魏恩煥，楊惠，林惠香

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率及存活質(zhì)量明顯提高，但是早產(chǎn)兒仍面臨著諸多的問題，如神經(jīng)功能障礙、生長發(fā)育遲緩、腦性癱瘓等后遺癥[1]，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒成長的質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)，早產(chǎn)兒腦功能發(fā)育評價是目前新生兒領(lǐng)域研究的熱點[2]。振幅整合腦電圖(amplitude integrated electro-encephalogram，aEEG)操作簡單，可實時床旁連續(xù)監(jiān)測腦電活動，閱讀簡單，對腦損傷高危兒監(jiān)測逐漸顯示出臨床價值[3]。本文擬對不同孕周正常早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育過程中aEEG的變化規(guī)律進行初步探討，以期為早產(chǎn)兒腦功能監(jiān)測及評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月三明市第一醫(yī)院NICU收治不同孕周的早產(chǎn)兒共209例，其中男98例，女111例；胎齡26～36周，平均(33.0±1.6)周；出生體質(zhì)量750～2 720 g，平均(1 480±705)g。胎齡26～27周組12例，其中男8例，女4例；出生體質(zhì)量750～950 g，平均(855±105)g。胎齡28～29周組29例，其中男11例，女18例；出生體質(zhì)量1 150～1 450 g，平均(1 225±305)g。胎齡30～31周組35例，其中男15例，女20例；出生體質(zhì)量1 270～1 750 g，平均(1 425±206)g。胎齡32～33周組42例，其中男18例，女24例；出生體質(zhì)量1 390～1 950 g，平均(1 525±355)g。胎齡34～35周組52例，其中男22例，女30例；出生體質(zhì)量1 450～2 050 g，平均(1 765±209)g。胎齡36周組39例，其中男24例，女15例；出生體質(zhì)量1 850～2 720 g，平均(1 985±409)g。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒胎齡是指母親從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時止，以周表示；早產(chǎn)兒指的是胎齡<37周(<259 d)的活產(chǎn)新生兒[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒入院時有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀；(2)圍生期明確窒息；(3)出生后嚴(yán)重貧血；(4)先天畸形；(5)住院期間并發(fā)低血糖；(6)顱內(nèi)感染以及電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥；(7)出生后有搶救史；(8)宮內(nèi)感染依據(jù)；(9)生后2周內(nèi)顱腦超聲提示腦室周圍-腦室出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室擴張等；(10)母孕期貧血、糖尿病及發(fā)熱癥狀。

1.5 aEEG的描記方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 描記方法 采用美國NicoletOne腦功能監(jiān)護儀，電極安裝前用紙巾擦干頭皮，保持阻抗低于20 Ω,將導(dǎo)電膏充滿盤狀電極，參考國際腦電圖學(xué)會聯(lián)盟關(guān)于aEEG監(jiān)測電極安裝方法[5]，安放導(dǎo)聯(lián)頭皮電極F1，F(xiàn)2，T3，T4，C3，C4，O1，O2；后將參考電極粘貼在患兒前額正中線位置，采用外科網(wǎng)帽妥善固定。腦電信號以半對數(shù)形式保存，記錄監(jiān)測對象的振幅波譜帶，記錄速度為6 cm/h。每位早產(chǎn)兒首次aEEG描記于生后24 h內(nèi)進行，每次記錄時間為4 h。記錄aEEG期間未使用鎮(zhèn)靜劑。

1.5.2 不同胎齡早產(chǎn)兒aEEG的背景活動類型及睡眠-覺醒周期判斷 (1)背景活動類型:連續(xù)性正常電壓:連續(xù)性活動，aEEG下邊界(最小振幅)在7～10 μV，上邊界(最小振幅)10～25 μV；不連續(xù)性活動:aEEG下邊界可變，但主要<5 μV，上邊界>10 μV。(2)無睡眠-覺醒周期:aEEG背景活動無正弦樣變化；不成熟睡眠-覺醒周期:下邊界有一些周期性的變化，但發(fā)育不完全，與正常年齡相匹配的資料相比，發(fā)育不完全；成熟睡眠-覺醒周期:aEEG不連續(xù)和連續(xù)的背景活動之間有明顯可識別的正弦樣變化，周期時間≥20 min[3]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒aEEG的連續(xù)性及睡眠-覺醒周期變化與胎齡關(guān)系 見表1。

表1 不同胎齡早產(chǎn)兒aEEG連續(xù)性電壓和睡眠-覺醒周期特點比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，隨著胎齡的增加aEEG監(jiān)測的連續(xù)性背景活動比例逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；隨著胎齡的增加aEEG監(jiān)測有睡眠-覺醒周期的早產(chǎn)兒比例逐漸上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 早產(chǎn)兒aEEG的下邊界電壓及波譜窄帶寬度變化與胎齡關(guān)系 隨著胎齡的增高，下邊界電壓3～5 μV人數(shù)占比逐漸減少，下邊界電壓>10～15 μV人數(shù)占比逐漸增多，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。隨著胎齡的增高，波譜窄帶寬度<15 μV人數(shù)占比逐漸增加，波譜窄帶寬度>20 μV人數(shù)占比逐漸減少，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同胎齡早產(chǎn)兒aEEG下邊界電壓與波譜窄帶寬度比較[n(%)]

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的不斷進步，早產(chǎn)兒的存活率獲得顯著提升，但早產(chǎn)兒腦損傷問題亦日漸突出，早產(chǎn)兒腦損傷病因十分復(fù)雜，文獻報道25.0%～50.0%的早產(chǎn)兒伴有不同程度的腦損傷[6]。aEEG是由原始腦電圖簡化而來的一種形式，可以通過放大、濾波以及整合壓縮振幅的形式將腦電波活動的信號進行處理，進而將其描記在熱敏感紙上，便于人們更加直觀地觀察早產(chǎn)兒腦發(fā)育情況，對異常早產(chǎn)兒進行早期干預(yù)[7-8]。

郭志梅等[9]研究顯示隨著胎齡增高，連續(xù)電壓所占比例逐漸升高。本研究顯示，<27周早產(chǎn)兒aEEG中未發(fā)現(xiàn)連續(xù)性電壓出現(xiàn)，隨著早產(chǎn)兒胎齡的增高，連續(xù)電壓所占比例逐漸升高，胎齡36周組39例早產(chǎn)兒中，100%出現(xiàn)連續(xù)性電壓；提示臨床在評估早產(chǎn)兒腦功能時要注意胎齡因素影響。

Kidokoro等[10]分析12例胎齡27～32周早產(chǎn)兒生后24 h的aEEG結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例存在睡眠周期的早產(chǎn)兒預(yù)后較好，核磁共振未顯示腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血。而4例睡眠-清醒周期缺失的早產(chǎn)兒生后12個月時有異常的神經(jīng)發(fā)育。結(jié)果提示，生后24 h內(nèi)早產(chǎn)兒睡眠-清醒周期缺失與早產(chǎn)兒的不良預(yù)后有關(guān)。本研究顯示，胎齡在28～29周偶有出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，32周以上69%早產(chǎn)兒出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，提示睡眠-覺醒周期在評估腦功能發(fā)育情況時胎齡<32周早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用價值有限。

窄帶電壓上下邊界及帶寬亦可反映腦發(fā)育功能的成熟程度。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡的不斷增加，波帶電壓下邊界逐漸上升，帶寬逐漸收窄，波帶電壓下邊界與胎齡呈正相關(guān)，波帶帶寬與胎齡呈負(fù)相關(guān)[11-12]。本研究顯示下邊界電壓3～5 μV在胎齡26～27周組占比達83.33%，在胎齡36周組>10～15 μV占比達74.35%，隨著胎齡的增加，aEEG監(jiān)測的窄帶電壓上邊界逐漸下降，下邊界電壓逐漸上升，窄帶帶寬逐漸縮小。說明早產(chǎn)兒隨著胎齡的增長，腦功能逐漸發(fā)育成熟。

總之，本研究顯示隨著胎齡的增加早產(chǎn)兒aEEG有其自身的規(guī)律性，對臨床醫(yī)師判斷早產(chǎn)兒腦成熟度具有一定的參考價值，特別是在判斷異常早產(chǎn)兒腦功能時要結(jié)合胎齡加以判斷。本研究從連續(xù)性、周期、振幅寬度上進行定性分析，簡化了操作，有利于臨床判讀。早產(chǎn)兒出生后生活的環(huán)境與宮內(nèi)明顯不同，接觸到各種刺激如聲音、光、觸覺、溫度改變、疼痛等，也可能發(fā)生各種疾病，這些都可能都會影響腦發(fā)育過程，本組研究病例胎齡34～35周組aEEG下邊緣幅度與波譜窄帶寬度變化趨勢與其他組有所偏離，是否由于這些因素對早產(chǎn)兒aEEG的影響有待進一步研究。