王妮，劉凱歌

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

1 病例資料

男性患者，35歲，出現(xiàn)行為異常6年，表現(xiàn)為好動、多語，簡單重復(fù)，精力旺盛，睡眠減少等興奮狀態(tài)，逐漸加重。當?shù)蒯t(yī)院考慮高代謝疾病，查甲功正常，診斷為“興奮樣狀態(tài)”。給予喹硫平、丙戊酸鈉、鎮(zhèn)靜劑治療后稍好轉(zhuǎn)，間斷發(fā)作易反復(fù)，漸加重，1月前逐漸出現(xiàn)雙上、下肢不自主抖動，不能自理。無構(gòu)音困難及吞咽障礙。家族史：父母屬近親結(jié)婚，其姐姐亦有相似癥狀。查體可見患者步態(tài)蹣跚，意識清晰，時間、地點和人物定向力準確，接觸主動，交流合作，對答不切題，語速快，語調(diào)高，注意力尚集中[1-2]?？梢娊悄-F環(huán)，雙側(cè)視力下降，心肺腹無明顯異常，脊柱四肢無畸形，四肢震顫，肌張力增高，膝腱反射亢進，病理征陰性?；颊咚季S奔逸、散漫，無幻覺及妄想等精神癥狀。情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，情緒高漲，易激惹。意志行為強，活動多，自知力不全。血尿糞常規(guī)、傳染病系列、泌乳素、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功、甲肝抗體、結(jié)核抗體及心肌酶譜正常。心電圖、腦電圖及腦電地形圖正常。角膜拍照可見K-F環(huán)，頭顱MRI：雙側(cè)外囊區(qū)、丘腦及腦干異常信號，伴小腦萎縮，符合肝豆狀核變性顱腦改變。事件相關(guān)電位提示可能存在認知功能障礙。腦功能提示y-羥基丁酸及甘氨酸偏高，多巴胺偏低，大腦重度疲勞。甲狀腺超聲正常，腹部超聲可見肝內(nèi)光點增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬。入院診斷：器質(zhì)性精神病肝豆狀核變性。入院后給予奮乃靜4 mg/日，氯硝西泮2 mg/日，苯海索2 mg2次/日，并驅(qū)銅補鈣治療1月?；颊哒痤?、情緒及睡眠顯著改善。

2 討論

WD是目前為止少數(shù)幾種可控制的精神遺傳病之一，該病發(fā)病率約為1/30000～1/100000，主要分布于我國及東亞、南亞等地區(qū)[3]。有研究推斷我國患病率為5.87/100000[4-5]，另一研究對2年內(nèi)出生的青島地區(qū)部分新生兒進行ATP7B基因檢測，結(jié)果提示青島地區(qū)新生兒中Wilson病的致病基因攜帶率高[6]。

WD的診斷標準明確，其預(yù)后首先需要早期做出診斷，并盡快治療，但該病臨床表現(xiàn)各異，有肝臟表現(xiàn)、神經(jīng)精神表現(xiàn)、眼部表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn)、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等[7]，有文獻就曾報道過以中樞性尿崩癥、眼部癥狀、溶血性貧血、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為首發(fā)癥狀的WD病例[8-11]?；颊吒鶕?jù)癥狀可能前往眼科、婦科、腎病血液科等就診，而許多醫(yī)師對WD知之甚少，不易考慮到該病的可能，從而被誤診為其他?？萍膊　６跃癜Y狀為首發(fā)的患者，如兒童可出現(xiàn)不明原因的構(gòu)音障礙、情緒行為異常、肌張力障礙甚至寫字困難等癥狀[12]，年紀稍大的孩子在疾病早期，出現(xiàn)與青春期相關(guān)疾病類似的表現(xiàn)，如學(xué)習(xí)興趣下降、性情大變、易激動、性暴露等，隨著時間推移，有些表現(xiàn)為抑郁、妄想、精神分裂等精神病癥狀。精神病專科醫(yī)生常常局限在精神疾病上，極易診斷為各種精神疾病。同時WD的生化指標在不同的性別、病程中均存在明顯的差異[13]，檢查有假陽性和假陰性，故早期易漏診誤診。有報道指出，只有29.87%的患者在發(fā)病3個月內(nèi)得到確診，而從首發(fā)到最終確診的中位時間約為864 d[14]。近些年基因技術(shù)越來越成熟，有研究表示ATP7B基因突變與WD的發(fā)生、發(fā)展密切相連[15]，因此有研究建議對有患病風(fēng)險的群體及可疑患者行基因檢測[16-17]，國外WD診療指南則倡導(dǎo)WD患者的近親進行生化指標及基因檢測[18]。雖然基因檢測在WD的早期診斷中發(fā)揮了重要作用，但目前已發(fā)現(xiàn)ATB7B基因突變類型多達200多種，還有許多我們未知的突變類型，因此，ATP7B基因陰性亦不能完全排除WD。本例中患者父母為近親結(jié)婚，姐姐亦有相似癥狀，但患者一級家屬均未在本地，故無法進一步對其他人進行相關(guān)檢查。

該報道中患者經(jīng)歷約6年才得以確診，反映出臨床醫(yī)師對WD的致病機制不清楚，即銅沉積的不同部位引發(fā)的不同首發(fā)癥狀所引起。按照銅主要沉積部位分為：肝型、腦型、其他類型和混合型[19]。該患者主要是精神障礙及神經(jīng)受損，雖然有肝內(nèi)光點增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬等肝硬化器質(zhì)性改變，但肝腎功能、血液系統(tǒng)等無異常，無肝硬化臨床表現(xiàn)，故本例以腦型Wilson病為主。腦型Wilson病患者血清中存在的游離銅離子隨血液到達大腦，分別分布于基底節(jié)、丘腦、腦干、額葉、顳葉、小腦等不同部位，雖然發(fā)病機制尚未明確，但患者受損部位一定與控制興奮的神經(jīng)元或神經(jīng)核相關(guān)，出現(xiàn)興奮、不自主抖動與銅離子毒性及病灶累計的神經(jīng)回路有著密切，也有認為額葉皮質(zhì)下腦功能回路結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致上述癥狀發(fā)生。

本例報道的意義在于進一步明確WD的發(fā)病機理，注意與精神類疾病的鑒別診斷，提示臨床上對有精神癥狀的患者應(yīng)該完善相關(guān)器官檢查，反復(fù)多次檢查，必要時行基因檢測，盡早查明病因，防止漏診，努力提高肝豆狀核變性患者的生活質(zhì)量。