陳長蓉 劉春鳳 陳亞淳

1.重慶市涪陵中心醫(yī)院護理部，重慶涪陵 408099；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科，重慶涪陵 408099；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院藥學部，重慶涪陵 408099

醫(yī)聯(lián)體是由不同層級醫(yī)療機構組成，以醫(yī)療資源整合為目的，為居民提供衛(wèi)生服務的統(tǒng)一體[1]。2017 年國務院辦公廳發(fā)布《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》[2]指出，三級公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)療聯(lián)合體建設并發(fā)揮引領作用。基于醫(yī)聯(lián)體開展護理合作，是在醫(yī)聯(lián)體改革試點中護理角色的一項重要創(chuàng)新[3]。壓力性損傷（pressure injury，PI）[4]曾被描述為壓力性潰瘍、壓瘡、壓力性壞死、缺血性潰瘍和褥瘡，2016 年歐洲壓瘡咨詢小組更新了PI 的定義和分期。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所將PI 作為護理質量敏感指標[5]。其發(fā)病率高[6-7]，是醫(yī)院前5 位最常見不良事件，會造成患者痛苦和巨大的醫(yī)療資源耗費[8]。近年來，關于PI 研究多數(shù)聚焦在PI 的治療和護理方法，研究對象大多為三級醫(yī)院，未見醫(yī)聯(lián)體和基層醫(yī)療機構護士研究。本研究旨在調查54 所醫(yī)聯(lián)體單位護士的PI 知識與態(tài)度現(xiàn)狀并分析，以開展針對性培訓，提高PI 防治能力，實現(xiàn)同質化照護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年12 月12—25 日，采用便利整群抽樣，選取重慶市涪陵中心醫(yī)院牽頭的54 所醫(yī)聯(lián)體單位進行調查，其中三級醫(yī)院2 所、二級醫(yī)院13 所、一級醫(yī)院33 所、民營醫(yī)院6 所，共1582 名護士。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)證；從事臨床護理工作≥1 年；愿意配合調查。排除標準：外出進修、休病產假及非護理崗位護士；精神異常。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 包括護士工作的醫(yī)院等級、性別、年齡、工齡、職稱、職務/角色、學歷等。

1.2.2 護士PI 態(tài)度量表 由比利時學者Beeckman 等[9]制訂，包含5 個維度13 個條目，其中個人能力（3 個條目），責任（2 個條目），優(yōu)先級（3 個條目），預防信心（2 個條目），PI 影響（3 個條目）。采用Likert 4 級評分法，得分越高，表示態(tài)度越積極。王文等[10]將此量表漢化，重測量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.814，重測信度為0.842。預實驗抽取50 名調查對象，結果顯示，量表重測信度為0.753，重測Cronbach’s α 系數(shù)為0.770，內容較易理解，實用性強。

1.2.3 護士PI 知識問卷 檢索Cochrane、PubMed、NGC、NICE、中國生物醫(yī)學文獻、中國知網、萬方等數(shù)據(jù)庫，擬定問卷初稿，內容包括PI 分期、預防等內容共18 個條目。選擇5 名PI 護理專家，采用德爾菲法修訂問卷，專家納入標準：①具有本科及以上學歷，副高級及以上職稱，曾主持或參與過PI 等課題；②從事相關工作≥10 年；③所在單位為三甲醫(yī)院或大學本科院校。通過兩輪專家咨詢，修改調整量表的內容，刪除1 個不易理解條目，得出內容效度指數(shù)為1.0，最終確定調查表為17 個條目，總分0～100 分，得分越高，提示護士PI 知識掌握越好。抽取50 名護士進行預實驗2 周后重測信度為0.803，Cronbach’s α 系數(shù)為0.867。

1.3 資料收集方法

研究小組包括聯(lián)絡員1 名，護理管理者1 名，傷口專科護士3 名。培訓調查員，內容包括調查方法和調查對象納入標準。各醫(yī)院的護理部主任（或總護士長）為調查員。于2019 年12 月12—25 日采用問卷星進行調查，采用統(tǒng)一指導語，解釋調查目的及注意事項，用匿名方式進行，條目設成必答題。數(shù)據(jù)導出后由2 名研究員逐份篩查，刪除不合格問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗或方差分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用多元逐步回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

參與調查的護士共1582 名，有效問卷1521 名，問卷有效率為96.14%。護士年齡20～59 歲，平均（29.88±6.47）歲。

2.2 護士PI 護理知識與態(tài)度得分現(xiàn)狀

2.2.1 知識得分現(xiàn)狀 護士PI 護理知識得分為（49.53±12.74）分，低于中等水平。見表1。

表1 護士PI 護理知識得分現(xiàn)狀（分，1521 名）

2.2.2 護士PI 態(tài)度得分現(xiàn)狀 護士壓力性損傷態(tài)度均分（3.10±0.30）分，高于中等水平。優(yōu)先級維度（3.30±0.41）分，責任維度（3.18±0.47）分，個人能力維度（3.07±0.39）分，影響維度（3.06±0.45）分，信心維度（2.79±0.44）分。

2.3 不同特征護士PI 知識與態(tài)度得分比較

不同醫(yī)院級別、職稱、學歷、工齡、職務/角色、護理過PI 患者的護士預防PI 知識與態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.4 護士PI 知識與態(tài)度得分的多元逐步回歸分析

以護士知識、態(tài)度得分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，對自變量進行賦值，多元逐步回歸分析結果顯示，護理過PI 患者、職稱、醫(yī)院等級是PI 護理知識和態(tài)度的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 不同特征護士PI 知識與態(tài)度得分比較（分，）

表2 不同特征護士PI 知識與態(tài)度得分比較（分，）

注：PI：壓力性損傷

表3 護士PI 知識與態(tài)度得分的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體內護士PI 護理態(tài)度與知識得分現(xiàn)狀

護士PI 護理態(tài)度積極，這與付水芹[11]研究結果一致。97.02%護士認為壓力性損傷預防應優(yōu)先考慮，96.42%調查對象認為預防PI 是護士的重要職責。但是，護士的PI 護理知識不足，僅為49.53 分，尤其基層醫(yī)院護士得分尤低，這與相關研究[12-13]結果一致。PI傷口評估及護理得分低，不能鑒別失禁性皮炎和PI，與蔣琪霞[14]研究結果一致。在西部經濟欠發(fā)達地區(qū)，我國大多數(shù)護士第一學歷是中專，在職教育不夠[15-16]，大多護士未接受查閱文獻相關知識培訓，外出參加PI學術培訓的機會也非常有限[12]，提示護士對PI 護理知識更新不及時，對近年發(fā)展非常迅速的傷口護理了解甚少。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內護士知識與態(tài)度得分影響因素

PI 知識得分影響較大的因素是學歷、醫(yī)院等級及護士職稱。三級醫(yī)院護士知識得分高于其他醫(yī)院。三級醫(yī)院是我國最高級別的醫(yī)院，是集高水平醫(yī)療、教學和科研為一體的區(qū)域性醫(yī)院，護士入職門檻高，工作后必須不斷學習，才能適應教學、科研及開展新業(yè)務、新技術的需要[17]。另外，高職稱、高學歷護士知識面廣，其受教育和培訓的機會也多。護理管理者應鼓勵護士在職深造，分層培訓護士，重點傾向低職稱、低學歷護士。

三級醫(yī)院、具備主任護師資格的護士，PI 護理態(tài)度得分高。護士所在醫(yī)院等級越高，收治的危重患者越多，護士護理PI 的經驗越豐富。另外，我國的職稱等級是專業(yè)發(fā)展的進階標尺，晉升時不僅要求年資，而且需要經過理論及專業(yè)知識考核。因此，三甲醫(yī)院和職稱越高的護士，PI 預防的態(tài)度越積極。

護理過PI 患者的護士，其知識與態(tài)度得分較高，可能因為護理過PI 患者，護士對PI 有更直觀更充分的認識，知道其不僅給患者帶來痛苦，甚至危及生命，而且會增加患者和社會經濟負擔[18-19]。因此，護理管理者和衛(wèi)生行政主管部門可利用一些較先進的教學方法組織培訓[20]，使未護理過PI 患者的護士，對PI 有更直觀的認識[21]，積極預防PI 發(fā)生。

3.3 醫(yī)聯(lián)體內PI 同質化照護對策

2017 年國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》[22]，要求推進分級診療，補齊基層醫(yī)療服務短板。首先，可建立網絡信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內上下轉診，線上會診。通過微信或QQ 群，組織醫(yī)聯(lián)體內人員線上共同討論、學習，及時分享最新知識給基層醫(yī)院，定期組織線上考試，檢驗學習效果。其次，整合醫(yī)療資源，把幫扶和提升基層醫(yī)療機構服務能力，作為三甲醫(yī)院重要考核指標。指派專人聯(lián)系指導下級醫(yī)院，組織傷口專題培訓以提高防治能力[23-24]；下級醫(yī)院派人輪流到上級醫(yī)院學習，通過學到的新技術減少PI 并發(fā)癥的發(fā)生[25]。另外，應鼓勵三級醫(yī)院護理人才牽頭，帶領醫(yī)聯(lián)體內護士共同申報課題，培養(yǎng)基層醫(yī)院護士的科研能力，共同推動護理學科發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內的同質化照護。

4 局限性

本研究未對其他省份的護士進行調查分析，在今后研究中可進一步開展全國多中心調查，還可開展質性研究，訪談部分護士，進一步挖掘護士壓力性損傷護理知識和態(tài)度的影響因素。