王冉冉，李娜

有資料表明，普外科術(shù)后患兒存在著一定的營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)直接影響著患兒的臨床結(jié)局[1]。篩查成人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，而篩查患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具在臨床運(yùn)用還處于實(shí)驗(yàn)階段[2]。其現(xiàn)階段臨床多見(jiàn)的有7種，有的實(shí)施起來(lái)耗時(shí)長(zhǎng)，過(guò)程復(fù)雜，有的對(duì)患兒年齡有要求，有的需要專(zhuān)業(yè)人員才能完成[3]。本文研究營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth,STRONGkids)在小兒普外科術(shù)后的應(yīng)用情況，目的為及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而提供合適的營(yíng)養(yǎng)支持方案,改善臨床結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2019年12月我院小兒普外科收治的術(shù)后患兒131例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組65例和觀(guān)察組66例。對(duì)照組中男35例，女30例；年齡1～6歲，平均(3.32±1.80)歲；平均手術(shù)時(shí)間(112.34±10.12)min；平均體質(zhì)量(14.18±0.12)kg；急性腸套疊13例，美克爾憩室23例，先天性膽總管囊腫22例，先天性巨結(jié)腸7例。觀(guān)察組中男34例，女32例；年齡1～6歲，平均(3.51±1.23)歲：平均手術(shù)時(shí)間(113.24±9.98)min；平均體質(zhì)量(13.88±0.79)kg；急性腸套疊11例，美克爾憩室25例，先天性膽總管囊腫25例，先天性巨結(jié)腸5例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、疾病類(lèi)別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合手術(shù)指征者；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家屬知情同意，且均通過(guò)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療者；(2)營(yíng)養(yǎng)不良患兒；(3)脫落病例。

1.4 方法

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 本研究由兒科營(yíng)養(yǎng)師和本科護(hù)士完成對(duì)觀(guān)察組和對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。觀(guān)察組患兒運(yùn)用STRONGkids評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的程度。STRONGkids總分值5分，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：低度0分，中度1～3分，高度4～5分。高度者制訂腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持措施；中度者進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察，每周對(duì)患兒測(cè)量2次體質(zhì)量，1周后復(fù)測(cè)。低度者實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施。對(duì)照組患兒進(jìn)行術(shù)后一般營(yíng)養(yǎng)支持管理。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)支持措施 觀(guān)察組高度者根據(jù)患兒情況給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方法。具體措施：對(duì)胃腸道功能正常者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。在患者可以承受的基礎(chǔ)上逐漸增加喂養(yǎng)量到事先制定的目標(biāo)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)定好的目標(biāo)量時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持措施來(lái)補(bǔ)充患兒的營(yíng)養(yǎng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)正?；蚋亻T(mén)排氣后中斷鼻飼喂養(yǎng)，改成經(jīng)口喂養(yǎng)，最終完全通過(guò)經(jīng)口喂養(yǎng)。對(duì)照組患兒手術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間為手術(shù)后3～5 d，靜脈補(bǔ)充所需液體等一般營(yíng)養(yǎng)支持方式。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) (1)觀(guān)察并記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)后7 d及出院時(shí)前白蛋白、白蛋白的變化水平；(2)記錄患兒術(shù)后切口感染的人數(shù)、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)導(dǎo)管感染的人數(shù)及吻合口瘺發(fā)生的人數(shù)，并計(jì)算感染率及發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d及出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表1結(jié)果表明，兩組患兒術(shù)后7 d及出院時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀(guān)察組術(shù)后7 d及出院時(shí)患兒前白蛋白和白蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表2結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)導(dǎo)管感染率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，小兒普外科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者較多，其中高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為6.63%，中度者為48.78%；低度者為44.59%[4]。對(duì)于住院患兒而言，不同疾病類(lèi)型其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的程度不同[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的程度還與患兒年齡呈正相關(guān)關(guān)系[6]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生呈正比。對(duì)術(shù)后患兒選擇合適的篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具顯得尤為重要[7]。有學(xué)者已經(jīng)在2010年率先在臨床使用STRONGkids，取得令人滿(mǎn)意的效果。該工具與小兒普外科常用的兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、兒童主觀(guān)全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具、Yorkhill兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分相比，用時(shí)更短，操作更簡(jiǎn)單，一位醫(yī)護(hù)人員即可完成患兒入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的資歷沒(méi)有要求，從而決定是否需要對(duì)術(shù)后患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，且評(píng)估結(jié)果還直接可以影響患兒的臨床結(jié)局[8-9]。

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)普外科術(shù)后患兒是否需要營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估不夠準(zhǔn)確，時(shí)常發(fā)生需要提供營(yíng)養(yǎng)支持的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒沒(méi)有得到及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)不需要提供營(yíng)養(yǎng)支持的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)剩的現(xiàn)象，不僅對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有幫助，還會(huì)對(duì)患兒身體造成損害，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[10]。前白蛋白和白蛋白主要功能是補(bǔ)充及修復(fù)組織消耗的蛋白。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，自身的蛋白質(zhì)不能滿(mǎn)足疾病所需要的蛋白質(zhì)，從而引起前白蛋白、白蛋白降低[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后7 d及出院時(shí)前白蛋白、白蛋白升高水平均高于對(duì)照組，分析其原因：應(yīng)用STRONGkids可以及時(shí)有效的評(píng)估住院患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度不同，針對(duì)性的對(duì)患兒提供所需的營(yíng)養(yǎng)支持，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，有利于患兒術(shù)后疾病恢復(fù)[12]。

營(yíng)養(yǎng)不良直接影響著患兒的臨床結(jié)局，導(dǎo)致患兒免疫功能降低，與手術(shù)相關(guān)的感染性疾病發(fā)生率增加，致死率升高等，不利于患兒恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)導(dǎo)管感染、吻合口瘺及切口感染均為普外科患兒術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其直接影響患兒的臨床結(jié)局。本研究顯示：觀(guān)察組腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)導(dǎo)管感染率、切口感染率及吻合口瘺發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。分析原因：STRONGkids不僅可以篩查患兒當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還能夠預(yù)料與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的預(yù)后情況，精確給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，從而最大限度降低與術(shù)后感染有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患兒盡早康復(fù)。

綜上所述，STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能顯著改善普外科術(shù)后患兒的營(yíng)養(yǎng)情況及臨床結(jié)局。