卓于迪 李多多

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病是以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的免疫性炎性反應(yīng)為主的一組疾病，其主要包括強(qiáng)直性脊柱炎和放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎兩大類[1]，后者相較于前者尚未出現(xiàn)放射學(xué)下即X光片及計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)下的中軸關(guān)節(jié)病變，僅存在磁共振成像下骨髓水腫或滑膜炎等炎癥活動性指標(biāo)[2]。本病病程呈慢性進(jìn)行性，炎癥逐漸進(jìn)展可引起骨質(zhì)損害和新骨形成，最終出現(xiàn)脊柱“竹節(jié)樣”變[3]。該病在青壯年人群中多發(fā)，患者常有腰、背、頸部疼痛、晨僵、活動受限，甚則嚴(yán)重影響正常生活和工作[4]。中醫(yī)古籍中并無本病的確切論述，根據(jù)臨床癥狀和體征，多認(rèn)為其屬于中醫(yī)“痹癥” “痹病” “骨痹” “腎痹”等的范疇。臨床上治療本病常規(guī)西藥為非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕類藥、腫瘤因子拮抗劑等，但存在部分患者癥狀緩解不明顯、長期使用副作用大、價錢昂貴等諸多問題[5]。近年來有中外研究表明，針刺治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病有較好臨床療效，且存在副作用小等獨特優(yōu)勢[6-7]?，F(xiàn)對近年來針刺治療本病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的辨證選穴進(jìn)展

1.1 中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識概述

當(dāng)代醫(yī)家多沿用中醫(yī)經(jīng)典中的論述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹” “兩虛相得，乃客其形”，認(rèn)為本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實、內(nèi)外合邪，正氣虧虛則易感受外邪，使氣血凝滯，發(fā)而為“痹”。此外，諸多中醫(yī)大家亦在此基礎(chǔ)上對本病有詳細(xì)闡述和新的認(rèn)識。焦樹德教授[8]認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎可稱為“大僂”，督腎陽氣虛衰，以致衛(wèi)表“開闔不得”，故而“寒氣從之”為主要發(fā)病機(jī)制，治療當(dāng)從足少陰腎經(jīng)和督脈論治，補(bǔ)兩經(jīng)之陽氣，佐以驅(qū)寒化濕，活血通脈；朱良春教授[9]則稱其為“頑痹”，痰瘀互阻，脈絡(luò)不通以致患者出現(xiàn)疼痛、活動不利的癥狀，若日久不愈，“五體痹”可侵及內(nèi)臟，發(fā)展成“五臟痹”，故臨床中提倡在“治本”的基礎(chǔ)上，亦要蠲痹通絡(luò)，祛痰活血，早期阻斷病情進(jìn)展；王慶國教授認(rèn)為“腰為腎之府”，強(qiáng)直性脊柱炎以腎虛為主要病機(jī)，兼見邪實阻滯，臨床當(dāng)首重扶正補(bǔ)虛、溫腎助陽[10]；李濟(jì)仁教授則除了從腎及督脈認(rèn)識本病外，亦認(rèn)為應(yīng)從肝來論治“肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”，若患者肝之精血虧虛，則不足以濡養(yǎng)背脊筋脈，以致活動不利，故治療中應(yīng)補(bǔ)肝養(yǎng)血，柔肝舒筋[11]。

1.2 選穴研究概述

運用針刺治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的歷史源遠(yuǎn)流長，陳伯勝等[12]對先秦至民國歷代文獻(xiàn)中針刺治療本病的處方進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)以督脈和足太陽膀胱經(jīng)的腧穴使用頻率最高。督脈循行于脊柱正中，為中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的主要發(fā)病部位，且“總督一身之陽氣”，有研究[13]顯示，臨床上最常選用督脈上大椎、身柱、至陽、命門及腰陽關(guān)等穴進(jìn)行針刺，能補(bǔ)陽以治本，通絡(luò)止痛。位于膀胱經(jīng)的背俞穴內(nèi)通五臟六腑，針刺背俞穴特別是腎俞、肝俞等穴能激發(fā)臟腑經(jīng)氣、補(bǔ)益肝腎，恢復(fù)陰陽平衡，以調(diào)理全身機(jī)能。

此外，居于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間的華佗夾脊穴可調(diào)節(jié)兩經(jīng)之氣血，亦是目前最常用的針刺部位之一[14]。同時，臨床中亦當(dāng)在上述常用腧穴的基礎(chǔ)上隨證加減，如濕邪盛者可加陰陵泉、大腸俞等，邪氣郁久化熱者加曲池、合谷，瘀血痹阻者加血海、膈俞，疾病遷延不愈，肝腎虧損或下肢痛甚者可加用太溪、陽陵泉、環(huán)跳等。

除上述常規(guī)選穴外，現(xiàn)代醫(yī)家治療本病時亦有許多發(fā)展和創(chuàng)新：徐剛等[15]強(qiáng)調(diào)“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”，中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者久病正氣虛衰，常有腹冷、畏寒的表現(xiàn)，單純針刺腰背部穴位不足以兼顧上述癥狀，故采用“從陰引陽，任督脈并治”的方法，取任脈的關(guān)元、氣海、中脘及膻中穴，配以肓俞、大橫穴針刺，再結(jié)合督脈取穴療效更佳。薄智云教授則依據(jù)中醫(yī)的整體觀念和“全息理念”，運用其自創(chuàng)的腹針療法來治療本病，針刺患者腹部雙側(cè)外陵、滑肉門、大橫及中院、下院、氣海、關(guān)元等穴，常具有較好的臨床療效[16]。符仲華教授則“以痛為腧”，結(jié)合傳統(tǒng)針灸理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，運用其發(fā)明的浮針療法在患者腰脊部的皮下淺筋膜層進(jìn)行掃散，可有效緩解中軸型脊柱關(guān)節(jié)病尤其是早期階段患者的疼痛，具有簡便效廉的優(yōu)點[17]。

1.3 刺法研究概述

《靈樞經(jīng)》有言：“氣至而去之者, 言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也”，強(qiáng)調(diào)針刺之道在于“調(diào)氣”，而針刺方法的正確選擇是使患者氣機(jī)調(diào)和的關(guān)鍵?；诖?，現(xiàn)代醫(yī)家研究采用不同刺法治療本病過程中其對療效的影響，并取得了一定進(jìn)展。

季慶潔[18]經(jīng)臨床研究認(rèn)為，針刺華佗夾脊穴治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病時，多采用45°向脊柱方向斜刺的方法，其療效明顯優(yōu)于直刺和平刺。鄒紅蓮等[19]則認(rèn)為在華佗夾脊穴處采用 “盤龍針法”，即自上而下，在左右兩側(cè)夾脊穴上交替進(jìn)針并做補(bǔ)法，相較一般針刺手法可更快地緩解患者疼痛、僵硬的癥狀。此外，白偉杰等[20]認(rèn)為運用古針“十二刺”中的揚刺、齊刺手法能明顯緩解本病炎癥反應(yīng)所致的疼痛并改善肢體活動度，故于命門、腰陽關(guān)、風(fēng)市穴處作齊刺，方法：先刺上述穴位30分鐘后，在其兩旁1 cm左右各刺一針，使針尖與第一針匯合；同時在附著點炎細(xì)胞浸潤等疼痛部位作揚刺，方法：先刺至筋膜，后在其旁1～3 cm處前后左右各向內(nèi)斜刺一針。莊禮興教授則依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，有機(jī)結(jié)合了上述揚刺、齊刺手法而總結(jié)出“督脈排針法”來治療本病，認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎往往病變范圍大且邪氣較深，在一定區(qū)域內(nèi)多針刺入可以更好地疏散外邪，疏通經(jīng)絡(luò)，故常在督脈第7頸椎至第5腰椎上間隔約2寸連續(xù)取穴，針尖斜向下45°進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，臨床上多取佳效[21]。

總之，不同醫(yī)家針刺治療本病時在穴位和手法選擇上各有特色，然而均遵循“虛則實之……邪勝則虛之”的治療原則，謹(jǐn)守本病本虛標(biāo)實之病機(jī)，針引陽氣，祛除邪氣，值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和借鑒。

2 針刺治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病作用機(jī)制研究進(jìn)展

2.1 抑制免疫炎癥反應(yīng)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病與免疫功能異常所致的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，病變早期常以骶髂關(guān)節(jié)和肌腱附著點的炎細(xì)胞浸潤為主。研究證實，放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者的炎癥程度與磁共振成像下骨髓水腫程度呈正相關(guān)[22]，亦是參與病情進(jìn)展為強(qiáng)直性脊柱炎的重要危險因素[23]。

近年來，針刺治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)病研究熱點集中于由多種免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，研究認(rèn)為，致炎因子和抗炎因子之間失衡是炎癥進(jìn)展、關(guān)節(jié)損害的重要因素。多項實驗[24-26]發(fā)現(xiàn)，針刺可降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等致炎因子水平，并調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等抗炎因子水平，從而恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥腫脹程度。近來亦有研究[27-28]表明，腺苷作為機(jī)體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，其受體的激動能有效降低中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者外周血TNF-α、IL-1β和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎性因子濃度，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。Qi HL等[29]用電針刺激炎癥大鼠，發(fā)現(xiàn)針刺亦可通過激活大鼠體內(nèi)腺苷受體而發(fā)揮抗炎作用。

除上述炎癥因子外，淋巴細(xì)胞尤其是T細(xì)胞目前常被認(rèn)為在本病的發(fā)病機(jī)制及治療中起著關(guān)鍵性作用，患者常表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞(Th)、CD8+T細(xì)胞(Ts)數(shù)目異常和CD4+/CD8+比值發(fā)生偏移，加重了體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[30]。呂玉玲等[31]用電針刺激佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的夾脊穴，發(fā)現(xiàn)其能明顯升高大鼠體內(nèi)CD8+T細(xì)胞數(shù)目, 降低CD4+/CD8+比值, 推測針刺可能對本病患者T細(xì)胞亞群的失衡具有一定調(diào)節(jié)作用，從而能夠緩解細(xì)胞免疫異常所致的炎癥反應(yīng)。

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者病情進(jìn)展過程中與免疫炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而針刺可通過調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)水平及淋巴細(xì)胞數(shù)目對其進(jìn)行早期干預(yù)，有效阻斷本病在放射學(xué)下的病情進(jìn)展。

2.2 調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)的神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)

腰背疼痛或伴有外周關(guān)節(jié)痛是中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者的典型臨床表現(xiàn)，可反射性的引起疼痛周圍肌肉的痙攣，使脊柱及外周關(guān)節(jié)活動受限。此外，嚴(yán)重的疼痛可危害的患者心理健康，引發(fā)消極厭世的悲觀情緒[32]。

多項現(xiàn)代研究表明，針刺可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)提高痛閾水平，有效緩解中軸型脊柱關(guān)節(jié)病所致的慢性疼痛。張皓等[33]用電針刺激慢性關(guān)節(jié)炎性疼痛大鼠的夾脊穴，探索其鎮(zhèn)痛的部分中樞性機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn), 模型大鼠下丘腦和脊髓內(nèi)的β-內(nèi)啡肽(β-endorphin, β-EP)含量明顯增加，β-EP作為一種內(nèi)源性阿片肽類鎮(zhèn)痛物質(zhì)，能抑制感覺傳導(dǎo)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放。此外，由冬冶[34]選用電針刺激慢性炎性疼痛大鼠時，發(fā)現(xiàn)針刺夾脊穴亦可直接下調(diào)中樞內(nèi)P物質(zhì)的表達(dá)，從而發(fā)揮更強(qiáng)有效的止痛作用。

針刺不僅可通過激活中樞內(nèi)β-EP的釋放、下調(diào)P物質(zhì)表達(dá)從而起到即時鎮(zhèn)痛的效果，杜小正等[35]在用熱補(bǔ)針法針刺關(guān)節(jié)炎兔雙側(cè)足三里和合谷穴時證實其還可以通過促進(jìn)外周β-EP釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛后效應(yīng)(>2小時)。此外，針刺在鎮(zhèn)痛過程中具有的長效效應(yīng)亦與其他機(jī)制有關(guān)：王文靖等[36]發(fā)現(xiàn)，電針可上調(diào)下丘腦中前阿黑皮素和前腦啡肽原mRNA表達(dá)，從而加速內(nèi)啡肽及腦啡肽前體的釋放，彌補(bǔ)了電針過程中β-EP等阿片肽釋放增多而可能引起的前體物質(zhì)缺失，為針刺治療慢性疼痛時發(fā)揮長效鎮(zhèn)痛作用提供了依據(jù)。此外，其長效鎮(zhèn)痛機(jī)制亦可能與降低外周組織中的致痛物質(zhì)有關(guān)，有研究[37-38]發(fā)現(xiàn)，針刺“昆侖”“陽陵泉”穴可降低炎癥大鼠肌肉組織中前列腺素E2、5-羥色胺、組胺等的含量，從而提高其痛閾，并具有一定的后效應(yīng)。

由上可見，針刺可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)而發(fā)揮即時和長效雙重鎮(zhèn)痛作用，增加中樞及外周鎮(zhèn)痛物質(zhì)并降低致痛物質(zhì)，從而提高患者痛閾，改善生活質(zhì)量。

2.3 維持骨穩(wěn)態(tài)

隨著中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的病情進(jìn)展，炎癥侵蝕部位會發(fā)生骨質(zhì)的破壞，新生骨組織常延伸到周圍的關(guān)節(jié)、韌帶，形成骨贅，甚則椎間盤纖維環(huán)完全骨化，最終出現(xiàn)脊柱“竹節(jié)樣”變[39]。骨破壞與骨形成之間穩(wěn)態(tài)的失衡，使臨床上患者常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松與骨融合并存的現(xiàn)象?，F(xiàn)代研究表明，針刺可在維持骨穩(wěn)態(tài)的多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮優(yōu)勢。

核因子-κB 受體活化因子配體(RANKL)是破骨細(xì)胞生成及發(fā)揮效應(yīng)的關(guān)鍵分子[40]，而骨保護(hù)素(osteoprotegerin, OPG)通過抑制RANK-RANKL相互作用，能夠抑制骨破壞，因此OPG-RANKL-RANK通路對維持機(jī)體骨穩(wěn)態(tài)有著雙向調(diào)節(jié)作用，且有研究[41]提示，OPG與RANK濃度呈正相關(guān)，患者血清中兩者的濃度均異常增高，從而造成中軸關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞和融合。喬平平[42]在研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可降低血清中OPG及OPG/RANKL濃度，減少骨贅形成的同時亦可升高強(qiáng)直性脊柱炎伴骨質(zhì)疏松患者的骨密度，以延緩病情進(jìn)展，說明針刺對OPG-RANKL-RANK系統(tǒng)的調(diào)控可能是其維持本病患者骨穩(wěn)態(tài)的主要機(jī)制。

此外，Wnt/β-catenin信號通路是促進(jìn)新骨結(jié)構(gòu)形成的重要途徑，而血清重組人Dickkopf相關(guān)蛋白-1(dickkopf-1, DKK-1)和骨硬化素作為Wnt系統(tǒng)的抑制蛋白，可下調(diào)成骨細(xì)胞的基因表達(dá)。研究[43-44]表明，中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者血清中DKK-1和骨硬化素水平的下降，在脊柱骨化的病情進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，而臨床有研究[45]顯示，針刺可使機(jī)體DKK-1和骨硬骨素合成分泌增加，提示針刺亦可能通過抑制Wnt通路來減緩患者的骨質(zhì)融合。

總之，針刺可能通過對OPG-RANKL-RANK及Wnt/β-catenin信號通路的調(diào)控從而降低本病進(jìn)展過程中異常的骨質(zhì)破壞和新骨形成，以維持骨穩(wěn)態(tài)，然而目前對此的研究相對較少，此機(jī)制尚待進(jìn)一步證實。

2.4 降低組織水解酶

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)作為一組Zn2+依賴性的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白水解酶，其不僅可以直接水解軟骨組織，還可促進(jìn)炎癥部位血管翳的過度生長以侵蝕周圍組織，從而共同加了關(guān)節(jié)及骨的破壞進(jìn)程。研究[46-47]表明，中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者的血清MMP-3、MMP-9水平明顯高于健康人，并與患者的病情活動度及骨損害程度密切相關(guān)。

唐學(xué)等[48]在使用電針刺激家兔夾脊穴的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可以負(fù)向調(diào)節(jié)其椎間盤軟骨細(xì)胞中MMP-3水平，最終延緩椎間盤的破壞及退變。傅文[49]則發(fā)現(xiàn)，針刺可下調(diào)炎性大鼠血清中MMP-9的表達(dá)，控制滑膜炎癥，減少血管翳的形成，從而延緩病情的進(jìn)展?？傊?，針刺可通過下調(diào)MMPs基因的表達(dá)水平，減少組織水解酶尤其是MMP-3、MMP-9的含量，從而延緩患者關(guān)節(jié)及軟骨的破壞，以發(fā)揮其臨床療效。

3 結(jié)語

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病作為以中軸關(guān)節(jié)炎癥病變?yōu)橹鞯碾y治性進(jìn)展性疾病，一直以來是中外學(xué)者研究和關(guān)注的熱點。中醫(yī)認(rèn)為腎督陽氣不足，風(fēng)寒邪氣外襲為本病主要的發(fā)病機(jī)制，而針刺療法可以通過刺激腰脊部經(jīng)脈腧穴來疏通氣血，以宣引陽氣、驅(qū)寒散邪?，F(xiàn)代研究亦表明，針刺可調(diào)控影響本病病情進(jìn)展中的多個環(huán)節(jié)：在早期階段以免疫炎性反應(yīng)為主時，針刺通過改善致炎、抗炎因子間平衡及免疫細(xì)胞數(shù)目的穩(wěn)態(tài)從而抑制炎癥反應(yīng)，而進(jìn)展到中晚期階段，針刺則通過調(diào)節(jié)骨穩(wěn)態(tài)相關(guān)的信號通路及降低MMP-3、MMP-9等組織水解酶從而延緩患者骨質(zhì)的融合和破壞。此外其亦可直接調(diào)節(jié)疾病全程中與疼痛相關(guān)的神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，升高疼痛閾值。多重機(jī)制共同作用，從而發(fā)揮改善患者疼痛、晨僵、活動受限等臨床癥狀，延緩病情從放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)病進(jìn)展為強(qiáng)直性脊柱炎的作用。

近年來針刺治療本病的研究取得了一定進(jìn)展，然而仍存在一些問題待進(jìn)一步完善：一方面，在多數(shù)研究中存在對中軸型脊柱關(guān)節(jié)病診斷不明或仍沿用1984年修訂的紐約AS分類標(biāo)準(zhǔn)的問題，并未對本病早期即放射學(xué)陰性階段以足夠的重視，不利于更好的發(fā)揮針刺療效及阻斷病情進(jìn)展；另一方面，實驗設(shè)計上多數(shù)以小樣本、短期觀察性研究為主，缺乏雙盲、大樣本、長期的隨機(jī)對照研究，仍待未來通過可靠、可重復(fù)的隨機(jī)對照實驗證實針刺對中軸型脊柱關(guān)節(jié)病特別是放射學(xué)陰性階段的治療作用，并進(jìn)一步對其可能的作用靶點和具體作用機(jī)制進(jìn)行深入探討和明確。