甘 煒 唐宏亮 梁英業(yè) 盧棟明 王雄將 農(nóng)章嵩 龐 軍

1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學團委，廣西南寧 530001；3.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會辦公室，廣西南寧 530021

隨著人們生活習慣和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥各個年齡段的患者呈逐年增加的趨勢。本病是以腰腿痛為主要癥狀的疾病，治療時可選用不同的方法，均可取得較滿意的療效[1]。但本病容易復發(fā)，為此，筆者以“樞經(jīng)”理論為指導設計出一套自我推拿的方法指導痊愈后的腰椎間盤突出癥患者進行操作，檢測日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）及視覺模擬評分法（VAS）評分及探討臨床意義，旨在防止疾病復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2017 年9 月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院東葛院區(qū)推拿科門診及病房就診的符合納入標準的患者160 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分成治療組和對照組，每組80 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 診斷標準

參照胡有谷[4]提出的腰椎間盤突出癥診斷標準擬定：①下肢癥狀較腰部癥狀明顯，并且下肢癥狀在坐骨神經(jīng)體表投影區(qū)域呈現(xiàn)疼痛癥狀；②在坐骨神經(jīng)體表投影區(qū)域皮膚觸覺減退；③患側(cè)下肢直腿抬起角度低于正常值50%或以上，健側(cè)兼或有直腿抬高試驗陽性；④以下臨床體征至少出現(xiàn)兩項：患側(cè)肢體肌肉萎縮、活動乏力、觸覺減退及反射減弱；⑤影像學檢查（CT、MRI 或椎管造影）結(jié)果能支持臨床檢查。

1.3 療效評定標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定。痊愈：腰部及下肢無臨床癥狀，腰椎活動度恢復到正常范圍，直腿抬高試驗陰性，可以恢復日常工作。顯效：腰部及下肢無明顯臨床癥狀，但長時間活動后仍有輕微疼痛不適，平躺休息可逐漸減輕消失，基本可以恢復日常工作。有效：腰部及下肢仍有部分臨床癥狀，腰椎活動度部分受限，但已經(jīng)可以從事較輕的工作。無效：疾病癥狀沒有明顯地緩解，直腿抬高試驗陽性，無法恢復日常工作。

1.4 納入標準

①符合診斷標準，經(jīng)治療（保守或手術(shù)均可）后已達到療效評定中的痊愈標準；②年齡25～65 歲，不限性別；③已經(jīng)停用藥物或其他治療一周以上；④簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①有循環(huán)、消化、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；②妊娠期婦女；③有自發(fā)性出血傾向或精神病患者。

1.6 中止標準

①因個人原因主動退出者；②原有癥狀出現(xiàn)無法繼續(xù)參與者，或原有癥狀出現(xiàn)后雖經(jīng)休息有所緩解，但有反復且呈持續(xù)加重者；③不能按規(guī)定時間復診、影響實驗療效評定者；④實驗期間使用針對本病的藥物影響療效評定者。

1.7 治療方法

1.7.1 治療組 自我推拿操作：①掌擦涌泉：患者坐位，屈膝暴露足底，用手掌心在對側(cè)足掌底涌泉穴行擦法，待局部透熱后再于另一側(cè)操作，共5 min。②拳擊膽經(jīng)：患者坐位或站立位，以空拳拳眼在兩側(cè)下肢環(huán)跳穴至懸鐘穴區(qū)域頻率固定地往返擊打，以局部酸脹發(fā)熱且在自身最大承受范圍內(nèi)為度，共5 min。

1.7.2 對照組 采用“飛燕式”背伸肌鍛煉方法[6]：①患者俯臥位，雙手背伸于床面，用腰背部的力量使頭胸雙手同時抬離床面，持續(xù)3～5 s 后放松，待休息3～5 s后再重復進行，反復練習共5 min。②姿勢同前，頭胸雙手抬離床面的同時將雙下肢抬離開床面，持續(xù)3～5 s后放松，休息3～5 s 后再重復進行，反復練習共5 min。

1.7.3 療程 均為10 min/次，2 次/d，20 d/療程，共3 個療程。

1.7.4 注意事項 ①自我推拿的力度需在自身承受范圍內(nèi)，可隨著療程的進行逐漸增加；②肌力較弱者“飛燕式”背伸肌鍛煉可先只做步驟一，待身體適應后再依次做步驟一、二。

1.8 觀察指標

每療程結(jié)束后填寫JOA 腰痛疾患療效評定量表及VAS 評分，用以評價療效。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，重復測量采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 退出病例

兩組均未有退出病例。

2.3 脫落病例

兩組均未有脫落病例。

2.4 兩組JOA 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。提示兩組JOA 評分比較以及同一個組別不同時間點之間的JOA 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療20 d 后比較，治療40、60 d 后兩組JOA 評分均降低，且治療60 d 后的JOA 評分低于治療40 d 后，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。組間比較：治療20、40 d 后，兩組JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療60 d 后，治療組JOA評分高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

2.5 兩組VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。提示兩組VAS評分比較以及同一個組別不同時間點之間的VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與治療20 d 后比較，治療60 d 后治療組VAS評分升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。與治療40 d后比較，治療60 d 后對照組VAS 評分升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。組間比較：在治療20、40、60 d 后，兩組VAS 評分比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組JOA、VAS 評分比較（分，）

注：與本組治療20 d 后比較，**P ＜0.01，*P ＜0.05；與本組治療40 d 后比較，△△P ＜0.01，△P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.01。JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)；VAS：視覺模擬評分法

2.6 不良反應

兩組均未見不良反應。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”等范疇。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，本病既有椎間盤退行性改變，又由外因損傷引發(fā)，存在椎間盤器質(zhì)性損傷，也存在脊柱和下肢功能受損[7]。中醫(yī)外治法治療本病多以經(jīng)絡學說為指導，查閱文獻[8-12]發(fā)現(xiàn)既往研究對象多為疾病發(fā)作期患者，選用的經(jīng)絡多以督脈、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、足少陰經(jīng)及阿是穴為主。而本研究的對象均為腰椎間盤突出癥治愈后患者，針對其特點，本研究以龐軍教授[13]提出的“樞經(jīng)”理論為指導思想選取經(jīng)絡。樞經(jīng)理論中的“樞經(jīng)”指的是手足少陽與少陰這四條經(jīng)絡。對應的臟腑為膽、三焦與心、腎。膽與心聯(lián)系緊密，心藏神，膽與心通，兩者共調(diào)神智，維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運行[14]；膽還擔負臟腑疏導之職，膽的疏泄功能對氣機出入有影響。張景岳有云：“……少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也?！盵15]少陽經(jīng)為陽氣之始發(fā)經(jīng)絡，決定了陽氣的出入，其循行路線位于人體側(cè)面中，位居半表半里。腎主骨，與心的溝通樞轉(zhuǎn)交匯能相互影響。故此，從樞經(jīng)論治可兼顧氣機與心腎溝通，防止疾病再發(fā)。

經(jīng)絡以通為貴，尋找有效的能夠保持經(jīng)絡暢通的方法，堅持日常操作于保持人體健康而言恰似四兩撥千斤，而中醫(yī)外治法中推拿具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、化瘀散結(jié)，疏通經(jīng)絡、緩急止痛的治療效果[17]，推拿手法根據(jù)動作形態(tài)分為五類[18]，本實驗選擇掌擦法和拳擊法進行操作。用全掌著力在一定部位做單向直線往返摩擦運動的手法稱為掌擦法[19]，它在操作過程中局部溫度會有不同程度的升高，但并不是表面溫度很高甚至使皮膚發(fā)燙的一種手法[20]，而是能夠產(chǎn)生一定的熱量并反映在局部皮膚甚至可能滲透到身體深處的手法[21]，這種安全性和有效性都具備的推拿手法符合安全有效的原則；用空拳著力擊打一定部位或穴位上的手法稱為拳擊法。拳擊法在操作過程中具有動量特性及波的特性，滲透性強[22]。這兩種手法在操作過程中溫熱和波動特性容易使人體產(chǎn)生舒適感，在下肢外側(cè)和足底操作簡單易重復，適合較長時間段的自我推拿。

在評價指標的選擇上，JOA 評分系統(tǒng)圍繞著受試者的疾病癥狀、體征和平時生活能力等方面，著重于功能障礙及改善情況的界定；VAS 評分偏重于疼痛程度的描述。兩者共同用于評估腰椎間盤突出癥不同時期治療效果經(jīng)常見諸文獻中[23-25]。從3 次JOA 評分結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，前2 個療程結(jié)束后，兩組受試者JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明自我推拿“樞經(jīng)”學說指導下選取的經(jīng)穴與“飛燕式”背伸肌鍛煉方法在改善腰腿痛患者功能障礙方面效果無明顯差別，但在第3 個療程結(jié)束時，治療組JOA 評分高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），推測背伸肌鍛煉方法隨著療程的增加，患者肌肉耐受性上升，原有的治療時間已不能滿足肌肉需要的鍛煉量，療效下降，而自我推拿對經(jīng)穴的刺激未受到療程增加的影響，故此時兩組JOA 評分比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）；3 次VAS 評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我推拿后的VAS 評分明顯低于功能鍛練的評分，這說明足少陽膽經(jīng)和足少陰腎經(jīng)自我推拿能讓人體內(nèi)心腎溝通、陰陽調(diào)和以及經(jīng)脈氣機運行變得更好[26]。背伸肌鍛煉雖然降低了局部肌肉的緊張度，減少了疼痛發(fā)生的誘因，但單一部位進行的鍛煉效果不如不同部位上的經(jīng)穴自我推拿防止疼痛再發(fā)的效果好。綜上所述，在腰椎間盤突出癥痊愈后可以通過“樞經(jīng)”理論指導下的自我推拿達到調(diào)整機體陽氣升發(fā)、激發(fā)腎氣充盈的作用，能夠維持臨床癥狀、體征及平時生活能力等指標在較好的水平，契合“病愈防復”的中醫(yī)“治未病”思想，且自我推拿更容易控制疼痛的再發(fā)生。

總的來說，本研究針對腰椎間盤突出癥自我推拿常見問題[27]設計的這套療法簡單易用，值得推廣。本研究的不足之處在于，未能夠根據(jù)疾病疼痛發(fā)生的機制設計相應的理化指標進行對照觀察，缺乏治療后長期隨訪資料，這在我們后期的研究中應有所側(cè)重。