關(guān)婷婷 楊曉暉

1 病例摘要

患者，男，54歲，2018年1月9號初診?；颊咴V1年前因勞累出現(xiàn)腹瀉，無腹痛，日行十余次，質(zhì)稀，不分晝夜?，F(xiàn)見腹瀉、腹脹甚，晨起即瀉，日行十余次，質(zhì)稀，無腹痛。雙下肢、脅肋部疼痛。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀?；颊呒韧悄虿?年余，規(guī)律口服降糖藥，平素血糖控制在空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖4～8 mmol/L，近期偶有低血糖出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變1年，規(guī)律口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。吸煙30余年，飲酒30余年，戒酒4年余。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腹瀉；中醫(yī)診斷：消渴病泄瀉，辨證屬頑痰困脾、腎虛血瘀，治應(yīng)健脾豁痰袪濕為主，佐以補腎活血。處方：膽南星12 g、姜黃12 g、半夏10 g、白芥子12 g、赤芍30 g、桑寄生12 g、木瓜12 g、狗脊10 g、蘇木12 g、雞血藤15 g、蒼術(shù)12 g、茯苓15 g，7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。囑其暫?？诜堤撬?，規(guī)律監(jiān)測血糖。

2018年1月18日二診：停服降糖藥后監(jiān)測：餐前血糖波動于4.8～5.8 mmol/L，餐后2小時血糖波動于7.2～9.8 mmol/L。患者述上次就診后停用口服降糖藥，未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。腹脹、腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，偶有早餐后胃脹。大便質(zhì)稀，4～5次/日，夜尿1～2次。處方：上方去姜黃，加肉豆蔻9 g、白扁豆12 g、馬鞭草15 g、柴胡10 g、生麥芽12 g，14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。

2018年2月1日三診：血糖監(jiān)測：餐前血糖波動于5.6～5.8 mmol/L，餐后2小時血糖波動于5.9～10 mmol/L?；颊咴V腹瀉好轉(zhuǎn)，隔3日腹瀉一次，質(zhì)稀，3～4次/日。饑餓感明顯，食后胃脘部脹痛，噯氣，口中有異味。腸鳴，偶有腹痛。雙下肢肌肉灼熱痛，午后尤甚。夜尿2次/日。處方：上方去生麥芽、馬鞭草、狗脊、膽南星，加絡(luò)石藤15 g、姜黃10 g、大豆黃卷12 g、補骨脂12 g，21劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。

2018年2月22日四診：血糖監(jiān)測：餐前血糖波動于5.4～7.0 mmol/L，餐后2小時血糖波動于5.8～6.4 mmol/L?；颊咴V近幾日未見腹瀉，有乏力困倦感，雙下肢刺痛麻木，雙手部偶有疼痛，脅肋部隱痛，脾氣急躁。夜尿2～3次，大便質(zhì)稀，2次/日。處方：上方去半夏、蒼術(shù)、木瓜、絡(luò)石藤、姜黃，加牛膝15 g、蜈蚣2條、綿萆薢15 g、馬鞭草20 g、桑葉12 g，21劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。

2018年3月15日五診：血糖監(jiān)測：餐前血糖波動于5.4～6.9 mmol/L，餐后2小時血糖波動于6.9～8.7 mmol/L?；颊咴V乏力困倦感較前好轉(zhuǎn)，雙下肢刺痛，右脅部隱痛，脾氣急躁，盜汗。夜尿2次，大便質(zhì)稀，2～3次/日。處方：上方去蜈蚣、綿萆薢、馬鞭草、桑葉，加入旋覆花10 g包煎、全蝎10 g、桑枝12 g、馬齒莧30 g，21劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。

2018年4月12日六診：血糖監(jiān)測：餐前血糖波動于5.1～7.6 mmol/L，餐后2小時血糖波動于6.0～8.9 mmol/L?；颊咴V近來已無腹瀉、腹脹，大便成形，1～2次/日。雙下肢刺痛、右脅肋部隱痛、乏力困倦感較前好轉(zhuǎn)。仍有盜汗，雙目畏光?？沙碎L達十余小時長途客車來京就診，無需頻繁如廁。處方：上方去白芥子、馬齒莧，加入山萸肉12 g、熟地黃15 g，28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服用。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，腹瀉未再復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 對糖尿病腹瀉的認(rèn)識

糖尿病腹瀉是常見的糖尿病自主神經(jīng)病變，以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀，在糖尿病患者中的發(fā)病率為16.5%～20.0%[1]。糖尿病腹瀉在臨床上雖然常見，但患者往往病機錯綜復(fù)雜，病情遷延難愈。

糖尿病腹瀉以長期慢性腹瀉為主，目前認(rèn)為其發(fā)病機制可能與內(nèi)臟植物神經(jīng)病變引起的腸道蠕動加快，以及電解質(zhì)失衡、腸道激素分泌失調(diào)、膽汁酸吸收障礙、腸道菌群紊亂等相關(guān)[2]，發(fā)病機制尚未完全闡明。本病具有病情頑固、發(fā)病間歇和持續(xù)時間長等特點，每日腹瀉數(shù)次到數(shù)十余次不等，其腹瀉之頻繁給患者身心帶來了極大的痛苦和生活的不便，且易致血糖控制的不穩(wěn)定[3-4]。西醫(yī)學(xué)對本病的治療在積極控制血糖基礎(chǔ)上，輔以減緩腸道蠕動藥物等對癥處理[5]。國醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為糖尿病腹瀉核心病機是脾胃升降失司，論治分為三期九度，即虛損期、虛勞期、虛衰期，每期又分為早、中、晚三度論治。早期以肝氣郁滯為主，中期以脾失運化、痰濕內(nèi)生為主，晚期以肝胃濕熱、氣機逆亂為主[6-7]，治療時多采用旋覆代赭湯加減。

2.2 從“痰”論治腹瀉之實踐

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治篇》云“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，首創(chuàng)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，認(rèn)為“痰飲”與脾胃關(guān)系緊密。趙榮萊教授[8]臨床治驗經(jīng)驗總結(jié)，慢性腹瀉之病機不外乎為脾虛濕盛，久病累及脾腎之陽，本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以溫化痰飲為法收效甚佳。胡翹武教授[9]認(rèn)為腹瀉多責(zé)之久稽濕濁，失于溫化，悉變痰飲，留滯腸腑，治療多以益腎溫陽、逐痰化飲。刁本恕教授在辨治1例食道癌術(shù)后頑固性腹瀉患者時，辨為陽氣虛衰、水濕痰飲內(nèi)盛之證，亦從溫脾化飲之法治療[10]。由此可見，慢性腹瀉從痰論治已是不少的醫(yī)家之共識。

2.3 從“頑痰”辨治糖尿病腹瀉之思路

本例患者治療顧及本虛的同時，應(yīng)注重對邪實的治療，同時強調(diào)“三因制宜”。此例患者生活于西北寒冷之地，多寒、多風(fēng)，且多食肥甘厚膩之味，易生濕邪?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，消渴本病控制不佳，脾臟受損，故又現(xiàn)腹瀉變癥。脾運失司，痰濕凝聚，日久遷延，頑痰固結(jié)，生熱生瘀，痰濁凝結(jié)固于腸腑之中，故治療應(yīng)增強化痰之力，方能方隨法效。

臨床病證千變?nèi)f化，雖有“肥人多痰濕”之說，但應(yīng)結(jié)合患者飲食、居處等多方考量；其次，光怪陸離、經(jīng)久難愈之病多可責(zé)于頑痰，辨證確切的前提下應(yīng)以攻邪為先，邪氣當(dāng)下不下則易于內(nèi)陷。此外，對于本虛標(biāo)實之證勿急于補虛，當(dāng)攻邪之余隨證加減。故施治之要為消解膠結(jié)之頑痰，故以化痰祛濕之法貫穿始終。

首診方中膽南星味苦性涼，善解風(fēng)痰熱滯；白芥子味辛性溫，辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰之效，可散皮里膜外之寒痰。兩藥峻烈，相合通利頑痰之效更強，利氣以通津液之路。半夏、蒼術(shù)、茯苓共奏健脾燥濕化痰之效，相輔相成。木瓜祛濕通經(jīng)，姜黃、赤芍、雞血藤、蘇木清熱活血通絡(luò)。病久及腎，桑寄生、狗脊補益腎之虛損。全方重在健脾豁痰袪濕為主，佐以少量補腎活血之品。

二診時患者腹瀉次數(shù)明顯減少，提示痰濕漸去。但頑痰不易速去，故其大便仍質(zhì)稀，每日4-5行，辨證仍以頑痰困脾為主證，增強化濕和胃之力，佐以調(diào)暢氣機之品，恢復(fù)脾升胃降之職，以杜生痰之源。姜黃主心腹結(jié)積，下氣、破血、止痛之力強，現(xiàn)痰濕膠結(jié)已不如前，腹脹腹瀉較前緩解，恐其傷正，故方中去姜黃，加肉豆蔻、白扁豆、馬鞭草、柴胡、生麥芽化濕和胃、清熱解毒、活血散瘀、疏利肝氣、調(diào)理氣機。

三診時患者腹瀉較前明顯好轉(zhuǎn)，幾日腹瀉一次，痰濕病邪看似已去大半，但患者胃脘部偶有脹痛、噯氣、口中有異味，提示仍以濕滯氣阻為主證。水濕注于腸間則發(fā)腸鳴，肌肉灼熱、午后尤甚，有陰虛之嫌。治宜清化痰濕，兼補脾腎?；颊吒姑洖闈駵庾瓒鞘硿嗜ド溠?，加絡(luò)石藤增強活血化瘀通達四末之效力。姜黃化瘀止痛，大豆黃卷祛濕不傷陰，補骨脂益腎健脾，全方共奏祛邪而不傷正、扶正而不助邪之效。

四診時患者腹瀉止，但乏力困倦、雙下肢疼痛仍存，恐有濕邪藏匿，故以濕阻血瘀為主證，方藥繼以祛濕為主，加入蜈蚣增強活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用。五診時患者腹瀉癥狀基本消失，但右脅部隱痛、性情急躁，故以肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)為主證，去蜈蚣、綿萆薢、馬鞭草，加入旋覆花、全蝎、馬齒莧共奏疏肝理氣、活血通絡(luò)之效。六診時，濕邪已去大半，為鞏固療效，以脾癉期之脾腎虛衰、瘀血內(nèi)阻為主證，故加入補益肝腎之山萸肉、熟地黃而收功。

3 思考與展望

中藥降糖雖不及西藥立竿見影之效，但對于糖尿病慢性并發(fā)癥卻大有用武之地。糖尿病腹瀉頑固難治，病情復(fù)雜，病勢纏綿，在傳承呂老治驗經(jīng)驗之中要敢于創(chuàng)新，以呂老消渴病泄瀉三期九度中期之脾失運化、痰濕內(nèi)生為基礎(chǔ)，結(jié)合脾癉之基本病機，因人、因地制宜，究病邪本質(zhì)，把握“頑痰”之核心矛盾，治有主次、緩急之分，用藥輕重有度，效果甚佳。故臨證之時，當(dāng)抓疾病之本質(zhì)，用藥當(dāng)祛邪不傷正、扶正而不助邪，執(zhí)簡馭繁，方能起沉疴，愈痼疾。