李 品 韓燕鴻 楊偉毅 陳紅云 黃秀軍 陳麗宜▲

1.廣東省中醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)病科，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是維持人體膝關(guān)節(jié)靜態(tài)與動態(tài)平衡穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)。ACL 損傷是臨床上常見的骨科疾病之一，其發(fā)病率在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷疾病中約占80%[1-2]。ACL 損傷后若得不到及時的治療會繼發(fā)半月板損傷，甚至累及關(guān)節(jié)軟骨損傷[3-5]。目前，膝關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建是治療ACL 損傷的首選方式[6-9]。而隨著快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展，如何促進(jìn)ACL 術(shù)后快速康復(fù)也是關(guān)節(jié)領(lǐng)域的研究熱點[10]。中藥熏洗療法是一種常見的中醫(yī)外治法，具有溫經(jīng)散寒、行氣活血及疏風(fēng)通絡(luò)等功效[11-12]。近年來，隨著臨床試驗的不斷開展，有不少研究[13-15]報道，中藥熏洗療法應(yīng)用于ACL 術(shù)后康復(fù)護(hù)理中具有較好的療效，但目前尚無相關(guān)的研究對其進(jìn)行系統(tǒng)分析。因此，本研究通過meta 分析的方法，探討中藥熏洗在關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后護(hù)理中的有效性，以期為今后中藥熏洗的臨床運(yùn)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索各電子數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、CNKI、Wanfang Data、VIP 以及CBM，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年6 月。以中英文主題詞的檢索方式對上述各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，中文檢索式為“前交叉韌帶”和“關(guān)節(jié)鏡”和“護(hù)理”和“中藥熏洗”或“中藥熏蒸”，英文檢索式為“traditional Chinese medicine fumigation”和“anterior cruciate ligament”和“arthroscopy”和“nursing”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)的類型為隨機(jī)對照臨床試驗；②研究對象為明確診斷為ACL 損傷并行ACL 重建術(shù)的患者，具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不對患者的年齡、性別、病例來源以及采用自體或異體肌腱重建進(jìn)行限制；③對照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案，試驗組則在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上采用中藥熏洗進(jìn)行干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)具有明確的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)方案不符的隨機(jī)對照臨床試驗；②結(jié)局指標(biāo)未公布或評價指標(biāo)不明確；③重復(fù)發(fā)表的研究；④綜述、臨床病例報道或基礎(chǔ)實驗研究等非臨床研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

根據(jù)以上制訂的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)庫檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入的文獻(xiàn)按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)上的文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法由2 名研究者各自獨立的進(jìn)行評價，評價指標(biāo)包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式、是否采用盲法、是否進(jìn)行分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否存在選擇性的報道可能或其他的偏倚風(fēng)險。評價過程中如遇分歧，則進(jìn)行討論并最終由第3 名研究者裁決。本研究數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括研究者信息、發(fā)表時間、研究對象的一般情況、具體的干預(yù)方案及結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于二分類變量和連續(xù)性變量分別采用相對危險度（odds ratio，OR）和加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）進(jìn)行評價，而所有的區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（CI），以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性采用χ2檢驗，并用I2評價異質(zhì)性的大小，若I2＜50%證明各研究間同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若I2＞50%證明各研究間具有異質(zhì)性，可通過逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，并用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

各數(shù)據(jù)庫檢索共獲取108 篇文獻(xiàn)，剔重后獲得49 篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文最終共獲得7 篇[13-19]符合要求的文獻(xiàn)，包括544 例患者，篩選流程見圖1。所有納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

在所有的納入研究中均表明隨機(jī)分組，其中有3 項研究[13-15]提及使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組；而盲法和分配隱藏實施與否在所有的納入研究中均未描述；退出或脫失的情況只有1 項研究[14]進(jìn)行了具體描述；在所有納入研究中均未發(fā)現(xiàn)選擇性報道結(jié)果及其他偏倚。見圖2。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 中藥熏洗在關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后護(hù)理中的總有效率共有4 項研究[15-16,18-19]進(jìn)行了報道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，尚未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.33，I2=12%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=10.43，95%CI（4.98，21.83），P ＜0.000 01]。見圖3。

2.3.2 術(shù)后視覺模擬評分（VAS） 關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后VAS 共有4 項研究[13，15-17]進(jìn)行報道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，尚未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.32，I2=14%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗組術(shù)后VAS 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.47，95%CI（-0.62，-0.31），P ＜0.000 01]。見圖4。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.3 術(shù)后Lysholm 評分 關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后Lysholm 評分共有5 項研究[13-17]進(jìn)行報道，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，具有較高的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P ＜0.0001，I2=84%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗組術(shù)后Lysholm 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=8.24，95%CI（5.41，11.07），P ＜0.000 01]。見圖5。

3 討論

ACL 損傷是一種常見而又嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動性損傷疾病，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，甚至走路不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[20-21]。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)是目前治療ACL 損傷常用的手術(shù)方式，在術(shù)后配合良好的康復(fù)護(hù)理，可以促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[22-24]。而在Hooper 等[25]的研究中，患者于ACL 重建術(shù)2 周后開始進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，約有46%的患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連，影響患者生活質(zhì)量，引起患者對手術(shù)療效的滿意度下降。因此，ACL 重建術(shù)后的患者應(yīng)在早期進(jìn)行安全有效的康復(fù)訓(xùn)練，這樣可以促進(jìn)術(shù)后腫脹的消退，避免膝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，還可以減少膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生廢用性萎縮，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[26]。中藥熏洗療法作為一種常用的中醫(yī)外治法，其主要通過熱量、藥物以及壓力三者共同作用，打開局部腠理，疏通經(jīng)絡(luò)，擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，從而加速血液循環(huán)，以達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣活血化瘀及疏通筋脈的作用。研究顯示[27]，中藥熏洗患側(cè)肢體后可促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)的活動度和肌肉的耐受性，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后的康復(fù)效果，從而縮短患者的住院時間。

圖3 兩組總有效率比較的meta 分析森林圖

圖4 兩組術(shù)后視覺模擬評分比較的meta 分析森林圖

圖5 兩組術(shù)后Lysholm 評分比較的meta 分析森林圖

本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對中藥熏洗在關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后護(hù)理中的有效性進(jìn)行了分析，meta 分析結(jié)果顯示，ACL 重建術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合中藥熏洗在總有效率、術(shù)后VAS 以及Lysholm 評分方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥熏洗在ACL 重建術(shù)后護(hù)理中具有較好的臨床療效。但由于一些客觀原因的存在，本研究結(jié)果也有其自身的局限性。首先，此次納入的研究文獻(xiàn)在方法學(xué)質(zhì)量方面普遍不高，在隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏和盲法的實施等方面均未得到很好的執(zhí)行，容易產(chǎn)生偏倚風(fēng)險；其次，納入研究的數(shù)量及樣本量均較少，對檢驗效能也有一定的影響。

綜上所述，通過中藥熏洗在關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)后護(hù)理中的有效性進(jìn)行meta 分析，初步證實了ACL重建術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合中藥熏洗具有較好的臨床療效，但由于目前的研究證據(jù)級別較低，今后還需要嚴(yán)格設(shè)計的、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗證。