康小俊，隋曉東，卓志強

腺病毒是兒童急性呼吸道感染的常見病原，約占兒童呼吸道感染的3%～5%；兒童腺病毒肺炎有1/3可發(fā)展為重癥肺炎，占兒童重癥肺炎的19.3%左右[1]。重癥腺病毒肺炎病死率可高達10%左右，存活者有14%～60%遺留有不同程度的后遺癥[2]，給家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。故早期識別腺病毒重癥感染，予以積極干預治療至關重要。本研究就我院收治的200例腺病毒肺炎患兒臨床資料進行分析，探討兒童重癥腺病毒肺炎的特異性指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至11月我院收治的腺病毒肺炎患兒200例為研究對象。根據(jù)病情輕重將患兒分為重癥組82例和普通組118例。200例患兒中男141例，女59例，男女比例為2.4∶1；年齡<6個月11例(5.5%)，6個月至2歲71例(35.5%)，>2歲118例(59.0%)。重癥組與非重癥組平均住院日分別為18 d和8 d。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版[3]中腺病毒肺炎的診斷標準，同時依據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2013年制定的重癥肺炎診斷標準[4]。

1.3 標本采集與研究方法 200例患兒均于入院當天用生理鹽水清潔口腔后，采用負壓無菌吸痰管吸取呼吸道深部分泌物，采用直接免疫熒光法檢測腺病毒抗原(試劑盒來自上海西貝生物科技有限公司)；同時全部患兒均抽血行肺炎支原體血清學IgM抗體(MP-IgM)檢測(采用被動凝集法測定血清MP-IgM滴度，試劑盒來自日本富士瑞必毆株式會社，血清MP-IgM滴度急性期≥1∶160，或恢復期較急性期上升4倍及以上為陽性)、血常規(guī)、C反應蛋白、生化全套、降鈣素原、血沉、胸部影像學等檢查。

2 結果

2.1 重癥腺病毒肺炎特異性指標的單因素分析 采用獨立樣本t檢驗比較普通組和重癥組間血紅蛋白的差異，結果顯示重癥組血紅蛋白低于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

采用非參數(shù)秩和檢驗比較普通組和重癥組間白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應蛋白、降鈣素原、血沉、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、白蛋白、膽堿酯酶的差異，結果顯示重癥組的白蛋白、膽堿酯酶低于普通組，重癥組的降鈣素原、AST、LDH高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。普通組和重癥組間白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應蛋白、血沉、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

采用χ2檢驗比較普通組和重癥組間支原體感染陽性率的差異，結果顯示重癥組的支原體感染陽性率高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 重癥腺病毒肺炎特異性指標的單因素分析[M(P25～P75)]

2.2 重癥腺病毒肺炎特異性指標的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析P<0.05的因素血紅蛋白、降鈣素原、AST、LDH、白蛋白、膽堿酯酶、支原體作為自變量，是否重癥感染作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，方法選擇逐步進入法，進入和排除標準分別為0.05和0.10，結果如下：血紅蛋白、AST、LDH、白蛋白、膽堿酯酶、支原體感染是腺病毒感染引起重癥肺炎的獨立特異性指標。血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白越低，AST、LDH越高及合并支原體感染，腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。尚不能認為降鈣素原是腺病毒肺炎重癥感染的獨立特異性指標。見表2。

表2 重癥腺病毒肺炎特異性指標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腺病毒感染可導致嚴重的肺部感染，還可引起肺外系統(tǒng)受累，偶可并發(fā)肺外并發(fā)癥，包括心肌炎、肝炎、腎炎、腦膜腦炎、彌散性血管內(nèi)凝血、噬血細胞綜合征等[6]。免疫功能不全者可出現(xiàn)嚴重的侵襲性腺病毒感染[7]。重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，其疾病的嚴重性和長期肺部后遺癥在世界各地均有報道。本研究中重癥組合并3種及以上并發(fā)癥者占68.3%，可見，兒童重癥腺病毒肺炎可同時累及全身多個臟器，臨床醫(yī)師須高度警惕并盡早干預治療。

本研究單因素Logistic回歸分析顯示，當血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白越低，AST、LDH越高及合并支原體感染時，腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。由于本研究病例中未納入免疫功能缺陷患兒，故本文并未對免疫功能情況這一因素進行探討。本研究認為，貧血是重癥腺病毒肺炎的預測指標之一，與杜芳等[8]、羅力妍等[9]研究結論一致，可能機制為血紅蛋白的降低會影響生物氧化、神經(jīng)介質的合成與分解，造成細胞功能紊亂及免疫功能降低，且血紅蛋白降低，機體攜帶氧能力不足，合并肺炎時導致機體缺氧進一步加重，以上多方面因素可導致患兒病情加重。正常情況下AST在心肌細胞中含量最高，有研究發(fā)現(xiàn)腺病毒感染后AST水平可明顯上升[10-12]；此外，Peled等[12]的研究還認為AST水平的高低與腺病毒感染的嚴重程度具有相關性。腺病毒除B和D亞種外其他亞種的受體均是柯薩奇病毒-腺病毒受體。有研究表明心肌炎的發(fā)生與柯薩奇病毒-腺病毒受體進入心肌細胞有關。腺病毒感染機體后通過柯薩奇病毒-腺病毒受體等協(xié)同作用作用于靶細胞，導致心肌細胞變性、壞死、溶解等，致使心肌酶譜(包括AST)明顯增高。多項研究也表明腺病毒是病毒性心肌炎的一個重要病原，對腺病毒引起的病毒性心肌炎也越來越重視[13-14]。LDH在組織中水平高于血清，有研究提示LDH與肺炎嚴重程度具有相關性，其機制可能為組織細胞受炎癥刺激后LDH釋放入血，糖酵解過程中因LDH缺乏致乳酸蓄積，并進一步損害組織細胞所致，嚴重者導致器官功能障礙[15]。本研究中重癥腺病毒肺炎患兒AST及LDH值明顯升高，與上述研究結論一致。

本研究中提示重癥組患兒中膽堿酯酶水平明顯低于普通組，說明膽堿酯酶隨病情進展而下降，在廣泛的研究已表明，膽堿酯酶是反映感染嚴重程度較靈敏的一個指標，在重癥肺炎中，其機制可能為缺血、缺氧等情況下導致肝臟血供不足，進而使得肝臟合成膽堿酯酶的能力下降。血清白蛋白也是由肝臟合成，重癥肺炎患者白蛋白水平均有不同程度的下降，推測可能與發(fā)熱導致代謝快，肝臟合成減少，營養(yǎng)攝取不足等多方面原因有關[16]。有研究提示血清白蛋白水平與重癥疾病的預后密切相關[17-18]；Lee等[19]研究表明白蛋白水平與肺炎患者28 d內(nèi)病死率相關，表明白蛋白水平對肺炎嚴重程度具有一定的提示作用。本研究與上述結論一致。

有研究表明支原體感染半數(shù)以上存在混合感染，和病毒的混合感染率為15.8%～30.0%[20-21]。有文章表示2019年我國南方腺病毒感染流行期間，支原體合并腺病毒感染較多見，二者混合感染的患兒發(fā)熱病程更長，病情更重[22]，與本研究結果一致。目前，關于二者合并感染的發(fā)病機制研究甚少，基于目前研究，支原體發(fā)病機制主要為病原直接損傷和其導致過強的免疫炎性反應；支原體感染后可導致細胞免疫及體液免疫功能紊亂，在機體免疫功能紊亂的情況下，腺病毒感染后疾病重癥的幾率可能更大。因此，積極監(jiān)測腺病毒肺炎患兒的血紅蛋白、白蛋白、AST、LDH、膽堿酯酶水平，及評估是否存在合并支原體感染，對該病患兒的病情判斷十分重要，能指導臨床醫(yī)師開展積極合理的治療。

綜上所述，血紅蛋白、膽堿酯酶、白蛋白水平越低，AST、LDH越高及合并支原體感染，腺病毒肺炎重癥感染的可能性越大。因此，兒科臨床醫(yī)師應提高對該病的認識，并積極監(jiān)測患兒的血紅蛋白、白蛋白、AST、LDH、膽堿酯酶等水平，檢測是否存在合并支原體感染，早期識別重癥腺病毒肺炎，積極治療、改善預后、降低病死率。