林冬麗

（廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院 麻醉科，廣東 汕頭 515154）

股骨頸骨指股骨頸基底部到股骨頸頭頸交界部的髖部骨，是老年群體常見(jiàn)骨折部位，其骨折具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)［1］。手術(shù)是臨床治療老年股骨頸骨折的主要方法，效果顯著。然而體外循環(huán)手術(shù)可使局部腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性改變，容易損傷腦組織，影響患者治療效果乃至預(yù)后［2］。既往研究［3-4］顯示，術(shù)中麻醉可對(duì)患者神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，麻醉深度對(duì)手術(shù)患者腦保護(hù)的作用效果目前也尚無(wú)定論。本研究利用Narcotrend指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，旨在探討不同麻醉深度對(duì)手術(shù)治療股骨頸骨折老年患者的腦保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年1 月廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院收治的98 例股骨頸骨折老年患者，均接受外科手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為股骨頸骨折；年齡65～75 歲；接受外科手術(shù)治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈粥樣硬化者；合并腦梗死、糖尿病、高血壓病史者；重要器官功能障礙者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病病史者；麻醉過(guò)敏者；血液系統(tǒng)障礙患者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49 例。觀察組患者中男25 例，女24例；年齡65～75 歲，平均（69.39±1.01）歲；手術(shù)方式：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16 例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19 例、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14 例；ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)30 例、ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)19 例。對(duì)照組患者中男23例，女26 例；年齡65～75 歲，平均（69.20±0.98）歲；手術(shù)方式：半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12 例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21 例、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16 例；ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)26 例、ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)23 例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)檢測(cè)生命體征，使用2 μg/kg芬太尼、0.02 mg/kg 咪唑安定、0.3 mg/kg 依托咪酯和0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨行快速誘導(dǎo)插管，以七氟烷、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉深度。對(duì)照組術(shù)中維持D1 麻醉深度（47＜Narcotrend≤56）、觀察組術(shù)中維持D2 麻醉深度（37＜Narcotrend≤46）。術(shù)中維持患者呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓和心率在術(shù)前基準(zhǔn)水平30%左右，必要時(shí)給予麻黃堿或?yàn)趵貭柧S持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊哂谑中g(shù)創(chuàng)口縫合時(shí)給予托烷司瓊防止術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、手術(shù)2 h（T1）、術(shù)畢即刻（T2）和術(shù)后24 h（T3）檢測(cè)兩組血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S-100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血清S?100β、NSE 比較

兩組T0 時(shí)刻血清S-100β、NSE 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3 時(shí)刻兩組血清S-100β、NSE 水平均呈顯著升高趨勢(shì)，T1、T2、T3 時(shí)刻兩組血清S-100β 水平均高于T0 時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.798,P＜0.001；t=43.359,P＜0.001；t=38.416,P＜0.001；t=29.348,P＜0.001；t=18.463,P＜0.001；t=30.551,P＜0.001）；T1、T2、T3 時(shí)刻兩組血清NSE 水平均高于T0 時(shí)刻，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=8.234,P＜0.001；t=12.385,P＜0.001；t=15.066,P＜0.001；t=10.672,P＜0.001；t=15.434,P＜0.001；t=21.421,P＜0.001）。組間比較顯示觀察組T1、T2、T3 時(shí)刻血清S?100β、NSE 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.937,P＜0.001；t=4.422,P＜0.001；t=6.743,P＜0.001；t=3.128,P=0.002；t=3.047,P=0.003；t=4.582,P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血清S?100β、NSE 比較（）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血清S?100β、NSE 比較（）

3 討論

全身麻醉過(guò)程中可導(dǎo)致腦血管損傷，其主要機(jī)制可能是手術(shù)過(guò)程中患者腦氧供需失衡引起血腦屏障通透性上升，導(dǎo)致腦組織缺血再灌注損傷［5］。因此，圍手術(shù)期對(duì)患者的腦保護(hù)逐漸成為近年來(lái)臨床麻醉研究的重點(diǎn)。

S-100β 蛋白是S100 蛋白家族成員之一，主要存在于腦組織中，常作為腦組織損傷的檢測(cè)指標(biāo)。正常情況下，成人血漿中S-100β 蛋白可忽略不計(jì)。當(dāng)大腦發(fā)生缺血、缺氧性損傷或血腦屏障通透性升高時(shí)，腦組織中的星形細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞即大量合成分泌S-100β 蛋白，并透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液和血液，血漿內(nèi)S-100β 蛋白水平快速升高［6］。NSE 主要來(lái)源于神經(jīng)元和神經(jīng)來(lái)源細(xì)胞，腦組織發(fā)生損傷后存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿中的NSE 被釋放進(jìn)入腦脊液和血液，血漿內(nèi)NSE 水平升高［7］。既往研究［8-9］指出血液中S-100β 蛋白水平和NSE 水平及動(dòng)態(tài)變化可在一定程度上反映腦損傷的類型和程度。

本研究中顯示與D1 麻醉深度相比，D2 麻醉深度患者T1、T2、T3 時(shí)刻血清S-100β、NSE 水平更高，表明D2 麻醉深度對(duì)手術(shù)治療股骨頸骨折老年患者的腦保護(hù)作用更高。汪桂萍等［10］研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映麻醉深度，對(duì)全憑靜脈麻醉下行擇期手術(shù)的老年患者具有一定的腦保護(hù)作用；孫明哲［11］的研究中發(fā)現(xiàn)，老年微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)圍手術(shù)麻醉深度維持在D2 水平更有利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；鄧育富［12］在研究中探討不同麻醉深度對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者的腦保護(hù)作用，指出在全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持中腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）維持20～40 相比BIS 值40～60 具有更好的腦保護(hù)作用，深麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)能夠減少血清S-100β 蛋白蛋白的釋放，其腦保護(hù)作用機(jī)制可能與深麻醉狀態(tài)有助于降低腦氧代謝率和減輕術(shù)中腦氧代謝失衡有關(guān)。

綜上所述，股骨頸骨折老年患者術(shù)中全身麻醉維持D2 麻醉深度具有一定的腦保護(hù)作用。但鑒于本次研究樣本量偏少且麻醉深度設(shè)置區(qū)間較小等因素，研究結(jié)果仍可能存在偏倚，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多層次分析以進(jìn)一步探討不同麻醉深度對(duì)手術(shù)治療股骨頸骨折老年患者的腦保護(hù)作用。