何進德，吳挺超，何茗苠

（1.眉山市彭山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620800；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

防風通圣散出自《黃帝素問宣明論方》，用于風熱壅盛、表里俱實之人，是解表清里的代表方劑，與之相對的《太平惠民和劑局方》之五積散是解表溫里的代表方，主治寒濕客絡，五邪（氣、血、痰、食、飲）郁積。兩方一寒一熱，一治風火實證，一治寒濕實證，可將其視為“對方”進行應用，驗之臨床，有奪關斬將之功。本文將詳細闡明“對方”的定義及臨床應用價值，并以具體的疾病為例，論述防風通圣散與五積散作為“對方”進行運用的思路。

1 “對方”釋義

“對藥”一詞始見于春秋《雷公藥對》，指臨床用藥中相對固定的兩味藥物的配伍形式，在方劑配伍中能起到相輔相成的作用。而目前文獻中未見“對方”之說，筆者認為“對方”一詞能形象地體現(xiàn)“防風通圣散”與“五積散”兩方一寒一熱，一溫一清的相反對立之功，經(jīng)方大家葉橘泉先生曾有論述：“五積散及防風通圣散為一陰一陽,一正一反之要方。寒濕陰邪也,用五積散以散其陰；燥熱陽邪也,用防風通圣散以泄其陽。人之有病,不外陰陽二者,善用藥者,對陽邪則用防風通圣散以治燥熱,對陰邪則用五積散以散寒濕,故有春夏多宜防風通圣散,秋冬多宜五積散”[1]。“對”即對立、相對、相反之意，通過長期的臨床實踐，反復效驗，總結歸納出的常用于診治某種疾病或某類疾病陰陽相反證型的功效對峙的兩首方劑，則可稱之為“對方”。如分別治療感冒風熱證與風寒證的“銀翹散”和“荊防敗毒散”、分治熱哮與冷哮的“定喘湯”和“射干麻黃湯”分治腎陰不足與腎陽不足的“左歸丸”和“右歸丸”等，均可稱之為“對方”。

2 “對方”挖掘的意義

《素問·陰陽應象大論》載：“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，中醫(yī)學認為人體正常生理狀態(tài)是人體內(nèi)在陰陽矛盾處于相對平衡的協(xié)調狀態(tài)，疾病則是人體內(nèi)在生理機能的失調，陰陽對立的一方發(fā)生偏勝或偏衰的病理過程。這就需要我們以具有陰陽偏勝性質的藥物來糾正機體的陰陽偏勝，使機體恢復正常的陰陽平衡狀態(tài)，即所謂“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。除了中醫(yī)藥教材上相應疾病的寒熱證型的對應之方（如前文所述之“銀翹散”和“荊防敗毒散”）外，尚存在諸多“對方”需要我們進一步挖掘發(fā)現(xiàn)?！皩Ψ健辈⒉皇请S意的兩首寒熱方劑的組合，而是專門針對某種或某類疾病病機病證特點，經(jīng)過反復的臨床實踐，證明有效的兩首相對固定的陰陽相對、互補為用之方。在辨別疾病的虛實寒熱之后，針對虛實寒熱之偏向以及疾病本身的特點，于傳統(tǒng)經(jīng)典方劑，尤其是經(jīng)方中搜尋并臨證，對于虛證者總結出滋陰與補陽的“對方”，實證者則予清熱與散寒的“對方”，此乃辨病與辨證結合的模式。與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨病不同，在目前?？茖２〉脑\療模式下，借助現(xiàn)代醫(yī)學技術，能夠實現(xiàn)對疾病的早期診斷與精確診斷，辨證則逐層深入、細致入微地發(fā)揮了中醫(yī)學的優(yōu)勢，“對方”的挖掘與應用能夠簡化復雜的辨證，以陰陽為總綱，更易實現(xiàn)更為準確的處方與用藥，從而提高臨床診療效果。

3 防風通圣散與五積散“對方”應用的思路

針對具體的病種，通過陰陽寒熱辨證而將防風通圣散與五積散作為“對方”進行運用，古人早有先驗。如明代李梴在《醫(yī)學入門》中論述外感濕病的治療：“以尿赤有渴為濕熱，多黑瘦膏粱之人；以便清不渴為寒濕，多肥白淡食之人。昔有專用五積治寒濕，防風通圣散治濕熱，宜哉”，其認為外感濕熱宜用防風通圣散治療，而外感寒濕宜選用五積散。清代陳修園在《時方妙用》時疫篇中亦有述：“寒多者，治以辛溫，益五積散……熱盛格邪，不作汗者，宜防風通圣散”，認為外感時行疫病之人，表現(xiàn)為寒邪偏盛者當用五積散，而熱邪熾盛，毛竅開闔失司汗出不暢者，當以防風通圣散治之，其實質也是將這兩方作為了“對方”進行選用。以下本文將以痤瘡和多囊卵巢綜合征為例，闡述防風通圣散與五積散作為“對方”應用的思路。

3.1 痤瘡

痤瘡是一種由多因素導致的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，若人體陽氣郁遏運行不暢，不能很好的發(fā)揮溫煦、氣化的職能，邪氣乃至人體的各種病理產(chǎn)物易蘊則于皮膚肌腠，則可發(fā)為痤瘡。人之陽氣浮勝周身于外，腠理開泄，汗液得出，使得機體能夠維持相對恒溫，倘若貪涼久居空調房間，或因衛(wèi)氣虛弱反復感受寒邪，寒主收引，腠理、汗孔閉闔收斂，陽氣郁遏于內(nèi)，氣血津液壅滯于皮表肌腠，邪無出路，乃壅聚發(fā)為痤瘡，故痤瘡患者多表里同病。因此在痤瘡的治療上，對于汗出不暢者，若不重視解肌發(fā)表，即使局部皮疹一時消散，亦容易反復發(fā)作。

“防風通圣散”與“五積散”的共同藥物包括了麻黃、白芍、桔梗、川芎、當歸和甘草?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之”，對于痤瘡而言，治當因勢利導，宣肺發(fā)汗，開泄腠理，散郁結之陽氣，而麻黃即為首選之藥，其氣味清靈，輕揚上達，能發(fā)在表之郁，開在表之玄府，藥力能透達皮膚毛孔，直達病灶，促痤瘡速愈。當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，達祛風止癢之效，又可避免汗下傷正，甘草調和諸藥并兼以清熱解毒。對于實證痤瘡患者，分清寒熱之后，火熱熾盛之人投以防風通圣散，此類患者皮疹色紅，或有癢痛，面部皮膚油膩，或伴有口渴喜冷飲，小便短赤，大便秘結，口氣臭穢等癥，舌紅苔黃，脈多滑數(shù)。方中防風、荊芥、麻黃、薄荷均可發(fā)汗散肌表郁結之陽氣，石膏、黃芩、連翹、梔子清熱瀉火解毒，清肺胃之熱，滑石、白術利尿使?jié)裥皬男”惴掷?，大黃、芒硝泄熱散結通便，桔?？砷_宣肺氣而利二便。而對于寒濕患者，其皮疹多顏色偏黯，皮損局部漫腫無頭，或可見結節(jié)、囊腫、瘢痕、竇道，部分表現(xiàn)為聚合性痤瘡，膿皰潰后局部仍硬腫難消，多伴有頭身困重，四肢欠溫，納呆便溏，口膩泛惡，舌淡胖苔白膩，脈濡緩等癥。當以五積散發(fā)汗散寒、化濕祛瘀，方中麻黃和桂枝辛溫發(fā)汗以疏散郁陽，蒼術、厚樸、陳皮行氣運脾化濕，內(nèi)含二陳湯祛痰逐飲，桔梗開肺以助理豁痰散結。

在臨床報道方面，李愛萍[2]觀察了防風通圣散治療46例面部痤瘡患者的療效，療程2月至5月，痊愈者有38例,好轉7例,無效1例,有效率達97.8 %。劉擁軍等[3]將70例肺經(jīng)風熱患者隨機均分為兩組，治療組以防風通圣丸治療，對照組以丹參酮膠囊治療，療程4周時統(tǒng)計結果提示治療組總有效率94.3%，對照組總有效率74.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。潘凱等將56例寒濕郁結型痤瘡患者隨機分為兩組各28例，均予以阿達帕林凝膠局部外用，同時治療組以五積散加減口服治療，對照組以多西環(huán)素口服治療，療程均為8周，結果顯示治療組在總有效率、皮損積分及療效指數(shù)等指標上均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一種臨床表現(xiàn)呈高度異質性的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，其主要內(nèi)分泌改變?yōu)橐葝u素抵抗和雄激素過多導致的卵巢多囊樣增大及持續(xù)無排卵，是目前臨床常見的難治性婦科疾病，嚴重影響女性的生育、生命質量及遠期健康。黃煌將該病患者劃分為了防風通圣散體質和五積散體質[4]，實則將PCOS分為了實熱證與寒濕證進行論治，此乃“對方”應用的佳例。

防風通圣散藥味繁多，但其藥物間的配伍嚴謹合理，可將其視為類經(jīng)方進行應用，其組成包含了調胃承氣湯、甘草麻黃湯、桔梗湯、當歸散等經(jīng)方的架構，功能發(fā)汗解表、清熱除煩、瀉下通里。黃煌教授提出的防風通圣散體質指的是人體一種諸竅閉塞的狀態(tài)，除了前文提及的汗孔，還包括了經(jīng)道、肛門及尿道等的閉塞。對于體形肥胖壯實，表現(xiàn)為面部皮膚粗糙且油光滿布，不易汗出，痤瘡多發(fā)，毛發(fā)濃密，性情急躁易怒，口干口苦，大便秘結，舌紅唇紅，脈數(shù)有力等的PCOS實熱證患者，即可選用本方。五積散的藥物組成亦包含了諸多經(jīng)方及經(jīng)典時方，如小半夏湯、苓桂術甘湯、排膿散、麻黃加術湯、甘姜苓術湯、都梁丸、二陳湯、平胃散及佛手散等，功能發(fā)表溫里、活血消積、順氣化痰。該方適用于PCOS由于寒濕陰邪阻滯臟腑經(jīng)絡者，患者多形體肥胖且肌肉松軟，面色晦暗或黃暗，常表現(xiàn)為精神不振，平素畏寒，不易汗出，皮膚粗糙干燥，月經(jīng)推遲或稀發(fā)或閉塞，腹脹惡心等，舌淡胖苔白滑，脈滑或濡。

相關的臨床研究如左婧[5]報道將60例肥胖型PCOS患者隨機分為三組，觀察組以防風通圣散聯(lián)合耳穴治療，對照1組單用防風通圣散治療，對照2組則單用耳穴貼壓，3個月療程結束后統(tǒng)計結果顯示觀察組總有效率75%，對照1組總有效率65%，而對照2組僅為35%。劉瓊[6]將80例痰濕證PCOS患者隨機分為兩組，觀察組40例以五積散治療，對照組40例以二甲雙胍治療，療程3月后結果顯示觀察組在體重指數(shù)、血脂、血糖、胰島素水平、性激素等指標的改善上均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

4 結語

王旭高于《退思集類方歌注》中贊譽防風通圣散“汗不傷表,下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳，此為表里、氣血、三焦通治之劑”，汪昂則評價五積散乃“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調經(jīng)之方也，一方統(tǒng)治多病，惟活法者變而通之”，作為風火實證與寒濕實證的經(jīng)典方劑，深入挖掘兩方在現(xiàn)代疾病中的應用具有重要的臨床意義。除了本文論述的痤瘡與多囊卵巢綜合征外，在現(xiàn)有的臨床報道中，“防風通圣散”與“五積散”還被用于治療單純性肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、原發(fā)性不孕癥等內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床應用前景廣闊。在辨病的基礎上，以“對方”的思維將兩方聯(lián)合思辨，分清陰陽后應用，?？色@得佳效。