杜紫云，曾珊

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長沙 410008）

1 臨床資料

男性患者，41 歲，因右鼻腔鼻竇惡性畸胎瘤術(shù)后1 個月就診中南大學(xué)湘雅醫(yī)院?；颊哂?018年10 月出現(xiàn)右側(cè)鼻腔間歇性出血，鼻涕中帶血。無鼻塞、視力下降、聽力下降、嗅覺減退、頭疼及耳鳴等不適?；颊哂诘胤结t(yī)院經(jīng)鼻內(nèi)鏡行手術(shù)治療，病理診斷為惡性畸胎瘤。免疫組織化學(xué)Ki67（+,50%），婆羅雙樹樣基因-4 陽性（見圖1A～1C）。患者術(shù)后1 周仍間斷性鼻腔帶血，并出現(xiàn)嗅覺下降。

2018 年10 月24 日患者就診中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行鼻腔鼻竇高分辨率電子計算機(jī)斷層掃描示：右側(cè)篩竇、中上鼻甲及右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)缺損，術(shù)區(qū)可見不規(guī)則軟組織密度灶，雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及右側(cè)額竇黏膜增厚，其內(nèi)可見稍高密度灶填充（見圖2A）。鼻腔鼻竇MRI 示雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇及右側(cè)額竇黏膜增厚，內(nèi)可見長T2信號。術(shù)區(qū)見片狀長T1長T2信號灶，不均勻強(qiáng)化（見圖2B），結(jié)合影像學(xué)資料，患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能。2018 年11 月7 日患者于本院接受第2 次經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)+缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見右側(cè)鼻腔呈術(shù)后改變，中鼻道、嗅裂可見淡紅色新生物，篩頂、篩板及部分硬腦膜受累，向下至中鼻道、嗅溝，向外累及額竇、眶紙板、眶筋膜，向內(nèi)累及篩骨垂直板。完整切除腫瘤及受累組織，修補(bǔ)缺損，并予以可吸收填塞物固定。2018 年12 月中旬，患者開始左側(cè)鼻腔出血，伴左眼溢淚及眼脹。2019 年1 月復(fù)查MRI 示：鼻腔鼻竇內(nèi)新見大小約3.7 cm×7.3 cm×5.3 cm 腫塊，呈等T1、等T2信號，增強(qiáng)后中度不均勻強(qiáng)化，向上累及顱底，兩側(cè)壓迫眼眶內(nèi)側(cè)壁，局部呈結(jié)節(jié)樣突向左側(cè)眼眶內(nèi)（見圖2C）。2019 年1 月18 日至2019 年3 月24 日，共行依托泊苷+博來霉素+順鉑方案化療3 周期，并于2019 年4 月18 日開始行局部調(diào)強(qiáng)適形放療（6MV-X 線），計劃腫瘤靶區(qū)體積為66.0 Gy/30 f，計劃靶區(qū)體積1 為60.0 Gy/30 f，計劃靶區(qū)體積2 為50.4 Gy/28 f。2019 年5 月底患者治療結(jié)束，鼻腔出血癥狀消失。隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 患者免疫組織化學(xué)圖示

圖2 患者CT、MRI 圖片

2 討論

畸胎瘤是由三個胚層發(fā)生的先天性或發(fā)育性腫瘤，起源于多能細(xì)胞并分化為多種類型的組織。根據(jù)Arnold 分類，畸胎瘤有4 種主要類型：①皮膚樣瘤（最常見的類型），也稱為毛息肉，由外胚層和中胚層組成；②畸胎類腫瘤，是由三個生發(fā)層（外胚層、中胚層、內(nèi)胚層）組成的低分化病灶；③真正的畸胎瘤，也包含像畸胎類腫瘤的所有三個細(xì)胞層，但分化良好，組織中有時含可識別的早期器官（軟骨，牙齒等）；④上頜寄生胎，也稱為胎中胎兒，是高度分化的畸胎瘤，通常起源于下頜并向口腔突出［1］?；チ鍪且环N罕見腫瘤，發(fā)生率約為1∶4 000，一般見于兒童患者，占所有兒童期腫瘤的3%。骶尾部畸胎瘤最常見（占比約為57%），其次是性腺畸胎瘤（約為29%）。頭頸部畸胎瘤極為罕見，僅占所有畸胎瘤的約2%。最常見的部位包括頸部、口咽、鼻咽、眼眶和副鼻竇［2］。

頭頸部畸胎瘤的組織發(fā)生尚存爭議，目前最公認(rèn)的理論為在胚胎發(fā)生過程中全能生殖細(xì)胞發(fā)生移位，隨后分化為畸胎瘤。頭頸部畸胎瘤很少發(fā)生于新生兒期以外，通常在妊娠第7～9 周形成，并且與氣道阻塞和未治療患者的高死亡率相關(guān)。部分胎兒喉咽畸胎瘤存在吞咽障礙，妊娠期B 超、羊水過多可以幫助診斷。兒童畸胎瘤通常為良性，而成人畸胎瘤通常為惡性［2］。診斷年齡越大，腫瘤的惡性程度越高［3］。與其他部位的畸胎瘤在女性中更常見不同，頭頸部畸胎瘤無性別偏好。

1968 年P(guān)ATCHEFSKY 等［4］報道了第1 例鼻竇惡性畸胎瘤，盡管患者接受了手術(shù)，由于腫瘤惡性程度高，但生存期＜3 個月。鼻的惡性畸胎瘤最常累及篩竇、鼻腔，這與本案病例一致。鼻腔鼻竇惡性畸胎瘤具有高侵襲性，局部破壞性的特點(diǎn)，并能沿視神經(jīng)、眶上裂和嗅球等解剖途徑傳播。臨床表現(xiàn)通常包括以下一種或多種特征：①單側(cè)鼻塞，常用的緩解充血藥物和滴鼻劑無法緩解；②復(fù)發(fā)性單側(cè)鼻出血；③臉頰和上頜牙周圍的面部疼痛；④頭痛和視力障礙通常是晚期表現(xiàn)，預(yù)后不良；⑤臨床檢查顯示易碎的腫塊，容易出血并充滿整個鼻腔；⑥出現(xiàn)臉頰豐滿和眼球移位；⑦放射線檢查通常顯示鼻竇不透明，篩骨竇的骨質(zhì)破壞；⑧組織標(biāo)本病理證實(shí)［5］。本文報道的患者主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性鼻出血?；チ龅脑\斷主要依據(jù)組織病理，根據(jù)組織病理學(xué)分為成熟性畸胎瘤、未成熟性畸胎瘤和惡性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤完全分化，鏡下可見神經(jīng)、皮膚或軟骨［6］。惡性畸胎瘤或未成熟畸胎瘤極其罕見，這些腫瘤體積大，包裹著豐富的固體成分，由不成熟的組織和神經(jīng)上皮成分組成［7］。影像學(xué)檢查雖然不能直接區(qū)分良、惡性畸胎瘤，但有助于研究腫瘤的范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、明確分期，并且能直觀地鑒別腫瘤中的實(shí)性和囊性成分。惡性畸胎瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織密度實(shí)性腫塊，伴不均勻強(qiáng)化。而囊性畸胎瘤多為良性腫瘤［2］。

無論其組織學(xué)性質(zhì)如何，完全手術(shù)切除是鼻腔鼻竇畸胎瘤的首選治療方法，手術(shù)入路取決于腫瘤的大小和范圍?；颊咧委熐把杭滋サ鞍祝╝lpha-fetoprotein,AFP）水平升高，腫瘤非全切是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素［2］。單純或混合性惡性畸胎瘤的預(yù)后差，患者術(shù)后加或不加化療，5 年生存率分別約為60%、80%［8］。對于腫瘤體積大、不能完全切除的患者，術(shù)前新輔助化療，使腫瘤縮小再完整切除腫瘤能改善預(yù)后［9-10］。放療對于惡性畸胎瘤的治療尚有爭議，對比已報道的鼻腔或鼻竇惡性畸胎瘤，術(shù)后不加放療，生存時間約為3～14 個月，術(shù)后輔助放療，生存時間約為22～36個月［5，11］。PETROVICH 等［12］報道中，1 例鼻腔惡性畸胎瘤患者接受單純放療，隨訪5 年，原位無復(fù)發(fā)。MARTINS 等［13］和TSANG［14］等的報道中也肯定了放療在非性腺惡性畸胎瘤治療中具有積極作用，這些都為放療在惡性畸胎瘤中的應(yīng)用提供了依據(jù)。因此，對于手術(shù)后復(fù)發(fā)或者存在高危因素為切緣陽性、神經(jīng)脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，筆者推薦術(shù)后放療。本文中的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。因此在患者完成手術(shù)和術(shù)后輔助化療后予以體外放射治療，并在治療結(jié)束后進(jìn)行密切隨訪。

無論腫瘤性質(zhì)如何，皆可能復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)風(fēng)險與原發(fā)腫瘤的惡性侵襲程度呈正相關(guān)。初始未全切、腫瘤破裂是復(fù)發(fā)的危險因素［15］。良性畸胎瘤復(fù)發(fā)率約為0%～26%，中位復(fù)發(fā)率10%，未成熟畸胎瘤復(fù)發(fā)率約為12%～55%，中位復(fù)發(fā)率約為33%。惡性畸胎瘤復(fù)發(fā)可高達(dá)約70%，化療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險［16］。本例報道的患者，其腫瘤侵襲能力強(qiáng)，化療前多次復(fù)發(fā)，證實(shí)了惡性畸胎瘤易復(fù)發(fā)的特性。復(fù)發(fā)的腫瘤性質(zhì)多為惡性，部分可與原發(fā)腫瘤一致，且復(fù)發(fā)患者生存時間縮短。早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并予以積極治療能延長患者生存期，故后期隨訪非常重要。對于原發(fā)鼻腔鼻竇的惡性畸胎瘤隨訪推薦使用鼻內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT 或MRI。必要時可行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像評估全身轉(zhuǎn)移情況。血液AFP 水平升高通常意味腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，可作為隨訪指標(biāo)之一［17］。本例患者整個疾病自然史AFP 水平處于正常范圍。

綜上所述，對于有鼻塞和間歇性鼻出血的中年患者，應(yīng)考慮患鼻腔鼻竇惡性畸胎瘤的可能。手術(shù)為首選的治療方式，術(shù)后輔助化療及放療的綜合治療或許能給患者帶來生存獲益。