呼吸運(yùn)動引起身體浮動，而造成針尖滑動損傷血管[13]。經(jīng)心理護(hù)理，2例患者在瘀斑顏色變淺時，焦慮癥狀均消失。