趙琳，李上達，段艮芳★

（1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W校，四川 綿陽；2綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽）

1 我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警管理的不足及成因分析

1.1 預警制度不完善

（1）尚未創(chuàng)建完善的權(quán)責明確制度。突發(fā)公共衛(wèi)生事件在暴發(fā)之前，往往具有較強的隱蔽性，由于當前并沒有專業(yè)圍繞此類事件制定有效的綱領(lǐng)性文件，未能對預警方式、流程、范圍等做出合理解釋與說明，無法為工作人員開展相關(guān)工作提供遵從，導致嚴重的認知不足[1]。我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)較為龐大，涉及到衛(wèi)生防疫、監(jiān)督、行政等多個部門，在這其中，省級衛(wèi)生行政部門扮演著組織者、決策者等角色，具體任務(wù)要由疾病防疫機構(gòu)來完成，而衛(wèi)生監(jiān)督部門則要承擔執(zhí)法任務(wù)。然而，由于當前我國與之相關(guān)的政策法規(guī)并不完善，職責不清的現(xiàn)象在多個部門身上普遍存在，在危機預警管理中經(jīng)常會出現(xiàn)管理空位、重疊、越權(quán)等現(xiàn)象，正因為這些問題的存在，各個部門不能對各級政府下發(fā)的政策文件做出深入、準確的解讀，政策執(zhí)行效果得不到保證[2]。

（2）預警信息發(fā)布主體規(guī)定不合理。在我國，各級衛(wèi)生行政部門所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等相關(guān)單位負責常態(tài)下公共衛(wèi)生的監(jiān)測工作，我國的立法將預警信息的發(fā)布權(quán)力授予的是縣級以上人民政府，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著監(jiān)測的職責[4]。如此立法直接造成了監(jiān)測制度與預警制度相分離。

（3）預警標準規(guī)配套制度不夠全面科學。首先，我國缺少制定預警標準的程序法上的規(guī)定即法律法規(guī)并無明文規(guī)定應當通過怎樣的程序得出預警標準。要得到一個符合現(xiàn)狀的預警標準就必須基于一個與時俱進的準入原則[5]。在實踐中，我國政府的做法是直接將預警標準全部委任給專門的科研團隊制定，缺少程序上的法律規(guī)定。其次，是缺少突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警的科學指標的實時修正程序。預警標準出臺程序、實時修正程序均不夠全面科學。

1.2 基層人才及配套資源的不足

1.2.1 基層人才不足

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，公共衛(wèi)生與疾控機構(gòu)的職能在不斷增加，然而，疾控機構(gòu)的人員編制數(shù)卻不增反降。近20年來，全國疾控中心人員數(shù)最多的是SARS疫情結(jié)束后的2004年，為21.00萬，其中專業(yè)技術(shù)人員16.01萬，之后基本上是逐年下降。2018年，全國疾控中心人員數(shù)和專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別降到18.78萬和14.05萬，相比2004年降低了10.5%和12.2%。與此同時，我國疾控人員的待遇在近年來也出現(xiàn)了較大幅度的下降[6]。疾控機構(gòu)作為一類公益事業(yè)單位，在待遇上不僅遠遠低于公立醫(yī)院，甚至比不上基層醫(yī)療機構(gòu)，影響了職工積極性和隊伍穩(wěn)定性。在本次疫情過程中，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充分發(fā)揮了在新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控中的網(wǎng)底作用，積極應對并做好基層疫情防控工作。結(jié)合之前提到的情況，可以想象基層衛(wèi)生人員付出了怎樣的艱辛和努力。若一直任由這種狀況持續(xù)下去的話，在下次重大公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時我們可能會面臨基層公共衛(wèi)生機構(gòu)無人可用的可怕局面。

1.2.2 公衛(wèi)人才培養(yǎng)問題

（1）公共衛(wèi)生教育在我國高等教育中定位不清、重視不夠。一是，在我國高等教育界內(nèi)，公共衛(wèi)生學科專業(yè)長期得不到重視和發(fā)展。2018年，我國共有普通高等學校2663所；但是能培養(yǎng)公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學本科的院校僅有97所[7]。在臨床醫(yī)學大一統(tǒng)的模式下，公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學要得到重視和發(fā)展是十分困難的。二是，在醫(yī)學教育領(lǐng)域普遍存在著“重治輕防”的現(xiàn)象，很多學科建設(shè)項目、國家重點實驗室或平臺建設(shè)、人才支持計劃中，公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學學科不僅很少被綜合大學所顧及，還經(jīng)常被醫(yī)學院校邊緣化。

（2）公共衛(wèi)生教育體系不完善。從我國情況看，雖然創(chuàng)建了公共衛(wèi)生教育體系，但結(jié)構(gòu)體系卻不夠均衡，存在許多不合理之處。主要表現(xiàn)為公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)缺乏統(tǒng)籌兼顧和系統(tǒng)考慮，缺少系統(tǒng)化和規(guī)范化的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。

（3）公共衛(wèi)生高層次人才短缺，尤其是應用型人才缺乏。我國高校共有公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學本科專業(yè)學位授權(quán)點155個，年招生人數(shù)約為11200人，占公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系的69.57%；碩士學位授權(quán)點111個，年招生4300余人，占26.70%；博士學位授權(quán)點33個，年招生600余人，占3.73%，全部為科學學位。這樣一個培養(yǎng)結(jié)構(gòu)與我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求是不相適應的，并且相比發(fā)達國家存在明顯差距[8]。所以，我國公共衛(wèi)生專業(yè)隊伍中高層次人才的比例都明顯偏低。

1.2.3 基層衛(wèi)生機構(gòu)配套設(shè)施不完善

近年來，在構(gòu)建健康中國的背景下，我國政府加大了對基層公共衛(wèi)生機構(gòu)配套設(shè)備的投入，以及對基層公共衛(wèi)生機構(gòu)的政策傾斜，使以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層公共衛(wèi)生機構(gòu)得到了較大的發(fā)展與進步，相關(guān)檢驗檢查設(shè)備數(shù)量較前有了明顯的增長[9]。但縣醫(yī)院的免疫分析儀、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的吸痰器和消毒滅菌設(shè)備、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的除顫機、呼吸機、救護車等均存在較大的缺口[10]。而且醫(yī)療資金的分配尚存在不合理之處。我國基層公共衛(wèi)生機構(gòu)承擔著“預防、醫(yī)療、保健、康復、計生服務(wù)、健康教育”等諸多工作，需要投入大量的資金；且前期建設(shè)和投入不足，尚需補“歷史欠賬”；而數(shù)量較少的三級醫(yī)院與數(shù)量龐大的基層醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)療資金總量相差無幾[9]，則必然導致基層機構(gòu)在配套設(shè)備的選擇上傾向于價格低廉的產(chǎn)品，從而使質(zhì)量無法得到保證。

1.3 輿情監(jiān)測不完善

據(jù)報道，2019年12月中旬密切接觸者之間就已發(fā)生人際傳播[11]，此后的1月1～11日已有7名醫(yī)務(wù)人員感染。但有關(guān)部門依然在2020年1月10日向公眾報告“未發(fā)現(xiàn)明確的人傳人證據(jù)”?；仡欉@一過程，在疫情發(fā)生的萌芽階段，地方政府在面對可能威脅人民群眾生命安全和身體健康的重大傳染病，輿情監(jiān)測存在不完善情況。輿情應對理念落后，以“封、堵、防”為核心的舊有輿情治理理念既不能及時杜絕輿情危機的發(fā)生，更可能因為應對“失語”造成次生輿情危機的產(chǎn)生，致使民眾產(chǎn)生負面社會心態(tài)。當前，正值新型冠狀病毒感染疫情防控關(guān)鍵期，必須盡快分析當前輿情中的問題，及時回應輿論關(guān)切，才能有效澄清事實、解疑釋惑。

1.4 疫情網(wǎng)直報系統(tǒng)問題

起預警作用的國家網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)失靈，主要原因應當是武漢和湖北方面根本就沒有向系統(tǒng)申報。在對不明原因肺炎進行管理過程中，我國曾制定了較為周密的方案，明確表示各級各類醫(yī)療機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)此類病例，要在第一時間內(nèi)將情況反應給相關(guān)責任人，并要在12 h內(nèi)開展專家會診活動，對于病因不明者，不僅要填寫傳染病報告，還要在網(wǎng)絡(luò)平臺中進行通報[12]。顯然，申報主體與責任人是醫(yī)療機構(gòu)。實際上，就在去年12月份，全國不止有一個省份報告了多例不明原因肺炎，均被很快排除。但唯獨真正發(fā)生疫情的湖北省和武漢市，在去年12月份，均無一例申報。足以證明疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)存在運行管理問題。

平日里，不論天寒地凍還是烈日酷暑，我常深入到田間地頭追逐光影，捕捉一個個生動的鏡頭?；氐桨凳液螅硇耐度胫谱?，經(jīng)常一干就是一個通宵，廢寢忘食，樂此不疲。

1.5 部門間缺乏聯(lián)合機制

疾病預防與控制工作早已引起了國家層面的關(guān)注，各個地區(qū)都成立了疾控中心，但公共衛(wèi)生系統(tǒng)與其他部門之間的交流與合作卻成為整個體系中的短板。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有聚集性、突發(fā)性等特征，要在多個部門的共同努力下進行聯(lián)控聯(lián)防，也需要得到國際組織與全社會的支持。在對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行管理過程中，醫(yī)療衛(wèi)生部門要承擔主體責任，但從近年來此項工作的開展情況看，各個系統(tǒng)之間的橫向聯(lián)系嚴重不足，形成了各自為政的局面[2]。由于沒有創(chuàng)建聯(lián)合工作機制，各個部門經(jīng)常會形成矛盾，彼此之間的溝通與協(xié)調(diào)面臨著困難，特別是省級單位下轄多個機構(gòu)，工作涉及面廣、責任艱巨，執(zhí)行力得不到有效提升。

2 我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警管理缺陷對策建議

2.1 完善相關(guān)制度

明確權(quán)責制度。突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警管理牽涉到多個部門，要想形成強大的管理合力，一定要互相協(xié)調(diào)、積極配合、各司其職，這是此項工作有序開展的重要前提。我國要制定出嚴格而具體的管理規(guī)范，使政府職能部門、社會組織、普通民眾都能了解到自己應該扮演怎樣的角色，規(guī)范自己的管理行為，既要接受上級部門的領(lǐng)導與指揮，確保不發(fā)生越權(quán)事件，使此項工作能取得理想成效。

明確危機預警的發(fā)布主體、內(nèi)容及方式。當前我國在突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警制度中，監(jiān)測主體與預警主體處于相互獨立的位置，監(jiān)測機構(gòu)履行監(jiān)測機構(gòu)的職責，預警機構(gòu)履行預警機構(gòu)的職責。雖然突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警管理在我國的實施已經(jīng)有了一段時間，但直到今天為止并沒有創(chuàng)建合理有效的管理制度。雖然與危機預警管理有關(guān)的內(nèi)容零星散布于多部立法條款中，但都沒有對其概念做出明確規(guī)定，相關(guān)解釋也不夠合理，與發(fā)達國家相比，我國與公共衛(wèi)生事件預警管理有關(guān)的機制體制并不成熟，沒有發(fā)揮出應有的效果。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警標準實效評估制度。在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的時代，專家學者可以通過對公共衛(wèi)生事件的歷史數(shù)據(jù)閾值進行評析和比較，通過這些數(shù)據(jù)的詳細比較能夠明細各類突發(fā)公共衛(wèi)生的警戒值。接著將監(jiān)測主體所收集的實時信息與所確定的臨界值對比分析，只要監(jiān)測收集到的信息超過臨界值政府工作人員就要采取預警信息的對外發(fā)布，政府主要領(lǐng)導根據(jù)有關(guān)專家提供的建議首先確定事件可能影響的范圍，緊接著確定應急預案的級別。這樣才能夠在最短的時間內(nèi)以最快的速度應對、減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的危害，再將確定好的標準進行反復的實證研究。在此基礎(chǔ)上針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警標準進行必要的修正，從而實時保證突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警標準的準確性以及高效性。

2.2 加強基層人才培養(yǎng)，補充配套資源

加強公共衛(wèi)生崗位建設(shè)，吸納并留住基層人才。首先要提高職業(yè)自豪感，明確公共衛(wèi)生與疾控專業(yè)隊伍在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)、國家經(jīng)濟和社會發(fā)展以及健康中國建設(shè)中的地位和作用，然后才是職工的待遇問題。待遇不僅是工資薪酬要與臨床醫(yī)師待遇持平或略高，還要強調(diào)的是政治待遇。在我國政體下，人民代表大會代表中應該有來自公共衛(wèi)生和疾病防控戰(zhàn)線的代表；在政協(xié)參政議政、建言獻策中應該有公共衛(wèi)生行業(yè)的聲音；在各級各類“最美”行業(yè)人的權(quán)威評選活動中，應該有“最美”公衛(wèi)人、疾控人的身影。

加強公共衛(wèi)生一體化教育體系的建設(shè)。建設(shè)公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)從學校教育、畢業(yè)后教育到繼續(xù)醫(yī)學教育的階段分明、有機銜接、目標明確的一體化教育體系。針對學校教育階段，規(guī)范、完善本科教育，以教學內(nèi)容的規(guī)范化、教學方法的現(xiàn)代化和教學實踐的普及化作為重點；積極發(fā)展碩士專業(yè)學位教育，注重培養(yǎng)實用型和技能型公共衛(wèi)生人才；努力建設(shè)創(chuàng)新型公共衛(wèi)生博士教育，創(chuàng)立和發(fā)展具有中國特色的公共衛(wèi)生博士專業(yè)學位教育。更新教育理念，培養(yǎng)了解中國衛(wèi)生國情、掌握疫情防控知識、具備創(chuàng)新科研能力、學科交叉融合能力、具有全球健康視野和協(xié)調(diào)管理潛力的高級復合型公共衛(wèi)生人才。

加強公共衛(wèi)生高層次人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)復合型拔尖人才。突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疫情的應對防控往往需要具備醫(yī)學、法律、管理、人文等多學科背景的高級公共衛(wèi)生專門人才，我國應加強高層次、復合型公共衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)。培養(yǎng)在區(qū)域、國家及全球范圍內(nèi)有專業(yè)影響力、國際視野和寬泛知識結(jié)構(gòu)的高級專門人才。

2.3 構(gòu)建及時準確的疫情監(jiān)測報告系統(tǒng)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般都有一定的潛伏期，隱匿性也比較強，在事件尚未暴發(fā)之前很難被識別。正因為這一特征的存在，要適時創(chuàng)建一套有效性較強的報告機制，并要設(shè)定合理的監(jiān)測指標，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。國家層面要搭建強大的信息監(jiān)測平臺，增強信息獲取與傳輸能力，借助于先進的分析技術(shù)與方法，通過數(shù)理統(tǒng)計對獲得的信息進行匯總，制定出合理的預測預警報告。

2.4 用法治補上傳染病直報漏洞

早在多年之前，我國就針對傳染病信息報告與管理下發(fā)了《規(guī)范》，明確規(guī)定一旦發(fā)現(xiàn)傳染病例，要在第一時間內(nèi)把情況報告給醫(yī)療機構(gòu)，安排專人根據(jù)病例情況填寫報告卡，并登錄相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺上報詳細情況。但是在此次疫情早期，最先發(fā)現(xiàn)病例的醫(yī)院并沒有選擇填寫傳染病報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報，而是直接報給了上級行政主管單位。這體現(xiàn)了我國醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對直報系統(tǒng)的不熟悉。目前，對直報系統(tǒng)的申報流程并未寫進《中華人民共和國傳染病防治法》中，相反仍然強調(diào)疫情層層上報的上報方式。因此建議將直報流程以法律法規(guī)的形式明確，并及時組織醫(yī)務(wù)人員進行培訓，尤其是對與傳染病密切相關(guān)科室的醫(yī)生進行教育培訓。增強對直報系統(tǒng)的監(jiān)督管理疾控部門應定期監(jiān)察、調(diào)整直報系統(tǒng)應急響應機制。

2.5 完善政府危機預警管理協(xié)調(diào)機制

一要形成協(xié)同預警機制，將政府與社會的力量匯聚到一起。國家層面要適時制定一套高效、合理的管理機制，協(xié)調(diào)好多個部門之間的關(guān)系，爭取獲得更為全面的危機信息，在信息的有力支撐下進行評估、預警。在所有參與管理的機構(gòu)之中，政府職能部門無疑是核心力量，要調(diào)動多方熱情，充分發(fā)揮出衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢，在各級疾控中心的努力下，將城市應急管理、醫(yī)療衛(wèi)生應急管理兩大系統(tǒng)銜接到一起。二要增進疾控系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)之間的聯(lián)系。我國在對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行管理與防控過程中，這兩大系統(tǒng)扮演著主要角色，成為最重要的力量，如果能緊密地結(jié)合到一起，不僅能在第一時間內(nèi)識別危機，還能制定出妥善的處理方案。在防控疫情方面，疾控中心是先遣兵，而醫(yī)院則處于整個系統(tǒng)的起點位置，一旦檢測發(fā)現(xiàn)了病毒，要及時將情況反饋給疾控中心，為防控工作布局與實施贏得時間。此外，疾控中心也要適時組織醫(yī)療培訓活動，確保一線醫(yī)務(wù)人員掌握必要的理論知識。

3 小結(jié)

從長遠來看，“防”重于“控”，“警”大于“救”。抓住苗頭，滅早滅小，防止事態(tài)擴大，是制定預警機制的初心和目的。本次新冠疫情是自建國以來遭受到的最嚴重的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，但在預警管理與防控過程中，有些部門卻暴露出一系列問題。在疫情防控初見成效的時刻，我們更應將目光投向未來的挑戰(zhàn)。聚焦“病灶”，對癥下藥，有的放矢，對目前的預警機制進行切實地完善和提升。本文針對本次疫情防控暴露出的問題，針對性地提出具有建設(shè)性的改進措施。這對于重大傳染病疫情的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療及控制疫情傳播，降低感染率和病亡率，保障人民群眾身體健康與生命安全，維護社會和諧穩(wěn)定，促進社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展都具有重要的現(xiàn)實意義。