盧珊

（河南中醫(yī)藥大學鄭州市中醫(yī)院腎病風濕科，河南 鄭州 450000）

0 引言

尿路感染（urinary tract infection,UTI）是臨床常見的多發(fā)病，尤其女性較男性更易患有UTI，約60%的女性一生中曾發(fā)生過UTI，其中約30%患者反復感染[1]，而且隨著年齡的增加，患有UTI的概率加大。研究表明大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌，常規(guī)治療多采用抗菌和抑菌治療，但由于抗生素的濫用，耐藥、甚至多重耐藥的病原體較前增加，再加上老年女性激素及內環(huán)境的改變，結合生理解剖結構的特點，給治療增加了難度。

1 審病求因

尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇，可表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀、淋漓刺痛、小腹拘急隱痛等，部分患者可無明顯的臨床癥狀?！傲堋敝∶家娪凇秲葟健罚逄茣r期對“淋證”的分類與病機有了更進一步的研究。巢元方在《諸病源候論· 諸淋病候》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，這即成為日后多數(shù)醫(yī)家辯治淋病的主要病機依據(jù)。而后張景岳在《景岳全書·淋濁》中提出了淋證的前后期變化，認為初期多熱證，后期因為治療或個體病情變化等可轉為寒、熱、虛等證型，因此“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”。

老年女性正如《內經(jīng)》中所描述的女子年過七七則任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。年齡的增長導致臟腑功能衰弱退化，本就正氣虧虛，若因各種外在因素易引發(fā)反復尿路感染，病情多虛實夾雜而纏綿，故而治療應調補兼顧。

2 治療原則

2.1 滋補腎原

腎為先天之本，《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”人體的生長發(fā)育和生殖等功能皆仰賴于腎。老年女性腎氣漸衰，沖任虧虛，腎的功能較常人減退，無法合理調節(jié)陰陽之間的平衡，導致對外界的抵抗力下降，若同時感受外邪或濕邪久居下焦可反復發(fā)生尿路感染，由于患者多遇勞發(fā)作，中醫(yī)一般將此病歸屬為“勞淋”。

腎作為“五臟陰陽之根本”，其影響在反復尿路感染的病性轉化過程中貫穿始終。淋證多由濕熱之邪引起，張仲景認為：“熱在下焦則尿血，亦令淋秘不痛”，淋證的初期多起于熱邪，隨著病程的進展，熱易傷陰，濕熱之氣長期反復地聚集下焦會損傷腎之真陰而呈腎陰虛之癥；因此清熱利濕之法被廣泛應用于臨床，若患者過用寒涼之品或陰損過重又可表現(xiàn)為腎陽虛之癥。除此之外，部分患者可因寒濕而從太陽經(jīng)脈之表傳入太陽膀胱之腑為病，如巢元方在《諸病源候論》中所云：“寒淋者，其病狀先寒戰(zhàn)然后尿是也，由腎氣虛弱，下焦受于冷氣，入胞與正氣交爭，寒氣盛則戰(zhàn)寒而成淋”[2]。由此可見，反復的尿路感染是以腎虛為基礎，可在寒熱虛實間互相轉化的疾病。

針對于此，在治療老年女性反復尿路感染的整個病程中都要重視調補腎氣。曹寵華[3]認為老年女性腎虛虧于內，病理變化以腎虛為主，用知柏地黃丸為主方觀察治療了68例老年女性復發(fā)性尿路感染患者，即取知柏地黃丸的補腎之功，其治療的療效滿意且復發(fā)率低。周旋[4]認為本病多因腎陰不足造成的濕熱之邪引起，因此主張用滋陰益腎清利濕熱法治療為宜。李瑩[5]教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗主張在治療勞淋時采用“溫腎利濕法”，并以此創(chuàng)立了“溫腎利濕方”（益智仁、菟絲子、山茱萸、桑螵蛸、牛膝、車前子、白茅根、蘆根）。

2.2 疏肝理氣

女子以肝為先天，肝主疏泄可影響膀胱的氣化之功。葉天士弟子秦天一曾說道：“……最重要調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。體現(xiàn)在臨床中可見老年女性在反復發(fā)生尿路感染時伴有失眠、胸悶、心率快、心情低落或焦慮煩躁等軀體化障礙表現(xiàn)；或因這些軀體化障礙表現(xiàn)引起或加重尿路感染。如陸文[6]等在調查女性尿路感染患者焦慮抑郁癥狀發(fā)生率時發(fā)現(xiàn)50歲以上女性患者發(fā)生率更高；上海市中醫(yī)醫(yī)院的研究表明慢性尿路感染老年女性的肝郁比例是正常老年女性的兩倍多。由此可見肝郁對于老年女性反復尿路感染有很大的消極影響。而且現(xiàn)今關于女性特有的“肝腎-天癸-沖任-胞宮”[7]生殖軸的研究越來越深入，更多人意識到了肝腎作為女性的“兩先天”，對沖任二脈的重要調節(jié)作用。老年女性肝腎不足，導致沖任不調而減少了雌激素的分泌，增加了發(fā)生尿路感染的可能[8]。

治療老年女性反復尿路感染重在調肝，調肝之法有常見的養(yǎng)肝、柔肝、疏肝、平肝、清肝、瀉肝等。孔薇[9]教授遵從《血證論》“氣與水本屬一家，治氣及治水”的理論，臨證治療老年女性復發(fā)性尿路感染常配伍醋香附、菊花以疏肝平肝。周家俊[10]教授總結了多年的臨床經(jīng)驗，從“肝”論之提出開郁補腎方（軟柴胡、廣郁金等）治療本病伴抑郁傾向的老年女性，其效果優(yōu)于對照組。

2.3 調補脾胃

《素問》有云：“九竅不利，是腸胃所生也?！逼⑽缸鳛槿说暮筇熘酒涔δ艿恼Ｅc否與老年女性反復尿路感染有著緊密的聯(lián)系?！捌⒁松齽t健”（葉桂《臨證指南醫(yī)案· 脾胃門》），老年女性多脾氣虛衰，升發(fā)失常，清氣不得升則下流，下流之氣久居下焦釀化為濕熱，濕熱與脾虛互相轉化則感染反復纏綿；脾氣升舉內臟，隨著年齡的增長中氣下陷影響臟器的升提，現(xiàn)代研究表明膀胱收縮力降低、盆底肌松弛等都是老年女性反復尿路感染的原因[11]，也就是中醫(yī)所說的州都開合失約而小便淋漓不盡。更不用說脾本就有運化水濕的功能，是升降出入的樞紐，是平衡水液代謝的關鍵。

基于上述原因，臨床治療老年女性反復尿路感染時應補脾胃與調脾胃相結合。部分老年女性由于年老體弱或用藥過于寒涼等導致脾胃虛衰，升發(fā)失常導致為淋，即所謂“中氣不足，溲便為之變”，在整個治療期都應顧護脾胃。用藥以白術、黃芪、黨參為佳、用量宜重，正如朱丹溪所云“老人氣虛淋閉，參、術中帶木通、梔子之屬”。而且現(xiàn)代人生活條件大幅度改善，普遍注重養(yǎng)生補益，也有一部分患者脾氣并不虛，反而過量補益而“因補致實”，困厄了脾氣的暢達。因此針對這部分患者的治療，“疏通”重于補益，用藥可取陳皮、山楂、六神曲、枳實、白術等健脾消積之屬。

3 典型病例

患者，女，72歲，2020年12月5日就診?；颊咭浴胺磸湍蝾l、尿急3年，加重2天”為主訴來診，患者3年來上述癥狀反復出現(xiàn)，抗生素治療后癥狀有所減輕，不日再次復發(fā)，基本每隔一兩個月發(fā)病一次，長期服用抗生素?；颊甙Y見尿頻、尿急、尿痛，夜尿多，眠差，飲食不調，因此病纏綿不解心情郁悶，喜嘆息，舌質紅，苔黃，脈細。查尿常規(guī)：細菌9343個/μL，白細胞酯酶3+，潛血陰性，尿蛋白陰性。中醫(yī)診斷為“勞淋”，治宜清熱利濕、滋腎疏肝調脾。處方：綿萆薢15g、連翹15g、川牛膝10g、牡丹皮20g、澤瀉6g、益智仁10g、瞿麥15g、鹽菟絲子30g、麩炒芡實30g、金櫻子10g、生山藥30g、酒萸肉20g、仙茅10g。每日一劑，分兩次服，每次200 mL?；颊叻?劑后，尿痛明顯減輕，尿頻次數(shù)減少，二診在原方基礎上去牡丹皮，加遠志10g、佛手10g、陳皮15g，繼服10劑，患者排尿不適感明顯緩解，心情好轉，未見嘆息。

按語：老年女性腎氣衰微，長期的排尿不適加重了患者的心理負擔，遂肝氣怫郁，肝木乘脾影響脾氣的生化，脾氣不健則后天不足，腎肝脾三臟相互影響容易引起反復的尿路感染。因此在臨床治療時，除了清熱利濕這一基本治則外，兼加滋腎疏肝調脾的藥物不失為一種良法。