李瑩倩 陳 琴 田 瑞 李華山

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）是一種直腸全層套迭、脫出于肛門外的疾病[1]。目前治療RP 的手術(shù)方式多達(dá)百種，主要分為經(jīng)腹入路和經(jīng)陰入路[2]。其中經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme 術(shù)）作為經(jīng)陰入路中最常用的術(shù)式之一，已成為英國、愛爾蘭最流行的會(huì)陰手術(shù)[3]，而且在歐洲其他國家也廣受歡迎。在我國，該術(shù)式也正在被越來越多的結(jié)直腸外科醫(yī)生所熟悉和應(yīng)用?，F(xiàn)就Delorme 術(shù)治療RP 的國內(nèi)外應(yīng)用情況綜述如下：

1 操作要點(diǎn)

Delorme 術(shù)自1899 年由Edmond Delorme[4]提出后，不斷被改良完善，目前主要的操作步驟主要包括：脫垂腸段黏膜層剝除、腸肌折疊及黏膜層的重新吻合?，F(xiàn)就相關(guān)專家學(xué)者在操作中的一些經(jīng)驗(yàn)、建議簡述如下：

1.1 環(huán)切黏膜

環(huán)切遠(yuǎn)端黏膜時(shí)應(yīng)該注意保留齒狀線[5]，并且最好在齒狀線以上留出1 cm 黏膜，以避免排便感覺功能的破壞[6]。

1.2 黏膜剝離

①在黏膜下注入鹽水或稀釋的腎上腺素溶液，可以幫助尋找正確的解剖間隙，有利于黏膜剝離，同時(shí)也可減少出血。但Parés 等[7]認(rèn)為腎上腺素會(huì)擴(kuò)張和漂白黏膜，使平面更難辨別，而且存在造成術(shù)后血腫的風(fēng)險(xiǎn)，他們提出采用諧波刀進(jìn)行手術(shù)，不僅可以避免上述問題，還能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。肖志剛[8]研究顯示，在術(shù)中于黏膜下注射1∶100 000 腎上腺素稀釋液，同時(shí)采用超聲刀進(jìn)行黏膜游離，術(shù)后無出血患者。②黏膜剝離至脫垂處的頂點(diǎn)，避免黏膜切除過長造成吻合口狹窄[9]。③剝離時(shí)與直腸縱軸平行，避免穿孔[5]。④黏膜近心端切緣應(yīng)以脫垂頂端、黏膜剝離下拉時(shí)有適度張力為度，不宜過度向上剝離黏膜，否則肌層折疊張力較大[10]。

1.3 腸肌折疊縫合

①縫合直腸壁時(shí)，深度為肌層，不能縫合過深[10]。②在進(jìn)行腸肌的折疊縫合時(shí)應(yīng)做到廣泛多點(diǎn)，對稱、水平地縫合，從遠(yuǎn)端黏膜創(chuàng)面下肌層入針，最終從近端黏膜創(chuàng)面下出針[11]。③吻合直腸黏膜時(shí)保證吻合口處無張力，以避免吻合口缺血、壞死[5]。

2 復(fù)發(fā)率

在大多數(shù)文獻(xiàn)中，Delorme 術(shù)被報(bào)道有著相對較高的復(fù)發(fā)率，而且不同中心報(bào)道的復(fù)發(fā)率也存在差異性。見表1。

在最近的1 篇文獻(xiàn)中[12]，作者報(bào)道了隨訪1 年時(shí)Delorme 術(shù)復(fù)發(fā)率為26%，5 年時(shí)達(dá)到52%，顯著高于Altemeier 術(shù)和經(jīng)腹直腸固定術(shù)。Delorme 術(shù)后2 年內(nèi)，大多數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫垂，5 年時(shí)全部復(fù)發(fā)[13]。然而英國的一項(xiàng)PROSPER 研究值得關(guān)注，該研究結(jié)果顯示，Delorme 術(shù)（31%）復(fù)發(fā)率略高于Altemier 術(shù)（24%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而且該研究還顯示，會(huì)陰和腹部手術(shù)后復(fù)發(fā)率是相似的[14]。這一研究讓大家重新認(rèn)識了腹部入路和會(huì)陰入路的復(fù)發(fā)率問題，在一定程度上也促進(jìn)了Delorme術(shù)的推廣。

在國內(nèi)，隨著結(jié)直腸外科醫(yī)生對Delorme 術(shù)的逐漸熟悉和采用，相關(guān)研究報(bào)道逐漸增多，然而關(guān)于復(fù)發(fā)率的報(bào)道亦存在差異性（表1）。其中胡明等[5]報(bào)道了7 例行Delorme 術(shù)的直腸脫垂病例，隨訪1～5 年均未復(fù)發(fā)。陳朝文等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究，隨訪2～6 年，期間僅有1 例（4%）復(fù)發(fā)。而同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，許裕杰等[16]一項(xiàng)研究結(jié)果要高于國內(nèi)其他研究報(bào)道：對比分析了Altemeier 術(shù)和Delorme 術(shù)治療RP的效果，結(jié)果顯示，Delorme 術(shù)的復(fù)發(fā)率（40%）明顯高于Altemeier 術(shù)（23.8%）。

如上所述，一直以來Delorme 術(shù)被認(rèn)為有著相對較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但隨著更多臨床研究的開展，更多大數(shù)據(jù)的積累，更清楚地了解該術(shù)的復(fù)發(fā)率。

3 復(fù)發(fā)因素

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們將可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素總結(jié)如下：

①黏膜切除不充分：Delorme 本人在其報(bào)道中曾討論過一個(gè)早期復(fù)發(fā)病例，分析原因可能與“黏膜切除過于吝嗇”有關(guān)[4]。之后Houry 等[17]對2 例完全復(fù)發(fā)患者，采用同樣的技術(shù)和更廣泛的年膜剝離術(shù)進(jìn)行治療，3 年內(nèi)未再復(fù)發(fā)。造成黏膜切除不充分的原因，可能與廣泛的憩室疾病有關(guān)[18]。另外由于該術(shù)未進(jìn)入腹膜腔，也會(huì)造成年膜切除不充分[19]。同時(shí)，諸如排糞造影顯示，近端直腸脫垂伴骶后分離、嚴(yán)重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、嚴(yán)重會(huì)陰下墜（拉緊時(shí)＞9 cm）等會(huì)陰局部病變，也會(huì)造成黏膜切除不充分[20]。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的Delorme 術(shù)治療直腸脫垂的臨床結(jié)果

②是否增加肛提肌成形術(shù)或括約肌成形術(shù)等：1 篇RCT[21]報(bào)道稱，Delorme 術(shù)聯(lián)合肛提肌成形術(shù)相較于單純的Delorme 術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率（2.43%、14.28%）。

③盆底缺陷：Hwang 等[22]表示，與骨盆底薄弱的老年患者比較，接受Delorme 術(shù)的年輕患者復(fù)發(fā)率低，因?yàn)樗麄兊呐璧准∪饨M織狀態(tài)良好。Uhling 等[6]也表示贊同。

④自身狀況：接受Delorme 術(shù)的患者，多存在高齡、高危、自身情況較差等情況，這些都有可能加重復(fù)發(fā)[9]。而且有研究[23]發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的患者主要是那些不適合進(jìn)行經(jīng)腹手術(shù)的患者。

⑤隨訪時(shí)間：很多作者表示隨著時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)率有增加趨勢[18,24]。

⑥手術(shù)本身：手術(shù)只切除了部分脫垂，沒有治療根本的解剖學(xué)缺陷，也沒有治療盆底及出口處的缺損，術(shù)后會(huì)陰下降仍然存在[25]。

然而Watts 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、術(shù)前失禁情況、憩室疾病的存在以及黏膜切除的長度均與脫垂復(fù)發(fā)無關(guān)。

如上所述，關(guān)于復(fù)發(fā)因素的討論是激烈的，目前暫無定論，但無論該因素是否與復(fù)發(fā)有關(guān)，都要有所重視，盡量規(guī)避。此外，做好充分的術(shù)前檢查，嚴(yán)格選擇手術(shù)方案是減少復(fù)發(fā)的前提，術(shù)中精湛的操作是降低復(fù)發(fā)率的重要因素。另外出院后正確護(hù)理也很重要：叮囑患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁忌重體力勞動(dòng)，并積極配合治療原發(fā)病，如咳嗽、腹瀉等，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，避免努掙。于此同時(shí)還要積極探尋復(fù)發(fā)的預(yù)防手段，如結(jié)合注射療法、結(jié)合中醫(yī)藥治療等，其效果還有待進(jìn)一步的RCT 研究來驗(yàn)證。

4 并發(fā)癥

Delorme 術(shù)相對較少的術(shù)后并發(fā)癥是很多臨床醫(yī)生選擇該術(shù)的原因之一。Emile 等[27]報(bào)道，對比Altemier術(shù)（11.1%）和PSR（11.7%），Delorme 術(shù)（8.7%）的并發(fā)癥發(fā)生率最低。Ng 等[12]也稱，相較于直腸切除術(shù)（20%）、直腸切除固定術(shù)（18%）和Altemier 術(shù)（16%），Delorme 術(shù)（7%）并發(fā)癥發(fā)生率最低。總體來說，該術(shù)的并發(fā)癥主要包括尿潴留、出血、感染、血腫、縫線斷裂、狹窄、穿孔等[23,28]。在文獻(xiàn)報(bào)道中，尿潴留的發(fā)生率較高，例如Lieberth 等[23]發(fā)現(xiàn)，76 例接受此手術(shù)的患者中術(shù)后有25%患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中12%為尿潴留。Watkins 等[28]報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%（13/52），主要為術(shù)后尿潴留（4 例）和出血（4 例）。但這種并發(fā)癥現(xiàn)在可以通過術(shù)中留置導(dǎo)尿管來避免。

雖然大多數(shù)作者表示Delorme 術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但各中心的結(jié)果存在差異。這可能是因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生率在一定程度上取決于并發(fā)癥的定義，而目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如有的研究定義很寬泛，包括任何術(shù)后恢復(fù)異常的癥狀[6]，而有的研究只報(bào)告了心肺并發(fā)癥[29]。我們認(rèn)為，并發(fā)癥是可以通過規(guī)范手術(shù)流程來減少的：全面的術(shù)前檢查可以規(guī)避心腦血管等并發(fā)癥，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以避免術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥，而精湛的手術(shù)操作（如上文操作步驟中提及的的注意事項(xiàng)）則可以極大地避免出血、穿孔、狹窄等問題。

5 腸功能

隨著結(jié)直腸外科醫(yī)生對RP 各方面認(rèn)識的加深，大家開始認(rèn)識到手術(shù)的目標(biāo)不僅僅要糾正解剖缺陷，還要在不產(chǎn)生新的腸道功能障礙的前提下，改善有關(guān)的便秘或肛門失禁問題。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了Delorme術(shù)可以改善失禁，并在一定程度上改善便秘。

5.1 失禁

Emile 等[27]報(bào)道稱，Delorme 術(shù)后失禁改善率為69.0%，較Altemeier 術(shù)（61.4%）和PSR（23.5%）要高。Tsunoda等[30]研究中，失禁改善率為63.0%。并通過對生理學(xué)的評估發(fā)現(xiàn)，失禁的改善可能與直腸感覺和肛門括約肌壓力的改善有關(guān)。Mahmoud 等[9]研究中，63.6%失禁患者在6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)完全控制。但其發(fā)現(xiàn)重度大便失禁患者術(shù)后無明顯改善，這可能與先前嚴(yán)重的括約肌損傷及盆底功能缺陷有關(guān)。因此有專家[31]建議，當(dāng)臨床和生理表現(xiàn)均顯示伴有嚴(yán)重盆底功能障礙時(shí)，Delorme 術(shù)聯(lián)合括約肌成形術(shù)或經(jīng)直腸盆底修補(bǔ)術(shù)似乎是有意義的，而且即使在大便失禁嚴(yán)重的情況下也是有效的。

5.2 便秘

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道Delorme 術(shù)可以改善便秘，甚至有作者采用該術(shù)來治療便秘[33]。便秘改善的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①Delorme 術(shù)中，導(dǎo)致直腸失神經(jīng)的側(cè)韌帶并沒有切斷，這可以防止便秘的發(fā)生[33]。②Delorme 術(shù)可能對近端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了顯著影響，使直腸充盈的頻率增加，從而改善便秘，并且可以降低直腸順應(yīng)性，從而增加了排便頻率[34]。但也有作者報(bào)道了Delorme 術(shù)有增加術(shù)后便秘的風(fēng)險(xiǎn)[28]，但與腹部手術(shù)相比還是較低的。

6 適合人群

6.1 脫垂長度較短者

《ASCRS 直腸脫垂治療臨床實(shí)踐指南（2017 版）》[1]推薦Delorme 術(shù)最佳適應(yīng)證為脫垂長度＜5 cm。

6.2 年老、體弱者

Delorme 術(shù)不需要全身麻醉，對患者生理狀況要求相對較低。另外可以避免全層吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)和腸管切除的不適[23]，也避免了剖腹、盆腔解剖的并發(fā)癥[33]。因此增加了高齡、合并癥較多患者的手術(shù)選擇。

6.3 年輕患者

近來有報(bào)道稱，Delorme 術(shù)在年輕群體中，復(fù)發(fā)率可能沒有那么高[23,35]。而且Delorme 術(shù)后住院時(shí)間短、重返工作崗位早、成本低[36]，契合年輕人的需求。另外手術(shù)過程中，骶前神經(jīng)叢和骨盆外側(cè)神經(jīng)叢均未暴露，也沒讓卵巢和輸卵管受到潛在的損傷[23]，無損傷植物神經(jīng)造成射精或勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也可以保護(hù)患者的生殖功能[26]。這也是將該術(shù)式推薦給年輕患者的原因之一。

6.4 其他

該手術(shù)還適合既往有肛腸手術(shù)史、骨盆放療史以及其他直腸脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的患者[19]。因其可以改善便秘，亦可以推薦給便秘患者。

7 小結(jié)

每項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，都有其利弊，如文中所述，Delorme術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)要求高，復(fù)發(fā)率略高，但并發(fā)癥少、死亡率低的手術(shù)，不僅適合年老體弱患者，也逐漸被推薦給年輕患者。對于是否選擇該術(shù)，不僅要權(quán)衡手術(shù)本身的利弊，還要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，綜合各方面因素來決定。

如前所述，有關(guān)Delorme 術(shù)的研究，已經(jīng)取得了不少成果，但是我們也應(yīng)客觀地認(rèn)識到，目前的研究工作仍存在些許問題。例如，目前關(guān)于Delorme 術(shù)的研究大部分為回顧性研究，前瞻性研究、多中心臨床研究較少，而且關(guān)于適應(yīng)證、并發(fā)癥范圍等暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

正如Edmond Delorme 所說，“只有數(shù)據(jù)的積累才能使我們認(rèn)識到這一操作的確切價(jià)值”。期待有更多中心開展前瞻性、多中心臨床研究，特別是與同樣為經(jīng)會(huì)陰的Altemeier 術(shù)、注射療法的隨機(jī)對照研究，為臨床更進(jìn)一步合理選擇治療方法提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)我們也期待相關(guān)專家共識的制訂，來規(guī)范實(shí)施準(zhǔn)則，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以更好地指導(dǎo)臨床，促進(jìn)Delorme 術(shù)的發(fā)展和推廣。