魯 林 張漢慶 王 智 陳 煒 李雙蕾

1.湖北省武漢市中醫(yī)院骨科，湖北武漢 430014；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530023

跟痛癥是骨科醫(yī)生最常見的疾病之一，跟痛癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的，最多見的是足底跖筋膜炎，另外還有跟骨骨內(nèi)壓升高、跟骨骨膜炎和跟骨骨贅。臨床中有近一半患者經(jīng)過各種保守治療后癥狀可以得到改善[1-4]，但仍有一部分患者保守治療效果不佳，成為頑固性跟痛癥患者，這部分患者通常會尋求手術(shù)治療[5-6]。手術(shù)治療方案已經(jīng)逐漸從早期的開放性手術(shù)向微創(chuàng)的內(nèi)窺鏡技術(shù)過渡，但目前臨床工作者多從傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)入路，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療跟痛癥，且多著眼于松解足底筋膜，而沒有解決其他病理改變。雖然關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療跟痛癥已經(jīng)獲得一定臨床效果，但仍有一定的不滿意率，為3.0%～18.9%[7]。不滿意的原因筆者認(rèn)為可能是由于沒有合并解決其他可能導(dǎo)致腳跟疼痛的病因，例如跟骨骨膜炎、骨內(nèi)壓升高和跟骨骨贅。本研究采用三聯(lián)術(shù)式治療頑固性跟痛癥患者20 例（21 足），獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2019 年2 月就診于湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的跟痛癥患者，共納入經(jīng)過系統(tǒng)保守治療6 個月以上仍無效的足跟痛患者20 例（21 足）。其中，保守治療方式為穿軟底鞋（鞋墊）者20 例（100%），使用非甾體類消炎止痛藥物治療者20 例（100%），使用體外沖擊波治療者5 例（25%），使用糖皮質(zhì)激素局部注射（局部封閉、超聲引導(dǎo)下的注射）者10 例（50%），其他理療（休息、肌肉牽拉鍛煉、藥物泡足、針灸）者16 例（80%）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，均向患者告知手術(shù)相關(guān)事項獲得患者知情同意并簽署知情同意書。其中男8 例（9 足），女12 例（12 足）；年齡41～75 歲，平均（54.4±2.7）歲；跟骨無骨贅8 例（8 足）占38%，跟骨有骨贅12 例（13 足）占62%；其中有糖尿病史3 例、有高血壓病史8 例、體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m211 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過系統(tǒng)保守治療6 個月以上仍無效的足跟痛患者；患者主訴有足跟局部疼痛，可伴或不伴局部壓痛點行走疼痛；多具有起身第一步疼痛，晨起尤甚的特點；患者足踝關(guān)節(jié)無疼痛不適、踝關(guān)節(jié)及足趾運動正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有足部外傷史或手術(shù)史的患者；接受相關(guān)對癥保守治療不滿6 個月的患者。納入患者術(shù)前均需做下列檢查以排除其他疾患：①常規(guī)做足踝?？茩z查、行X 線檢查及CT+三維重建檢查，以排除跟骨骨折、Haglund 綜合征。②術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩超檢查，以排除血管性病變。③根據(jù)前者檢查結(jié)果判斷是否需行MRI 檢查，以排除跟墊萎縮癥、腫瘤炎性病變。④所有患者均實施術(shù)前實驗室篩查：紅細(xì)胞沉降率，C 反應(yīng)蛋白，血清尿酸和類風(fēng)濕因子，以排除風(fēng)濕性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前定位 以內(nèi)踝后側(cè)緣做一垂線，與足底內(nèi)側(cè)赤白肉際水平線的交點為第一個入路；以該點沿內(nèi)側(cè)赤白肉際水平線向遠(yuǎn)處延伸2 cm 處為第二個入路（圖1）。術(shù)前影像學(xué)明顯骨贅者，可予50 mL 注射器針頭在C 臂透視下定位骨贅點（圖2）。

1.2.2 體位 患者取仰臥位，健側(cè)自然平放于手術(shù)床上，手術(shù)側(cè)屈髖、屈膝外旋位，使內(nèi)踝面朝上，必要時可將患足外踝面墊高，使患足內(nèi)踝面平行于手術(shù)臺利于操作。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)下肢驅(qū)血、氣囊止血帶充氣止血。

1.2.3 手術(shù)步驟 步驟1，松解跖筋膜：于之前定位近端入路作一水平赤白肉際、長0.5～1.0 cm 切口，以中號直血管鉗鈍性分離出人工腔隙至足底筋膜止點水平，用注射器注入生理鹽水撐開腔隙；于遠(yuǎn)端入口同樣做一水平長0.5～1.0 cm 切口，使腔隙貫通可見腔隙中生理鹽水沿該入路流出為佳。于近端入路置入30°關(guān)節(jié)鏡頭，探查足底筋膜周圍情況，遠(yuǎn)端切口內(nèi)置入刨刀頭清理視野。手術(shù)過程中盡量減少對足底脂肪墊的過度刨削，只清理部分阻擋手術(shù)視野操作的足底脂肪組織，以達(dá)到顯露跖筋膜跟骨端及跟骨骨贅的目的即可[8]。防止脂肪墊不足導(dǎo)致減震作用減少引起腳后跟疼痛，從而降低手術(shù)成功率和滿意度。操作中可將鏡頭和刨刀入路交換，以便更好地觀察和清理足底筋膜周圍組織。顯現(xiàn)滿意后以等離子刀氣化松解足底筋膜內(nèi)側(cè)跟骨止點水平的1/3～1/2，并徹底松解跖筋膜上、下方（圖3a）。視個體情況必要時，可進(jìn)行足拇展肌淺層筋膜、趾短屈、小趾展肌筋膜的等離子刀氣化松解。

步驟2，對于術(shù)前判斷有跟骨骨贅者行骨贅磨削；對術(shù)前判斷無骨贅者常規(guī)行鏡下探查確定。此處以有骨贅為例：松解跖筋膜跟骨止點后，以等離子刀繼續(xù)清理探查跟骨骨贅，對于有骨贅者換電動磨鉆頭予以磨削平整對于跖筋膜上方的跟骨骨贅 （圖3b），則采用髓核鉗或者電動磨鉆進(jìn)行清理，完成后用等離子刀周圍電凝止血。

步驟3，跟骨鉆孔減壓：常規(guī)用直徑2.0 mm 克氏針在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下分別從兩入路，由跟骨內(nèi)下方各向跟骨前上方鉆入1～2 孔，合計3～4 孔，筆者操作深度為2～3 cm，以達(dá)到跟骨減壓目的又不過度損傷骨質(zhì)[9]。最后關(guān)節(jié)鏡下尋查活動出血點，予等離子刀頭徹底止血，清理修整周圍組織。結(jié)束手術(shù)操作后以3-0慕絲線縫合切口（圖4），傷口用無菌敷料覆蓋后彈力繃帶包扎，術(shù)畢。

圖1 術(shù)前體表定位

圖2 術(shù)前影像學(xué)定位

圖3 術(shù)中視野

圖4 術(shù)后外觀

1.3 術(shù)后處理

圖5 手術(shù)前后病變處影像學(xué)比較

術(shù)后彈性繃帶纏敷患足及患側(cè)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后24 h抬高患肢間斷冰敷，常規(guī)予以塞來昔布口服1 周。術(shù)后第1 天：指導(dǎo)患者在床上行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸主動運動；術(shù)后第2 天：指導(dǎo)患者在助行器或幫扶下逐漸試探全足掌半負(fù)重落地；術(shù)后第3 天：指導(dǎo)患者行全負(fù)重下地功能鍛煉，逐步恢復(fù)正常行走，逐步行墊腳等加強(qiáng)腓腸肌主動收縮功能鍛煉，術(shù)后12～14 d 拆線。

1.4 術(shù)后隨訪及評估指標(biāo)

患者術(shù)后接受門診復(fù)查和電話回訪相結(jié)合形式進(jìn)行隨訪，其中電話隨訪5 例、門診隨訪15 例，隨訪時間最短6 個月，最長10 個月?；颊呤中g(shù)前后分別進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）和美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分（AOFAS-AH）以評估手術(shù)療效。VAS 用以評估足部疼痛的改善程度，將其劃分為能耐受的輕微疼痛（＜3 分）、疼痛伴影響睡眠但能耐受（4～6 分）、強(qiáng)烈疼痛伴影響食欲及睡眠且難以忍受（7～10 分）[10]。AOFAS-AH 用以評估足部的疼痛、主動獲得、步態(tài)、穩(wěn)定性等。90～100 分為優(yōu)、75～89 分為良、50～74 分為可、＜50 分為差[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究20 例（21 足）頑固性跟痛癥患者均順利完成經(jīng)內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)式治療，所有患者傷口均為甲級愈合，無竇道形成、神經(jīng)血管損傷、瘢痕攣縮疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 術(shù)后恢復(fù)下地行走時間提前

患者中位手術(shù)時間為40.7（30.0～60.0）min，手術(shù)治療后患者均能在5 d 內(nèi)完成下地負(fù)重活動，恢復(fù)正常行走功能。4 例患者術(shù)后第1 天即恢復(fù)下地行走，10 例患者術(shù)后第2 天恢復(fù)下地行走，3 例患者術(shù)后第3 天恢復(fù)下地行走，2 例患者術(shù)后第4 天恢復(fù)下地行走，1 例患者術(shù)后第5 天恢復(fù)下地行走。

2.2 手術(shù)前后患者AOFAS-HA 及VAS 評分比較

手術(shù)治療后隨訪中位時間為8.7（6.0～10.0）個月，患者術(shù)后AOFAS-HA 評分顯著提高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后VAS 評分顯著下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 手術(shù)前后患者AOFAS-HA 及VAS 評分比較（分，）

表1 手術(shù)前后患者AOFAS-HA 及VAS 評分比較（分，）

注：AOFAS-HA：美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分；VAS：疼痛視覺模擬評分

3 討論

跟痛癥好發(fā)于40～70 歲的中老年人，以BMI 超標(biāo)者多見。其病因與機(jī)制比較復(fù)雜，目前較為公認(rèn)的發(fā)病因素有足底跖筋膜炎、跟骨骨贅激惹、跟骨骨內(nèi)壓增高。關(guān)于治療，李俊毅等[12]認(rèn)為跟痛癥的治療應(yīng)遵循階梯性的治療方案。治療方法大體分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。經(jīng)過4～6 個月保守治療癥狀不改善者，為頑固性跟痛癥，可考慮手術(shù)治療[13]。

針對需要手術(shù)治療的頑固性跟痛癥患者，手術(shù)方式分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放手術(shù)的切口較大，創(chuàng)傷反應(yīng)大，術(shù)后瘢痕也相對較大[14]；隨后有學(xué)者運用小切口技術(shù)，盡管瘢痕減小了，但操作略顯盲目，且對術(shù)者的操作經(jīng)驗要求較高[15]。吳宇等[16]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在疼痛緩解時間、傷口滲出、早期功能恢復(fù)和近期臨床療效方面要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡直視下能徹底清晰顯示跖筋膜，有利于將跖筋膜精確松解1/3～1/2[17]，避免盲目過度松解跖筋膜而致外側(cè)柱不穩(wěn)定、跖骨及外側(cè)韌帶壓力增加造成術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡還有利于精準(zhǔn)定位跟骨骨贅，輔助定位跟骨鉆孔減壓，避免盲目經(jīng)驗操作。在手術(shù)入路的選擇上，有學(xué)者運用單通道入路，雖然減少了一個手術(shù)切口，但也限制了手術(shù)操作范圍，不能多器械協(xié)同操作，會出現(xiàn)操作范圍有限、清理松解不徹底等不足。筆者結(jié)合足部解剖特點，足底筋膜主要位于足跟的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)區(qū)，臨床上從外側(cè)入路進(jìn)行鏡下手術(shù)時，跟骨底外側(cè)結(jié)節(jié)部及足底內(nèi)組織的遮擋會影響術(shù)者操作。所以，筆者采用全內(nèi)側(cè)雙通道的手術(shù)入路，可同時松解跖筋膜、切除跟骨骨贅、行跟骨減壓治療，使操作更加靈活豐富。以內(nèi)踝后側(cè)緣做一垂線，與足底內(nèi)側(cè)赤白肉際水平線的交點為第一個入路，沿內(nèi)側(cè)赤白肉際水平線向遠(yuǎn)處延伸2 cm 處為第二個入路，臨床運用發(fā)現(xiàn)跖筋膜跟骨止點、跟骨骨贅定位點多在兩入口之間，立體面形成操作三角關(guān)系，符合關(guān)節(jié)鏡的三角關(guān)系操作原理，利于術(shù)中顯露操作。另外，該入路還有助于進(jìn)行足拇展肌淺層筋膜，趾短屈、小趾展肌筋膜的探查松解[18]，用以探查走行在跟骨底面內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)折到跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突之間的小趾展神經(jīng)，以明確診斷和預(yù)防卡壓。

足底跖筋膜對足弓的支撐起到至關(guān)重要的作用[19-20]。當(dāng)足底筋膜被遠(yuǎn)端拉繞跖骨圓弧時，其處于恒定的張力下，可以使足弓升高，在行走過程中幫助足部平移。而長期行走過程中產(chǎn)生的牽引力和張力的刺激會導(dǎo)致跖筋膜損傷積聚，形成慢性無菌性炎癥，釋放組胺類等炎性物質(zhì)，刺激局部的神經(jīng)血管導(dǎo)致跟骨周圍疼痛[21]，這往往就是臨床工作者對患者查體時最常發(fā)現(xiàn)的壓痛點。因此，筆者認(rèn)為頑固性跟痛癥患者術(shù)中必須處理跖筋膜。鏡下可充分顯露跟骨止點部分跖筋膜，徹底清理其上下周圍炎性組織，直視下只要松解跖筋膜不大于1/2，就能有效保留跖筋膜的功能，防止足弓塌陷、外側(cè)柱不穩(wěn)定、跖骨韌帶壓力增加等副損傷。另外利用等離子刀切割跖筋膜，相比其他硬性切割還具有止血、操作相對簡便和安全性高等優(yōu)點[22]。而且在充水的腔隙中操作，降低了操作溫度，對周圍正常組織不會產(chǎn)生額外損害。

關(guān)于跟骨骨贅與跟痛癥的關(guān)系，學(xué)術(shù)上仍是一個爭議點。雖然X 線檢查顯示鳥嘴狀跟骨骨贅者，并不一定都會導(dǎo)致疼痛[23]，但跟骨骨贅與足底筋膜炎互為影響的可能性已得到臨床工作者的廣泛關(guān)注。毛賓堯[24]認(rèn)為跟骨骨贅可對鄰近的局部軟組織造成壓迫及磨損，刺激周圍神經(jīng)末梢導(dǎo)致疼痛。Zhou 等[25]研究結(jié)果顯示足底筋膜炎的嚴(yán)重程度與跟骨骨贅的類型相關(guān)。且去除骨贅，可增強(qiáng)患者對手術(shù)的認(rèn)可度，提高了患者的手術(shù)滿意度。因此，本研究者對于頑固性跟痛患者中合并跟骨骨贅者術(shù)中均予以磨除。

頑固性跟痛癥的發(fā)病機(jī)制往往是復(fù)雜的、多因素的，許多局部生物力學(xué)和人體解剖因素可導(dǎo)致其發(fā)生。其中跟骨骨內(nèi)壓增高及跟骨血管充血被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制的一部分。其發(fā)病機(jī)制為：①循環(huán)回流不暢；②血流變學(xué)異常；③跟骨周圍軟組織受損。由于跟骨周圍軟組織遭受擠壓等慢性損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)[26]，無菌性炎癥、間質(zhì)水腫、酸性代謝產(chǎn)物聚積、缺氧、微循環(huán)障礙等共同作用使得患者出現(xiàn)了跟骨內(nèi)高壓而致足跟疼痛。跟骨減壓的主要部位是跟骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處[27]，在本研究手術(shù)方式中，以原有關(guān)節(jié)鏡入路作為進(jìn)針點，至多可鉆4 孔，而無需額外切口，此外鉆針對的是下皮質(zhì)，它是負(fù)荷區(qū)域，也是跟骨骨膜炎的發(fā)病部位，鉆孔可改善局部炎癥反應(yīng)，改善疼痛，最重要是不會損傷危及跟骨的內(nèi)、外側(cè)正常皮質(zhì)部分。

以上是筆者對本手術(shù)方法每一聯(lián)術(shù)式的必要性、合理性的闡述與分析。本研究介紹的三聯(lián)手術(shù)方式在利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的同時，選擇更為有利操作的內(nèi)側(cè)入路，同時處理跖筋膜、跟骨骨贅、跟骨減壓，做到一次手術(shù)下盡可能全面處理多種致病因素，優(yōu)化了多術(shù)式的結(jié)合，彌補(bǔ)了手術(shù)治療盲區(qū)，從而增加了手術(shù)有效率。因此內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)式作為治療頑固性跟痛癥的一種方法，值得臨床參考及進(jìn)一步研究推廣。