王蕊 張婷婷 孫建慧 王彩云 陳天鴿 趙倩文 劉啟泉 張紈

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥改變或萎縮性病變，其發(fā)病率在各種消化系統(tǒng)疾病中居于首位[1]，約為接受胃鏡檢查者的90%，且隨著年齡增長而逐漸增髙[2]。臨床發(fā)現(xiàn)慢性胃炎伴有失眠、健忘、焦慮等癥狀的人數(shù)逐漸增多[3]。歷代醫(yī)家常以“胃不和則臥不安”指導(dǎo)臨床，多從脾胃論治失眠，不僅如此，臥不安亦會(huì)導(dǎo)致胃不和。失眠與CG相互影響，互為因果，失眠是引發(fā)CG、加重CG病情并影響CG恢復(fù)的關(guān)鍵要素之一。研究表明，胃病與失眠存在密切的相關(guān)性[4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，失眠會(huì)降低機(jī)體免疫功能，較正常人群易于受到幽門螺旋桿菌感染，導(dǎo)致CG的發(fā)生[5]。治療上，西醫(yī)常在抗炎、抑酸、殺菌、保護(hù)胃黏膜的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮、抗抑郁等藥物，服藥時(shí)癥狀改善，停藥后易反復(fù)。慢性胃炎伴有失眠，或者失眠日久導(dǎo)致慢性胃炎者，從“臥安則胃自和”論治效果顯著。

1 “從胃不和則臥不安”到“臥安則胃自和”的理論源流

“胃不和則臥不安”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·逆調(diào)論篇》云：“人有逆氣不得臥，……是陽明之逆也?！柮髡?，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！毕陆?jīng)曰：“胃不和則臥不安，此之謂也?！盵6]此處雖然提出“胃不和則臥不安”的觀點(diǎn)，但并未對(duì)“胃不和”與“臥不安”的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)論述。明代李中梓將理論與治療相結(jié)合，從“胃不和”論治失眠，如《醫(yī)宗必讀》記載：“不寐之故大約有五：……一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。”清代唐容川在《血證論·臥寐》提到“不得臥有二證，一是胃病，一是肺病”，認(rèn)為胃病者常伴有臥不安。后歷代醫(yī)家對(duì)“胃不和則臥不安”進(jìn)行闡發(fā)，常從脾胃論治失眠。

“胃不和則臥不安”提示失眠與慢性胃炎關(guān)系密切，二者常同時(shí)發(fā)生。睡眠是天人相應(yīng)的結(jié)果，天地自然有其周期與節(jié)律，人體之陰陽、脾胃功能亦有節(jié)律[7]。流行病學(xué)研究顯示，中國被調(diào)查者在過去1個(gè)月中出現(xiàn)不同程度的失眠人數(shù)占45.4%[8]，當(dāng)睡不睡，經(jīng)常熬夜亦可歸屬于“臥不安”[9]。研究發(fā)現(xiàn)，失眠可引起胃腸道功能紊亂，會(huì)增加上腹痛、惡心等胃腸道癥狀的發(fā)生率[10]。失眠可以引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，使炎性細(xì)胞因子達(dá)峰時(shí)間發(fā)生改變，加重機(jī)體的炎性反應(yīng)[11]。王新志教授[12]認(rèn)為“臥不安”則“胃也不和”，主張“病在大腦，治在脾胃，利在心神，輔在四旁”。臨床中發(fā)現(xiàn)不僅胃不和者臥不安，臥不安者亦會(huì)出現(xiàn)胃不和，失眠與慢性胃炎不是單向作用的，而是相互影響，相互作用，即失眠日久會(huì)導(dǎo)致慢性胃炎的發(fā)生亦會(huì)加重慢性胃炎的發(fā)展。從失眠與胃著手治療，療效顯著，正常的睡眠能減少脾胃病的發(fā)生，高質(zhì)量的睡眠有助于脾胃功能的恢復(fù)，故提出“臥安則胃自和”。

2 失眠日久導(dǎo)致CG之中醫(yī)病機(jī)分析

2.1 陰陽不交，營衛(wèi)失調(diào)

失眠日久，寤寐交替節(jié)律失常，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣常留于陽，不得入陰，陰陽難以相交?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！毙l(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，周而復(fù)始，才能發(fā)揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”之功能，營氣能夠“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉”。失眠則內(nèi)耗營陰，外損衛(wèi)氣，營衛(wèi)運(yùn)行失常，臨床常見陰虛火旺，虛火內(nèi)擾，耗傷胃陰，累及腎陰，可見胃腎之陰不足，胃失濡潤，胃絡(luò)受損以致CG?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不得瞑矣。”[13]失眠患者，陰陽難以相交，久則陰陽失衡，累及脾胃，脾陽易虛，胃陰易虧，轉(zhuǎn)運(yùn)失常，受納腐熟功能下降，影響飲食物的消化吸收，發(fā)為CG[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染是CG發(fā)生最常見的原因，失眠患者正氣不足，易于感染幽門螺旋桿菌。

2.2 臟腑失調(diào)，脾胃損傷

失眠日久，臟腑功能失調(diào)，脾胃損傷。心與胃五行相生，經(jīng)絡(luò)相通，如《靈樞·經(jīng)別》記載：“足陽明之正，……上通于心?！鄙聿±砻芮邢嚓P(guān)，心與胃的病變可相互影響，如《素問·宣明五氣篇》曰：“五氣所病，心為噫……，胃為氣逆，為噦?！薄毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幗?jīng)血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”陰陽不交導(dǎo)致心神不安，胃心密切相關(guān)，進(jìn)而影響胃。失眠亦可影響肝，《素問·五藏生成篇》云：“人臥血?dú)w于肝”，失眠則血不得歸于肝，肝血不足，失于滋養(yǎng)，疏泄功能減弱，不能助脾胃消化；血液運(yùn)行需心氣推動(dòng)，失眠日久耗散心氣導(dǎo)致心氣不足，母病及子，脾胃運(yùn)化功能減弱；失眠日久易致情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃腑失和；失眠日久，思慮過度，內(nèi)傷心脾，耗傷心血，無以滋養(yǎng)脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，導(dǎo)致CG的發(fā)生發(fā)展[15]。失眠患者可表現(xiàn)為焦慮、抑郁。研究表明焦慮、抑郁等不良情緒是導(dǎo)致CG的重要因素[16]，并且可加重CG的炎癥程度[17]。失眠加之飲食不節(jié)，胃失和降，胃腑受納腐熟功能減弱，脾之運(yùn)化功能失常，濕聚、痰生，或化生濁毒，損傷胃膜，導(dǎo)致CG的發(fā)生。

2.3 心神不安，精氣失常

失眠患者，心神不安其室，神識(shí)不定，久則神衰是引發(fā)CG的重要因素?！额惤?jīng)·攝生類》曰：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神?！毙纳裰魉揪珰獾纳?、運(yùn)行，心神不定，精氣運(yùn)行失常，脾胃失于濡養(yǎng)，脾虛胃弱，氣血化生不足，則發(fā)生CG。邪擾心神，不得安臥致使氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)的升降直接影響胃腑的通降，亦可因情志不暢使肝失調(diào)達(dá)，肝氣犯胃，出現(xiàn)胃不和的表現(xiàn)。若氣機(jī)郁滯，胃氣壅滯，既可化熱生火，又可由氣及血，氣血同病，還可導(dǎo)致水反為濕，谷反為滯，濕滯內(nèi)停，引起CG發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，失眠與CG可同時(shí)發(fā)病，失眠日久亦可導(dǎo)致CG的發(fā)生，或加重CG的病情。長期失眠，陰陽不交，營衛(wèi)失調(diào)，肝、心、脾、胃、腎功能受損，心神不安，精、氣運(yùn)行失常，終致胃失和降，氣機(jī)不暢，胃失濡養(yǎng)而引起CG。慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎患者飽受病痛的折磨，且擔(dān)心憂慮疾病癌變，又會(huì)加重失眠，由此形成惡性循環(huán)。

3 “臥安則胃自和”的內(nèi)涵

“臥安”即順應(yīng)自然規(guī)律，有節(jié)律的睡眠，無夢或者少夢，人體得以休息調(diào)整，精充氣足神旺?！拔缸院汀敝肝父魍ń?、受納腐熟水谷功能正常，脾升胃降，潤燥相宜，納運(yùn)協(xié)調(diào)，化生營衛(wèi)、氣血，固護(hù)周身并抵御外邪，濡養(yǎng)臟腑。臥安則胃自和即順應(yīng)自然規(guī)律、有節(jié)律的睡眠有助于脾胃功能正常進(jìn)行，能夠促進(jìn)胃病的恢復(fù)。良好的睡眠是脾胃受納腐熟水谷、化生氣血的重要保障，臥安則陰陽相交，營衛(wèi)調(diào)和，陰平陽秘，氣血充盛，脾氣足則運(yùn)化健，胃喜潤得以濡養(yǎng)，正如《臨證指南醫(yī)案》所云“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”。臥安有助于調(diào)暢情志，肝氣調(diào)達(dá)，脾升胃降，納運(yùn)協(xié)調(diào)，不僅有助于胃病的治療，還能減少胃病的發(fā)生。臥愈安則神愈安，心神統(tǒng)攝脾胃，臨床中對(duì)于失眠導(dǎo)致的慢性胃炎，或者慢性胃炎伴有失眠的患者，安心神可以調(diào)脾胃[18]?！镀諠?jì)本事方》云“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。”睡眠改善，睡的安穩(wěn)才能精神旺盛，胃腑的消化吸收才能更好的進(jìn)行。愉悅心神、滋養(yǎng)心神以恢復(fù)神主司生理活動(dòng)的功能，寤寐正常，胃腑和降，氣機(jī)調(diào)暢，疾病向愈。“臥安則胃自和”來源于臨床實(shí)踐，并對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

4 基于“臥安則胃自和”論治CG

從“臥安則胃自和”論治CG，應(yīng)用于臨床時(shí)，要辨病與辨證相結(jié)合，注重調(diào)理臟腑，靈活選方隨癥加減以安臥和胃，安心神以和胃腑。對(duì)于多種病機(jī)交錯(cuò)互呈，證候兼夾多變的情況，復(fù)法合方常獲良效，尤其慢性萎縮性胃炎病程較長，病機(jī)復(fù)雜，常出現(xiàn)虛實(shí)兼夾、膠結(jié)難解的局面[19]。

4.1 養(yǎng)心安神，健脾和胃

長期失眠，慢性胃炎反復(fù)發(fā)作，尤其是慢性萎縮性胃炎患者對(duì)疾病過度擔(dān)憂，易致抑郁，常表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)疾病治療態(tài)度消極，總是認(rèn)為癥狀不減，但觀其舌脈較前好轉(zhuǎn)，多因憂思傷脾，暗耗心血以致心神失養(yǎng)，脾胃失和，治療應(yīng)從心神、脾胃入手。若久病之人或年老體弱者，臨床常見似睡非睡，多夢易醒，神疲健忘，胃痛或脘腹脹滿，按之柔軟，食欲不振，噯氣，納呆，進(jìn)食后加重，大便溏，舌質(zhì)淡，舌苔薄白而膩或厚膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜養(yǎng)心安神，健脾和胃。常酸棗仁湯、香砂六君子湯合用。若胃痛較重，食積不下者可加保和丸；脾虛水濕難化可加參苓白術(shù)散；大便稀溏次數(shù)較多者可加葛根、防風(fēng)，取其風(fēng)能勝濕之意。朱丹溪提出：“營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，心胃同治，全身氣血充足，則心神得以安養(yǎng)，慢性胃炎逐漸好轉(zhuǎn)。

4.2 悅心安神，疏肝和胃

患者就診過程中同一問題反復(fù)詢問醫(yī)生，確認(rèn)答案，看診后能夠就問過的問題再進(jìn)來門診3次及以上者多處于焦慮狀態(tài)。長期失眠伴有胃炎者飽受病痛的折磨容易產(chǎn)生焦慮狀態(tài)，久治不愈者，西醫(yī)常予黛力新等抗焦慮抑郁藥物，中醫(yī)認(rèn)為此類患者多屬情志不暢，心神不悅，肝胃不和，治從心、肝、胃著手，頗見成效。如睡后易醒，常在足厥陰肝經(jīng)循行之時(shí)即凌晨1點(diǎn)到3點(diǎn)醒來，隨情緒而波動(dòng)，常反復(fù)發(fā)作，胃脹，噯氣頻繁，胸脅脹痛，燒心，口干口苦，舌質(zhì)紅，舌黃，脈弦滑。治療宜悅心安神，疏肝和胃。常用柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，現(xiàn)用于治療神經(jīng)癥，對(duì)于抑郁癥亦有確切的療效[20]。牡蠣還可制酸止痛，對(duì)于伴有燒心反酸者尤為適宜，一舉兩全，效果顯著；胸脅脹滿不適未減輕者可加八月札、醋青皮、香附等。慢性胃炎伴有失眠，但失眠輕，病不重者常在治療胃炎的方藥中加入白梅花、合歡花等。白梅花、合歡花等花類藥物質(zhì)輕、氣味芬芳、作用溫和適合用于慢性胃炎的治療，對(duì)慢性胃炎伴有失眠健忘、心神不安有良效[21]。若徹夜難寐，伴有目赤耳鳴、大便秘結(jié)者可合用左金丸清肝瀉火，若身熱心煩，輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能入睡者可合用梔子豉湯清熱除煩。

4.3 寧心安神，滋腎和胃

臨床常見心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，腹部脹滿疼痛，口干，手足心熱，五心煩熱，大便秘結(jié)，干如羊屎，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者。治宜寧心安神，滋腎和胃。常以天王補(bǔ)心丹、二至丸、麥門冬湯加減用之。天王補(bǔ)心丹、二至丸心腎陰同補(bǔ)，滋陰養(yǎng)血，寧心安神，更有滋先天以養(yǎng)后天之意，加之麥門冬湯益胃生津，標(biāo)本同治，效果顯著。女貞子、墨旱蓮，藥性平和，平補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血而不滋膩，《本經(jīng)》記載：“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百病?！避蜍吲c茯神同用，可增強(qiáng)健脾寧心安神之力。心中煩熱較重者可合用百合地黃湯，養(yǎng)陰清心安神?，F(xiàn)代藥理研究表明，百合地黃湯具有很好的治療失眠的作用[22]。針對(duì)失眠合并慢性胃炎復(fù)雜的病因病機(jī)，確定治法，復(fù)法合方，經(jīng)方合用，時(shí)方合用，亦或是經(jīng)方加時(shí)方的合用，靈活運(yùn)用，效果明顯。

5 病案舉隅

患者，女，52歲。初診時(shí)間：2019年11月5日。主訴：失眠伴胃脹胃痛1年余，加重2個(gè)月?；颊?年前因與人爭吵后出現(xiàn)心煩失眠，胃脘部脹滿不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，曾口服艾司唑侖片、奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利片，癥狀有所減輕，停藥后難以入睡。2個(gè)月前因心情不佳病情加重，入睡困難，夜間易醒，時(shí)有胃痛，服用上述藥物未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來就診。初診癥見：入睡困難，每晚大約能睡4小時(shí)，心煩，睡后易醒，醒后再難入睡，間斷胃脘脹痛連及兩脅，食欲不振，噯氣，無燒心反酸，無惡心嘔吐，口干口苦，大便秘結(jié)，量少，2日1行，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：(1)失眠；(2)慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：(1)不寐；(2)胃痛(心神不寧，肝胃不和)。治則：悅心安神，疏肝和胃。處方：合歡皮15 g、合歡花15 g、百合20 g、生地黃15 g、當(dāng)歸12 g、柴胡12 g、黃芩9 g、石菖蒲15 g、郁金9 g、醋延胡索6 g、蒲公英12 g、八月札15 g、烏藥6 g、茯苓15 g、白芍20 g，每日1劑，水煎2次，取汁200～300 mL，分早晚飯后分2次服。服7劑。

二診(2019年11月12日)：藥后入睡較前好轉(zhuǎn)，夜間醒的次數(shù)減少，胃痛胃脹有所減輕，兩脅脹痛，偶有噯氣，疲乏無力，大便已不干，每日1行，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。原方去生地黃，黃芩減至6 g，加茯神15 g、佛手15 g，延胡索加至12 g，茯苓加至20 g，服14劑。

三診(2019年11月26日)：藥后每晚能睡5～6小時(shí)，胃脘脹痛、兩脅脹痛基本消失，偶有噯氣，食欲稍增。大便1日1行，舌暗，苔薄黃，脈弦。上方去延胡索、八月札、柴胡減至6 g，加北沙參15 g，石斛15 g。服7劑。后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，上方制成水丸繼服2個(gè)月。停藥3個(gè)月后電話隨訪，患者無明顯不適，失眠、胃痛未復(fù)發(fā)。

按 CG為臨床常見病，病人表現(xiàn)多樣，亦可無癥狀。正如葉天士所云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！盵23]本患者肝氣不疏，長期失眠，心神不悅，影響脾胃功能，表現(xiàn)為肝氣犯胃，胃失和降，氣郁化火，火擾心神，致使CG發(fā)生。針對(duì)失眠合病CG，本案以百合地黃湯、菖蒲郁金湯、當(dāng)歸芍藥散、柴胡疏肝散加減治療。方中合歡皮、合歡花疏肝解郁，悅心安神，酸棗仁養(yǎng)心血而安心神，胃腑自和，謂之“臥安胃自和”。柴胡、黃芩疏肝清熱，佛手、八月札疏肝理氣和胃，百合、生地黃養(yǎng)陰清熱尤其適用于情志不暢導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受納失常者。烏藥、延胡索調(diào)肝寬中止痛，石菖蒲和中健胃，安神益智，全方疏肝清熱不傷陰，安神助眠和胃。方中合歡皮、合歡花疏肝解郁，悅心安神，百合、生地黃養(yǎng)陰清熱，尤其適用于情志不暢導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受納失常者。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血止痛，柴胡、黃芩疏肝清熱，八月札疏肝理氣和胃，烏藥、延胡索調(diào)肝寬中止痛，石菖蒲和中健胃，安神益智，郁金清心涼血，蒲公英清熱解毒，茯苓健脾胃，寧心神，全方疏肝清熱不傷陰，安神助眠和胃。理氣藥易傷陰，久病胃陰易虧，遂加北沙參、石斛滋陰生津和胃。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)后改湯藥為丸藥，服用方便，效果持久。

6 結(jié)語

失眠與脾胃病密切相關(guān)，脾胃病的預(yù)防、治療、調(diào)護(hù)都應(yīng)重視患者的睡眠狀況。臨床中CG的病因病機(jī)復(fù)雜多變，對(duì)于“臥不安則胃不和”而致的CG治療要緊扣病機(jī)，病證結(jié)合，尤其要重視治療失眠，心胃同治，標(biāo)本兼顧。失眠與CG皆為慢性病，病程較長，治療亦需要時(shí)間，湯劑丸劑配合應(yīng)用，癥狀好轉(zhuǎn)要注重鞏固療效，更要注重飲食及情緒調(diào)理，“臥安則胃自和”對(duì)于CG的治療有重要意義。