焦百卉，張莉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300151)

0 引言

咯血常作為肺癌的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，它屬于祖國醫(yī)學(xué)的“血證、咳血”范疇[3]，主要表現(xiàn)為血絲痰、痰血、少量鮮血，少數(shù)見大咯血，常反復(fù)出現(xiàn)。在春秋時期就有其相關(guān)論述，如《素問·咳論》曰“肺咳之狀，咳而喘息，有音，甚則唾血?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“肺脈……微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸?！钡取Ｋ未摹妒?jì)總錄》最早提出咯血這一病名[4]：“咳嗽唾膿血者，由肺感寒氣咳嗽，傷于陽脈也，心主血，肺主氣，血隨氣行，氣上逆故咳而有血，寒邪壅熱，與肺間津液相搏，凝滯蘊結(jié)，故又為膿，因咳而咯唾膿血也?！?/p>

1 中醫(yī)理論支持

1.1 肺癌咯血的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”、《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認(rèn)為，肺癌形成的根本原因在于正氣不足，而穢濁邪毒侵襲、情志不遂、飲食不節(jié)或勞逸調(diào)攝失度等都是導(dǎo)致正氣不足的先決條件。正氣虧虛，衛(wèi)外失司，六淫邪氣乘虛入肺，肺氣郁阻，宣降失司，氣機(jī)不利，血行阻滯，瘀阻脈絡(luò)，津液失于輸布，津聚為痰，痰液郁久化熱，形成氣、血、痰、濕、火熱、毒的膠結(jié)，日久形成肺郁積塊，發(fā)為癌腫。而肺癌咯血多因肺氣郁阻，不能正常的宣發(fā)肅降，氣不順，則血不能正常循環(huán)周始，血溢脈外而發(fā)生咯血。

1.2 肺癌咯血的辨證分型

肺癌咯血臨床常見分型有肺氣虧虛、氣陰兩虛、氣滯血瘀、燥邪犯肺、毒熱壅肺、痰熱蘊肺等，主要治療原則以益氣養(yǎng)陰、行氣活血、滋陰潤肺、清熱化痰、涼血止血等。也可采取辨期施治，如：張霆[5]認(rèn)為肺癌咯血急性期常見亡陽證，此時應(yīng)塞流止血以保血存血；肺癌咯血中期多見肺絡(luò)空虛，應(yīng)益氣活血以補虛祛瘀；肺癌咯血進(jìn)入緩和期多為脾氣虛衰，此時當(dāng)補益脾腎以溫血養(yǎng)血。

1.3 益氣化瘀法使用依據(jù)

《血證論》提出“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”，又“瘀血不祛，新血不生”，所以咯血止后，離經(jīng)之血多形成瘀血，瘀血導(dǎo)致血行不暢，且影響新血的生成，久可致虛，使咯血反復(fù)發(fā)生。而反復(fù)咯血，機(jī)體失血且新血未能及時生成，使血愈虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主一身正氣，故治療時當(dāng)注意補益脾腎。清代醫(yī)家唐容川提出“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄行而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法”?，F(xiàn)代醫(yī)家郭芹[6]經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者咯血時單純止血療效欠佳，且易閉門留寇，使病情反復(fù)，用活血化瘀法來治療咯血后療效顯著。

2 驗案舉隅

王某，男，65歲，2020年10月主因間斷咳嗽、咯痰1年余，痰中帶血絲，就診于我院門診。追問病史：患者3年前于天津市腫瘤醫(yī)院診為肺癌，后行手術(shù)及輔助化療(具體用藥及過程不詳)。來診拒絕接受查體?？淘\：神清，情緒低落，咳嗽咯痰，痰白易咯，量中，痰中帶血絲，量中色暗紅，右側(cè)肢體麻木，觸之不溫，無發(fā)熱，無胸悶憋氣，納可，寐安，二便可。舌淡暗苔白，脈細(xì)。既往體健，無腦血管病史。有吸煙飲酒史，現(xiàn)已戒煙酒。中醫(yī)診斷：咳血，證型：氣虛血瘀。治法：益氣化瘀，活血通絡(luò)。方用補陽還五湯合八珍湯加減，具體藥物如下：黨參 20g、茯苓 8g、白術(shù) 3g、雞血藤 30g、黃芪 30g、炒雞內(nèi)金30g、桂枝 20g、當(dāng)歸 10g、升麻 10g、蜈蚣 3 條、威靈仙 20g、桃仁 10g、紅花 15g、川芎 20g、沉香曲 12g、熟大黃 30g、肉桂 6g、白芍30g、仙鶴草20g、炙甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，自述服藥后咳嗽咯痰減輕，痰中血絲減少，右側(cè)肢體麻木、觸之不溫癥狀好轉(zhuǎn)。舌淡暗苔白，脈細(xì)。遂在一診方基礎(chǔ)上，改炒雞內(nèi)金20g、桂枝30g、當(dāng)歸15g、仙鶴草30g。繼服7劑。三診：咳嗽咯痰癥狀明顯減輕，痰中未見血絲，右側(cè)肢體麻木癥狀好轉(zhuǎn)。未訴其他不適。舌淡苔白，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上加減調(diào)整，服藥至今，諸癥較前明顯減輕，未訴有其他不適。

此患者為老年男性，癌癥內(nèi)耗，正氣虧虛，氣不足無力推動血液，血行阻滯，發(fā)為血瘀。氣虛無力固攝血液，又有瘀血阻滯肺絡(luò)，血不循經(jīng)則血溢脈外，出現(xiàn)咯血；氣虛推動、溫煦動能減弱，肢體失于血液濡養(yǎng)、陽氣溫煦，出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，觸之不溫。舌淡暗苔白，脈細(xì)均為氣虛血瘀之象。方用補陽還五湯合八珍湯加減，補陽還五湯重不在逐瘀而在補氣以活血，八珍湯益氣養(yǎng)血。并合用雞血藤、蜈蚣、威靈仙，通經(jīng)活絡(luò)；桂枝、肉桂、升麻，溫通經(jīng)脈，升陽化氣；沉香曲、炒雞內(nèi)金，健脾理氣；仙鶴草，收斂止血，補虛。大黃性苦寒，瀉下攻積力強(qiáng)，方中用熟大黃，瀉下作用緩和，腹痛副作用減輕，并增強(qiáng)活血祛瘀之力。另有現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃能夠縮短出血時間，具有止血作用[7]；且當(dāng)代經(jīng)方大家黃煌認(rèn)為大黃具有引血下行之功效，咯血時可以調(diào)整人體的血流分布，特別適合用于上部出血諸證[8]。諸藥合用，共奏益氣化瘀，活血通絡(luò)之效。

3 討論

本案患者初次就診，長期間斷咯血造成精神壓力較大，使用益氣化瘀法治療，經(jīng)3周治療癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，精神壓力減少，生活質(zhì)量提高，可見其效用。因此治療咯血時，不必見血止血，應(yīng)先明動血之由，再選擇治療方法。而對于活血止血時機(jī)的選擇，可從出血的顏色，痰中血量的多少再結(jié)合脈象來判斷。血色鮮紅、痰少血多，脈多弦、滑、數(shù)、洪，指下脈動不安，提示出血未止，當(dāng)以止血為主；血色轉(zhuǎn)淡變暗，痰中血量減少，脈由數(shù)轉(zhuǎn)緩，由動轉(zhuǎn)靜，提示出血漸止，此時若有瘀血之象，可用活血化瘀之法[9]。