馬麗莉 彭幼清 張亞娟 曹 瑾 俞來娣 左 婷

1.上海市東方醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院護(hù)理部，上海 200120；2.上海市東方醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸外科，上海 200120；3.上海市東方醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院特診部，上海 200120

隨著經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展，國際交往日益頻繁，相應(yīng)的來自不同國家、不同地區(qū)以及有宗教信仰的就醫(yī)患者也越來越多，提供多元文化護(hù)理已成為當(dāng)今護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)[1-2]。多元文化護(hù)理是指護(hù)士依據(jù)護(hù)理對(duì)象不同的價(jià)值觀、宗教信仰以及社會(huì)生活習(xí)慣等采取個(gè)性化的護(hù)理方式，滿足不同文化背景下患者的健康需求[3]。進(jìn)行多元文化護(hù)理依賴于有效的文化照護(hù)評(píng)估，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)僅周紅波等[4]以跨文化護(hù)理理論為指導(dǎo)設(shè)計(jì)了文化護(hù)理評(píng)估表單，但是此表評(píng)估內(nèi)容涵蓋的主要是患者基本資料、身體評(píng)估、心理評(píng)估，大多涉及的為患者健康狀況的評(píng)估，關(guān)注文化評(píng)估的內(nèi)容較少，尤其缺乏具體的語言、宗教、隱私、飲食等多元化內(nèi)容的評(píng)估，導(dǎo)致其不能有效指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性多元化評(píng)估。因此本研究在文獻(xiàn)研究、質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，以多元文化護(hù)理為理論指導(dǎo)，結(jié)合臨床護(hù)士護(hù)理評(píng)估需求，構(gòu)建住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施內(nèi)容框架，旨在為文化照護(hù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年10 月—2020 年2 月，選取來自6 個(gè)地區(qū)、7 所醫(yī)院和3 所本科院校15 名長期從事臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理或者從事跨文化護(hù)理教學(xué)或研究的護(hù)理專家作為咨詢專家。專家需具有較多的跨文化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（完成跨文化照護(hù)案例30 例及以上），技術(shù)職稱為副高及以上，從事相關(guān)專業(yè)工作10 年以上。

1.2 方法

1.2.1 組建多元文化護(hù)理課題研究小組

小組成員包括從事跨文化護(hù)理及研究的醫(yī)護(hù)人員共5 名，其中博士2 名，碩士2 名，在讀碩士1 名；主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師3 名。課題組成員主要工作包括問卷的制訂及發(fā)放、數(shù)據(jù)的收集、指標(biāo)的篩選、專家意見匯總及反饋。

1.2.2 形成住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架的初稿

1.2.2.1 理論架構(gòu) 跨文化護(hù)理理論（又稱多元文化護(hù)理理論）是指護(hù)士按照護(hù)理對(duì)象不同的人生觀、價(jià)值觀、社會(huì)生活習(xí)慣、宗教信仰及飲食文化等采取不同的護(hù)理內(nèi)容，滿足不同文化背景下患者的健康護(hù)理需求[3]。該理論分為4 個(gè)層次：第一層為世界觀、文化與社會(huì)結(jié)構(gòu)層，指導(dǎo)本研究患者自身的語言、教育、宗教、風(fēng)俗禁忌等內(nèi)容的構(gòu)建；第二層為文化關(guān)懷與健康層，指導(dǎo)患者飲食、經(jīng)濟(jì)與隱私3 個(gè)維度的構(gòu)建；第三層為保健系統(tǒng)層，指導(dǎo)環(huán)境維度的構(gòu)建，包括生活環(huán)境和治療環(huán)境；第四層為護(hù)理照護(hù)行動(dòng)和決策層指導(dǎo)針對(duì)性文化照護(hù)措施的具體實(shí)施方法。

1.2.2.2 文獻(xiàn)研究 數(shù)據(jù)庫：在萬方、知網(wǎng)、維普、PubMed、Cochrane 及各類指南網(wǎng)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間限定2013—2019 年。檢索詞：跨文化護(hù)理/多元文化護(hù)理/文化護(hù)理、評(píng)估。課題小組對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)定，根據(jù)跨文化護(hù)理的各個(gè)評(píng)估層級(jí)，提取資料，形成框架的部分條目。

1.2.2.3 質(zhì)性研究 2019 年10—12 月，通過對(duì)12 名上海某三甲醫(yī)院具有跨文化臨床護(hù)理、教學(xué)、研究經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解住院患者應(yīng)涵蓋的跨文化評(píng)估內(nèi)容。訪談提綱：①您在臨床工作中會(huì)進(jìn)行哪些文化評(píng)估內(nèi)容呢？②您覺得其中哪些文化評(píng)估內(nèi)容是必要的呢？③您覺得對(duì)住院患者實(shí)施文化照護(hù)應(yīng)注意什么？④您能舉例說明一下沒有進(jìn)行跨文化評(píng)估對(duì)您的工作帶來的麻煩嗎？ 共析出3 個(gè)主題，其中重視宗教信仰的評(píng)估對(duì)應(yīng)方案的D1、D2；重視環(huán)境的評(píng)估對(duì)應(yīng)H1；進(jìn)行有效的隱私保護(hù)評(píng)估對(duì)應(yīng)E1、E2；重視風(fēng)俗禁忌的評(píng)估對(duì)應(yīng)G1、G2。

綜上基于理論研究、文獻(xiàn)研究、質(zhì)性研究結(jié)果共形成了涵蓋8 個(gè)一級(jí)、21 個(gè)二級(jí)及51 個(gè)三級(jí)條目的住院患者文化照護(hù)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架的初稿。

1.2.3 運(yùn)用德爾菲專家咨詢法進(jìn)行方案的調(diào)整

根據(jù)內(nèi)容框架初稿編制咨詢問卷，按照Likert 5 分評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值：完全同意5 分，同意4 分，不確定3 分，不同意2 分，完全不同意1 分[5]；判斷依據(jù)（Ca）常規(guī)涵蓋4 類，按影響情況的大、中、小，分別賦值：理論知識(shí)（0.3、0.2、0.1），實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），參考國內(nèi)外文獻(xiàn)（0.10、0.08、0.05），主觀感覺（0.10、0.08、0.05）[5-6]。熟悉程度（Cs）分為5 個(gè)類別，每個(gè)類別賦予不同的值，很熟悉為1.0、比較熟悉為0.8、一般熟悉為0.6、不太熟悉為0.4、不熟悉為0.2[7]。德爾菲（Delphi）專家權(quán)威程度由Ca 和Cs 表示，權(quán)威程度系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2[8]。

通過發(fā)放郵件及當(dāng)面送達(dá)的形式發(fā)放咨詢問卷，獲得專家的一般資料及對(duì)專家對(duì)指標(biāo)修改意見后，進(jìn)行匯總，課題小組通過集體討論，形成第二輪問卷。1 周內(nèi)采用同樣的形式發(fā)放第二輪問卷，回收后再次進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，根據(jù)結(jié)果確定住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)通過問卷回收率進(jìn)行分析獲得；專家意見集中程度應(yīng)用專家評(píng)分的均數(shù)進(jìn)行分析；專家意見協(xié)調(diào)程度應(yīng)用變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall W）進(jìn)行分析，最后進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請(qǐng)15 名專家，年齡（40.53±7.98）歲，工作年限（18.53±7.05）年。見表1。

2.2 專家積極程度及權(quán)威程度

兩輪問卷發(fā)放與回收總數(shù)均為15 份，回收率為100%，有效率為100%，提示專家積極程度好。經(jīng)數(shù)據(jù)分析得Ca=0.907，Cs=0.913，權(quán)威程度系數(shù)（Cr）=0.910。Cr≥0.70，提示專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家咨詢結(jié)果

兩輪Delphi 專家咨詢協(xié)調(diào)程度一致，協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行W 檢驗(yàn)（P ＜0.01），提示咨詢結(jié)果可信程度高。見表2。

表1 Delphi 專家一般資料（例）

表2 專家意見協(xié)調(diào)度

2.4 專家意見篩選結(jié)果

以重要性對(duì)條目進(jìn)行賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜0.25 作為指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)條目進(jìn)行相應(yīng)增減、修改及調(diào)整。專家建議一級(jí)條目中增加“教育”這一維度；語言對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目是語種對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目表達(dá)要注意一致性，主語不能是患者；語言對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目應(yīng)增加“聾啞或因疾病無法正常發(fā)聲”；宗教儀式對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目中應(yīng)增加三級(jí)條目“是否有提供宗教經(jīng)書或物品的需求”、增加誦經(jīng)室；隱私對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目中應(yīng)增加“對(duì)家屬進(jìn)行病情保密”；飲食對(duì)應(yīng)的二級(jí)條目中應(yīng)增加二級(jí)條目“特殊飲食”；風(fēng)俗禁忌對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目中應(yīng)增加“擺放及佩戴特殊意義物品的需求”“基督教有齋月，不吃血”“與治療護(hù)理是否沖突”；環(huán)境對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目應(yīng)增加“生活、輔助設(shè)施（床旁邊座便器、拐杖、輪椅）的需求”“同性別醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的需求”以上內(nèi)容經(jīng)過課題小組討論，予以采納。有專家認(rèn)為風(fēng)俗習(xí)慣禁忌與宗教有沖突，課題小組通過充分文獻(xiàn)研究顯示其對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目?jī)?nèi)容有科學(xué)依據(jù)，內(nèi)容不沖突，故未采納。由此可知住院患者文化照護(hù)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架的構(gòu)建過程是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒔Y(jié)果是可靠的。

第二輪專家意見主要集中于部分語言的調(diào)整，最終經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見基本達(dá)成一致。

2.5 住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架的定稿

經(jīng)過兩輪Delphi 專家咨詢，根據(jù)專家意見及同意率對(duì)條目進(jìn)行修訂，形成了包括8 個(gè)一級(jí)、21 個(gè)二級(jí)及51 個(gè)三級(jí)條目的住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架。見表3。

3 討論

3.1 住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架具有實(shí)用性

隨著全球一體化的發(fā)展進(jìn)程，以及我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，出現(xiàn)了明顯的多國家交融、多民族遷徙的現(xiàn)象[9-10]。患者的多元文化背景及多元需求（飲食文化、宗教信仰、語言交流、風(fēng)俗禁忌等方面特殊需求）急增，護(hù)患雙方因在文化背景、宗教信仰、隱私保護(hù)等方面的差異導(dǎo)致沖突明顯增加[11]。研究發(fā)現(xiàn)不同文化背景的患者其價(jià)值觀、風(fēng)俗禁忌、生活習(xí)慣會(huì)出現(xiàn)很大的差異，如處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，甚至可能影響患者身體的康復(fù)[12]。國內(nèi)外研究證實(shí)文化因素（如生活習(xí)俗、信念信仰、世界觀、價(jià)值觀、教育水平等）是影響疾病轉(zhuǎn)歸的很重要的因素[13-14]。研究顯示[12]，解決這一問題最重要的舉措是要進(jìn)行有效的文化照護(hù)的評(píng)估。本研究對(duì)12 名有豐富多元文化照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，訪談結(jié)果顯示：對(duì)住院患者文化照護(hù)評(píng)估的重視不夠，缺乏有效的評(píng)估工具。這與相關(guān)研究[4，15]結(jié)果相一致。社會(huì)學(xué)家研究顯示[16]，個(gè)體的表現(xiàn)和其社會(huì)文化背景密切相關(guān)，甚至社會(huì)文化背景可以起到?jīng)Q定性的作用。本研究以跨文化護(hù)理理論為指導(dǎo)，結(jié)合質(zhì)性研究結(jié)果。在進(jìn)行評(píng)估時(shí)考慮患者的社會(huì)文化背景因素、風(fēng)俗習(xí)慣及地域的特點(diǎn)，將文化的多樣性與差異性融入到臨床護(hù)理工作中，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性評(píng)估。結(jié)合護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)用多元文化護(hù)理理論為指導(dǎo)構(gòu)建的住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架，不但可以滿足臨床的多元文化護(hù)理評(píng)估需求，而且可以指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行有效的評(píng)估，具有很好的實(shí)用性。

3.2 住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架構(gòu)建過程的科學(xué)性

研究顯示[16-18]醫(yī)護(hù)人員因不關(guān)注患者語言、教育程度、隱私保護(hù)、風(fēng)俗禁忌等文化照護(hù)內(nèi)容，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量難以得到有效的提升。另有研究顯示[19]，有宗教信仰的患者因其宗教信仰產(chǎn)生的需求在這一特殊時(shí)期不知如何表達(dá)或是故意隱藏，導(dǎo)致患者住院期間生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者甚至影響患者的治療和護(hù)理[18-19]。護(hù)理人員一旦為患者提供與其文化背景一致的跨文化護(hù)理服務(wù)，可較大幅度地提高患者滿意度和健康結(jié)果[18-19]。因此，用跨文化護(hù)理理論來豐富住院患者文化照護(hù)研究范疇和內(nèi)涵尤為必要。本研究結(jié)合日升模式的前三層來形成評(píng)估內(nèi)容的8 個(gè)維度（語言、教育、經(jīng)濟(jì)、宗教、風(fēng)俗禁忌、飲食、隱私、環(huán)境），第四層用于根據(jù)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行文化照護(hù)舉措的實(shí)施。結(jié)合文獻(xiàn)研究中跨文化照護(hù)的舉措以及質(zhì)性研究臨床護(hù)士工作中碰到的具體評(píng)估案例來形成本內(nèi)容框架的各個(gè)條目。因此本內(nèi)容框架是基于跨文化護(hù)理理論[15]、質(zhì)性研究臨床護(hù)士的評(píng)估需求、文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容來進(jìn)行內(nèi)容框架的構(gòu)建，奠定了科學(xué)的基礎(chǔ)。

表3 住院患者文化照護(hù)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架

續(xù)表3 住院患者文化照護(hù)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架

Delphi 專家咨詢法是應(yīng)用匿名的形式征求專家的意見，并且經(jīng)過多次的交流和反饋來進(jìn)行修正，使專家的意見逐步趨于一致，最后得到一致的、可靠的結(jié)論，該方法是構(gòu)建較為關(guān)鍵的一步[20-21]。Delphi 專家選擇的專業(yè)性、代表性決定研究的成敗[22-26]。本研究專家遴選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，所選的專家涵蓋臨床護(hù)理、護(hù)理教育的15 名專家，專家分布范圍廣，意見具有較好的代表性；專家的職稱為副高及以上，Cr 為0.910，問卷的發(fā)放率、回收率均為100%，由此可知專家的代表性好、專家的積極程度高、專家的權(quán)威性強(qiáng)。第一輪提出修改意見的專家達(dá)89.67%，證明專家對(duì)本研究的參與程度及認(rèn)可度比較高，兩輪專家咨詢結(jié)果可信（P ＜0.01）。第二輪所有指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.07～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.17，所有指標(biāo)均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)均＜0.25，提示專家對(duì)本研究結(jié)果意見集中程度較高，專家意見趨向一致，研究結(jié)果科學(xué)、可靠。

4 小結(jié)

本研究以跨文化護(hù)理理論[15]為理論框架，基于文獻(xiàn)研究、質(zhì)性研究，形成住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架初稿。通過兩輪專家咨詢，形成了包括8 個(gè)一級(jí)、21 個(gè)二級(jí)及51 個(gè)三級(jí)條目的住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目?jī)?nèi)容框架，為實(shí)施文化照護(hù)提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。但是本研究只是制訂了住院患者文化照護(hù)評(píng)估與實(shí)施項(xiàng)目的內(nèi)容框架，項(xiàng)目的具體實(shí)施與驗(yàn)證還需要進(jìn)一步的研究與深化。