汪偉

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

0 引言

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是現(xiàn)階段我國治療痔病、直腸前突以及直腸黏膜脫垂的新型手術(shù)方式[1]。PPH依據(jù)肛墊下移學說理論創(chuàng)立，采用特制吻合器將直腸下端黏膜切除并吻合，從而上提脫垂肛墊，阻斷痔區(qū)血管血流[2]。該術(shù)式主要具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)面疼痛較輕、術(shù)后切口恢復較快、在院時間短等優(yōu)點，且療效肯定[3]。然而，隨著臨床應用的日益增多，PPH術(shù)不足之處亦逐漸凸顯出來，伴隨較多并發(fā)癥，其主要體現(xiàn)在原發(fā)、繼發(fā)性吻合口出血，術(shù)后肛門墜脹感明顯，術(shù)后短期內(nèi)感覺性肛門失禁易發(fā)生，亦有下腹部痙攣性疼痛、吻合口感染、排便異常、吻合口狹窄、肛門殘留贅皮、痔核脫垂、肛緣水腫、盆腔感染等罕見并發(fā)癥等[4]。筆者通過回顧我科治療1例因行PPH術(shù)后并發(fā)吻合口增生性息肉患者，探討PPH術(shù)后并發(fā)吻合口增生性息肉之病因及防治措施。

1 臨床資料

葉某，男，42歲，因“肛門墜脹不適6月余”入院。2年前因“混合痔”在當?shù)蒯t(yī)院行痔上黏膜環(huán)切術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復良好后出院。6月前出現(xiàn)肛門墜脹不適，影響日常生活，自行使用栓劑塞肛、洗劑坐浴(具體藥物不詳)等，癥狀未見好轉(zhuǎn)，且上述癥狀日漸加重，遂于2016年5月6日在某院行電子結(jié)腸鏡檢查示：肛管炎伴多發(fā)性息肉。?？茩z查示：K-C位：肛門外觀尚正常；指診：距肛緣3cm左右觸及環(huán)狀吻合口，吻合口5點處捫及一息肉樣隆起，質(zhì)地軟，表面光滑，6點直腸齒線上下靜脈叢曲張、充血，直腸未及腫塊，指套無血染；肛門鏡示：吻合口5點見一直徑約0.5cm、高1.0cm息肉樣隆起，表面充血，6點直腸齒線上下靜脈叢曲張、充血。輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、小生化中套、免疫組合、大小便常規(guī)等結(jié)果均未見明顯異常。胸部正位片示：雙肺未見明顯異常。心電圖示：竇性心律。

2 治療方法

入院完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后，椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后，患者擺左側(cè)屈膝臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌方巾。術(shù)中用肛門鏡暴露肛門后見環(huán)吻合口息肉樣隆起，均予以超聲刀切除，修剪創(chuàng)緣，觀察切口無活動性出血，予以復方角菜酸酯栓納肛，以凡士林油紗塞肛引流創(chuàng)面，外敷料加壓包扎，術(shù)畢，手術(shù)順利，病人安返病房，標本示患者后送病檢。術(shù)后予以預防感染、止痛、中藥洗劑便后熏洗、中藥換藥等治療。病理診斷示：(直腸)小片腸黏膜息肉樣增生，伴糜爛；另見小塊炎性肉芽組織，伴壞死。術(shù)后1周，患者一般情況可，無腹痛、腹瀉、腹脹，飲食睡眠尚可，排便通暢，小便正常，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，順利出院，門診隨訪無復發(fā)。

3 探討

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，由意大利醫(yī)學者Longo于1975年基于肛墊理論學說上初次報道并定名的。通過特制的醫(yī)療器械(吻合器)將直腸末端黏膜及黏膜下層的組織做環(huán)形切除，使痔內(nèi)靜脈叢血液循環(huán)及周圍淋巴循環(huán)暢達，從而逐漸縮小痔核體積以達到治愈目的，進而達到治療疾病的新方法。其術(shù)式的原理主要是通過吻合器在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔被向上懸吊和牽拉[5]。其較其他手術(shù)方法具有自身的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在手術(shù)操作簡單、手術(shù)耗時短、術(shù)后疼痛輕、病人恢復快、短期療效佳等優(yōu)點。

即使目前PPH術(shù)在國內(nèi)迅速得到推廣應用。但是，其仍存在復發(fā)及并發(fā)癥的可能性，故臨床尚需要不斷加以總結(jié)和完善。該例中PPH術(shù)后復發(fā)并發(fā)增生性直腸息肉，筆者認為其原因主要存在以下幾個方面：荷包縫合線位置距肛緣偏高，吻合口若在齒狀線上3cm，對肛墊的牽拉、懸吊作用相對便會減弱，痔核束縮不明顯。荷包縫合線在部分部位縫合過于表淺，致使吻合釘在釘合組織時過少而易包裹不全，排便時摩擦鈦釘而造成出血。術(shù)者在做荷包時，某些部位縫合的過深而達至黏膜肌層，造成術(shù)后肛門墜脹疼痛不適。吻合口鈦釘、縫合線的反復刺激而引發(fā)炎癥反應，使肛門墜脹不適，亦可影響肛墊的提升；吻合口鈦釘、荷包縫合線作為一種異物而長期遺存在肛管內(nèi)，反復刺激黏膜上皮增生和黏膜下肉芽組織的形成，進而形成息肉樣隆起，排便摩擦吻合口，易導致便血。因此，在行PPH術(shù)時，當重視荷包縫合線位置要適中，一般在直腸齒狀線上3cm-4cm，即吻合口在直腸齒狀線上1cm-2cm為宜，縫合深淺以黏膜下層為佳，過淺易出血，過深易致肛周墜脹疼痛不適。術(shù)后，囑患者定期復查，及時發(fā)現(xiàn)并去除暴露的鈦釘；另外，若吻合口有出血，當盡量選擇可吸收的微蕎線進行縫扎止血，這樣會有效預防其復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床很多疾病，其治療原則多在于防重于治，即遵循無臨床不適癥狀時無須處理，有癥狀者當積極改善癥狀治療的防治原則。臨床在治療痔瘡時，防治的措施主要在以下幾方面：(1)手術(shù)前需做好充分的腸道清潔準備，以確保腸道清潔度。(2)術(shù)者應規(guī)范的操作儀器，且要做到精細，熟練掌握PPH手術(shù)每個環(huán)節(jié)，術(shù)中當著重要重視荷包縫合要到位，黏膜吻合要精準，盡量做到無失誤。(3)如果術(shù)后患者表現(xiàn)排便困難或者肛門墜脹不適，可先予以保守治療，口服麻仁丸、一清膠囊等通便藥，協(xié)助通便，復方角菜酸酯栓塞肛改善直腸癥狀等。(4)術(shù)后換藥需精細、無污染，定期行肛門指檢、鏡檢，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。