張楠 許二平

《傷寒論》第38條和第39條論述了大青龍湯證治及其用藥禁忌，前賢今哲對(duì)經(jīng)文奧旨及方藥功效闡釋甚豐。傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)普遍將大青龍湯證之病機(jī)認(rèn)定為“表寒里熱”，然對(duì)其“里熱”之具體病位，則長(zhǎng)期未有明論。筆者認(rèn)為，《傷寒論》大青龍湯證之“熱”，不在于“里”而在于太陽(yáng)之“表”，其病機(jī)當(dāng)為“表寒化熱”而非“表寒里熱”。茲谫論如次，以就正于同道。

1 《傷寒論》大青龍湯證病機(jī)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)

《傷寒論》第38條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”；第39條云：“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！盵1]對(duì)于經(jīng)文所論的大青龍湯證之基本病機(jī)，學(xué)術(shù)界素以“表寒里熱”立論，并認(rèn)定大青龍湯之功效為外散表寒、內(nèi)清里熱。

《傷寒學(xué)》認(rèn)為：“大青龍湯證為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，內(nèi)有郁熱所致，證屬表寒里熱，表里俱實(shí)”，其病機(jī)為“風(fēng)寒外束，內(nèi)有郁熱”，故“宜表里兩解，重在解表，兼以清熱”[2]?！秱撨x讀》認(rèn)為，第38條和第39條是“論太陽(yáng)傷寒兼陽(yáng)郁內(nèi)熱的證治”，其病機(jī)為“風(fēng)寒外束，兼陽(yáng)郁內(nèi)熱”，大青龍湯功效為“外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱”[3]47-48?！秱撔箩尅分赋觯?8條之“煩躁”癥狀，既“不能用風(fēng)寒外束，邪郁于表解釋”，也“不能用邪正交爭(zhēng)劇烈解釋”，而從治療上“用麻黃湯加石膏分析”，其“屬于內(nèi)熱所致無(wú)疑”；大青龍湯證“屬外感風(fēng)寒而表實(shí)，內(nèi)有郁熱而煩躁”，“故用大青龍湯外發(fā)在表之邪，內(nèi)清陽(yáng)郁之熱”[4]?！秱撟g釋》認(rèn)為，大青龍湯證之病機(jī)為“表寒里熱”，大青龍湯具有“發(fā)表清里”功效[5]408?！秱撨x讀》認(rèn)為，第38條和第39條“論述了太陽(yáng)傷寒兼里熱的證治”，“本證應(yīng)屬表寒里熱，表里俱實(shí)，治宜外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱”，“大青龍湯在《傷寒論》中(是用于)治療外寒內(nèi)熱證”[6]?！秱搶?dǎo)讀》亦指出，第38條是論述“傷寒表實(shí)兼里熱煩躁的證治”，大青龍湯功效為“解表兼清里熱”[7]。

綜上所述，大青龍湯證“外寒里熱”病機(jī)似已取得學(xué)術(shù)界廣泛共識(shí)，但對(duì)于該證“里熱”之具體病位，各家注釋則均避而未論。

2 《傷寒論》大青龍湯證之“里熱”立論不能成立

筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)將《傷寒論》大青龍湯證之“熱”定位為“里熱”，認(rèn)定大青龍湯功效為“外散表寒，內(nèi)清里熱”，缺乏足夠依據(jù)，其論難以成立。

2.1 大青龍湯證之“熱”不在三陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)明、少陽(yáng)

傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)認(rèn)為大青龍湯證之“熱”屬于“里熱”，就三陽(yáng)經(jīng)而言，其“里”自非指太陽(yáng)之“表”，乃是指代少陽(yáng)或陽(yáng)明。然從仲景用藥規(guī)律方面仔細(xì)探究，大青龍湯證之“熱”并不位于陽(yáng)明或少陽(yáng)。

《傷寒論》陽(yáng)明病篇治療“煩躁”諸方中，白虎加人參湯含有石膏，其用量為漢制1斤。假若第38條之“煩躁”是由陽(yáng)明“里熱”所致，則石膏亦當(dāng)使用重劑。大青龍湯中麻黃用量為漢制六兩，約合94 g，“如雞子大”石膏約合56 g[8]，石膏劑量低于麻黃。亦有學(xué)者認(rèn)為“如雞子大”石膏約合92 g[9]，但其劑量亦只是與麻黃劑量相仿。如此低劑量石膏，實(shí)難既清陽(yáng)明“里熱”，又抵消麻黃、桂枝、生姜之辛熱對(duì)里熱的影響，亦與仲景清泄陽(yáng)明里熱時(shí)所用劑量不符。因此，認(rèn)為大青龍湯證之“里熱”位于陽(yáng)明，于理難通。少陽(yáng)郁熱所致之“煩躁”，《傷寒論》第96條有“心煩”“胸中煩”之謂，仲景予以小柴胡湯治之。大青龍湯中清熱藥只有石膏，并無(wú)柴胡、黃芩等疏泄少陽(yáng)郁熱之品，因此認(rèn)為大青龍湯之“里熱”位于少陽(yáng)亦無(wú)依據(jù)。再者，從第38條和第39條原文分析，仲景以“太陽(yáng)中風(fēng)”和“傷寒”之語(yǔ)冠于條首，謂脈象為“脈浮緊”和“脈浮緩”，語(yǔ)義所指皆為太陽(yáng)病范疇，與“陽(yáng)明病”或”少陽(yáng)病”無(wú)關(guān)，且條文中也無(wú)少陽(yáng)病或陽(yáng)明病之臨床表現(xiàn)，故將大青龍湯之“熱”定位于少陽(yáng)或陽(yáng)明確為牽強(qiáng)。

或曰，既然大青龍湯沒(méi)有清泄陽(yáng)明或少陽(yáng)“里熱”之功，那么當(dāng)代臨床上用其治療表寒兼有陽(yáng)明里熱等證，為何能獲良效？筆者認(rèn)為，當(dāng)代醫(yī)者所用之“大青龍湯”，與《傷寒論》大青龍湯原方藥量配比存在較大差異，石膏用量普遍較大，遠(yuǎn)超麻黃劑量，其清熱作用自非原方可比。有學(xué)者分析當(dāng)代“大青龍湯”臨床驗(yàn)案76例，發(fā)現(xiàn)石膏之平均用量為23～33 g，麻黃之平均用量為4～14 g，石膏與麻黃之比多為6∶1、5∶1、2∶1[10]。察當(dāng)代名老中醫(yī)“大青龍湯”醫(yī)案，石膏用量亦遠(yuǎn)大于麻黃[11]。因此，從藥物劑量配比言，當(dāng)代醫(yī)者所用之“大青龍湯”，已非《傷寒論》之大青龍湯。

2.2 大青龍湯證之“熱”不在三陰經(jīng)之心、肝、肺

太陽(yáng)風(fēng)寒表證未解又兼有其它證候，傷寒學(xué)界謂之為太陽(yáng)病兼證[5]14，如桂枝加厚樸杏子湯證為太陽(yáng)中風(fēng)兼肺氣上逆證、小青龍湯證為太陽(yáng)傷寒兼水停胃脘證等。相對(duì)于太陽(yáng)風(fēng)寒表證，“肺氣上逆證”和“水停胃脘證”等，亦可稱(chēng)為“里證”。因此，若大青龍湯證之“熱”位于心、肝、肺，則此“熱”亦可謂之“里熱”。然從《傷寒論》第38條和第39條原文分析，大青龍湯證之“熱”亦不在心、肝、肺。

《傷寒論》第39條明確指出“無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”，說(shuō)明大青龍湯證與少陰心腎無(wú)涉，其“熱”并不在心，其“煩躁”癥狀并非心火所致。肝火擾亂心神亦可導(dǎo)致“煩躁”，但第38條和第39條并無(wú)肝火癥狀，況在《傷寒論》中仲景亦不以石膏清泄肝火，故大青龍湯證之“熱”亦不在肝。并且第39條明言以大青龍湯“發(fā)之”，亦說(shuō)明大青龍湯之作用在于治表而不在于治里。

肺合皮毛，風(fēng)寒襲表時(shí)外邪可以化熱蘊(yùn)肺；肺素蘊(yùn)熱，復(fù)有風(fēng)寒襲表，亦可出現(xiàn)風(fēng)寒表證與肺熱兼夾并存。若大青龍湯證有肺熱存在，則亦可稱(chēng)之為“里熱”。肺主宣發(fā)肅降，邪熱壅肺當(dāng)見(jiàn)咳嗽、咯痰、喘鳴等，但第38條和第39條并無(wú)肺系癥狀，其“發(fā)熱惡寒，身疼痛”“不汗出”“身不疼但重，乍有輕時(shí)”等均屬衛(wèi)表癥狀。因此，大青龍湯證之“熱”亦不在肺。再者，邪熱壅肺出現(xiàn)《傷寒論》第63條和第162條“汗出而喘”時(shí)，仲景則出麻黃杏仁甘草石膏湯治之。該方石膏用量半斤，清泄肺熱作用較強(qiáng)，自非大青龍湯中“如雞子大”劑量可比。

3 《傷寒論》大青龍湯證之“熱”在太陽(yáng)之“表”

筆者認(rèn)為，如果《傷寒論》大青龍湯證之“熱”不在三陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)明、少陽(yáng)和三陰經(jīng)的心、肝、肺，則傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的“里熱”之說(shuō)即難成立。既然本證之熱不在三陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)明和少陽(yáng)之“里”，亦不在三陰經(jīng)的心、肝、肺之“里”，則其“熱”只能位于太陽(yáng)之“表”。

《傷寒論》第48條云：“若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也?！盵5]425此條言初患太陽(yáng)病之時(shí)，發(fā)汗不徹，汗出太少，致使風(fēng)寒之邪不解，衛(wèi)氣被其郁閉而引發(fā)“躁煩”。“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”語(yǔ)，是對(duì)病人周身不適、似有所苦而難以表述，因而煩躁不安之形象描寫(xiě)[3]55?！暗院钩霾粡毓室病焙汀案l(fā)汗則愈”，則強(qiáng)調(diào)了“躁煩”之因在于汗出不徹。由此說(shuō)明，太陽(yáng)風(fēng)寒表證若不能得到適度汗解，在某些情況下是可以引發(fā)患者周身不適而出現(xiàn)煩躁的。《傷寒論》第38條“不汗出而煩躁”語(yǔ)，亦說(shuō)明“煩躁”是由“不汗出”所致。

既然寒邪郁閉肌表可以導(dǎo)致“煩躁”，那么《傷寒論》第35條“頭痛”“身疼”“腰痛”“骨節(jié)疼痛”“無(wú)汗”之麻黃湯證，為何未現(xiàn)“煩躁”癥狀？這說(shuō)明只有身體疼痛并不至于導(dǎo)致病人煩躁，只有在其基礎(chǔ)上再疊加周身異常不適，才能導(dǎo)致病人煩躁不安。結(jié)合第38條和第48條原文精神，病人出現(xiàn)周身異常不適，除與寒邪閉遏有關(guān)外，當(dāng)與衛(wèi)陽(yáng)郁而化熱之“表熱”有關(guān)，此即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”[12]之謂。只有衛(wèi)陽(yáng)化熱，郁于肌表，與寒邪相搏，熱邪外攻而寒邪內(nèi)斂，寒熱錯(cuò)雜糾纏于肌腠，才可能在身體疼痛之基礎(chǔ)上出現(xiàn)肢體憋悶不適、莫可名狀感覺(jué)，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)煩躁。魏荔彤[13]在闡釋第38條時(shí)云：“但添一煩，知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也”，指出“煩躁”乃是因于表邪而非里邪，確乃洞中肯綮。驗(yàn)之臨床，確有體質(zhì)壯實(shí)之人罹患風(fēng)寒表證后，寒邪閉塞肌表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏化熱，表寒未解而郁熱已生，從而出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身體疼痛，欲汗出而不能，周身肌膚肢節(jié)憋悶不適，以致病人心煩不寧，常以速得暢汗為其迫切所求。此時(shí)，若病人服藥后果能汗出透徹，確能諸癥消減而“煩躁”頓除。

筆者認(rèn)為，大青龍湯乃麻黃湯倍麻黃用量，減杏仁用量，再加生姜、大棗、石膏而成，方中石膏的主要作用在于清泄太陽(yáng)表熱。關(guān)于石膏功效，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)多強(qiáng)調(diào)其清泄里熱之功而不言其清泄表熱之效，而《別錄》則早有石膏“解肌發(fā)汗”之論，《藥性論》亦有“解肌出毒汗”之謂。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“石膏之質(zhì)，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實(shí)熱者，放膽用之，直取金丹”，對(duì)石膏辛涼透表之力推崇備至，進(jìn)一步發(fā)揮了《別錄》《藥性論》對(duì)石膏解肌清熱功效的論述[14]。孔伯華先生亦認(rèn)為石膏性涼微寒，氣輕能解肌表，宣散外感溫邪之實(shí)熱，使其從毛孔透出[15]。由于石膏體重氣輕，辛涼開(kāi)腠，用于外感表證而有熱象存在時(shí)，主要是取其氣輕和衛(wèi)之性，故在大青龍湯中的用量較小[16]。

4 風(fēng)寒化熱表證應(yīng)確立為獨(dú)立的外感病證型

常見(jiàn)的外感表證以風(fēng)寒與風(fēng)熱最為常見(jiàn)，前者以麻黃湯、桂枝湯為其主方，后者以銀翹散、桑菊飲為其主方。風(fēng)寒化熱表證既非單純之風(fēng)寒表證，亦非單純之風(fēng)熱表證，乃介于兩者之間者，主方為《傷寒論》大青龍湯。若將風(fēng)寒化熱表證作為獨(dú)立的外感病證型，則與風(fēng)寒表證和風(fēng)熱表證構(gòu)成了外感病三證鼎立格局，風(fēng)寒表證、風(fēng)寒化熱表證、風(fēng)熱表證三者序列完整，涇渭分明。

臨床實(shí)際中，感受風(fēng)寒之邪而呈現(xiàn)風(fēng)寒表證者固為多見(jiàn)，但感受風(fēng)寒之后迅速化熱，形成風(fēng)寒之邪未解而表有郁熱之證者，亦非少見(jiàn)。此證之臨床表現(xiàn)多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，如鼻流清涕與咽喉腫痛并見(jiàn)，咳吐黃痰與惡寒無(wú)汗并見(jiàn)等[17]。臨床上也有部分小兒感冒，常見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻流清涕，但痰液稀稠并見(jiàn)，痰色黃白互見(jiàn)，辨證既非單純風(fēng)寒，也非單純風(fēng)熱，細(xì)辨之下，實(shí)屬寒熱錯(cuò)雜之證。此時(shí)單獨(dú)予以辛涼解熱藥，往往汗出不透，單獨(dú)予以辛溫祛寒藥，往往汗出熱不解，但若采用辛溫與辛涼并舉之法，則能取得滿(mǎn)意療效[18]。從以上臨床實(shí)際情況分析，感受風(fēng)寒之邪后衛(wèi)陽(yáng)郁閉化熱，從而形成風(fēng)寒化熱表證，確屬客觀(guān)存在。

風(fēng)寒化熱表證多由風(fēng)寒表證演變而來(lái)，此從《傷寒論》第38條可以得到印證。第38條“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛”“不汗出”等為寒邪郁遏肌表所致，而“煩躁”癥狀則反映了寒邪化熱，寒熱糾纏于肌表病機(jī)。因“煩躁”是寒熱錯(cuò)雜于肌表導(dǎo)致患者周身異常不適所致，故風(fēng)寒化熱表證除具有第38條和第39條癥狀外，尚應(yīng)具有類(lèi)似于《傷寒論》第48條“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”等癥狀。結(jié)合臨床實(shí)際，此多表現(xiàn)為肌體憋悶煩熱，周身躁擾不適，莫可名狀等。由于風(fēng)寒化熱表證為寒邪與熱邪交互并存，故其臨床表現(xiàn)具有寒熱錯(cuò)雜特征，表現(xiàn)為鼻涕清濁互見(jiàn)，咯痰雖多清稀色白但有時(shí)卻粘稠色黃，雖然惡寒無(wú)汗但卻咽紅咽痛等，治宜辛溫解表兼以清泄表熱，可予大青龍湯加蟬蛻、僵蠶、浮萍、牛蒡子等化裁治之，亦可將麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表劑與銀翹散、桑菊飲等辛涼解表劑化裁聯(lián)用。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，《傷寒論》第38條和39條所述之大青龍湯證當(dāng)屬太陽(yáng)病風(fēng)寒化熱表證，并非傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)所認(rèn)定的“表寒里熱”證；其主方大青龍湯為辛溫解表兼清表熱之劑，并非傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)所認(rèn)定的“外散風(fēng)寒內(nèi)清里熱”之表里雙解劑。風(fēng)寒化熱表證由風(fēng)寒表證演變而來(lái)，風(fēng)寒在表而熱已成，表熱雖存而寒未盡，其病機(jī)特點(diǎn)為寒熱錯(cuò)雜，臨床表現(xiàn)為寒熱兼見(jiàn)，治宜辛溫解表與辛涼解表并用。因本證與風(fēng)寒表證和風(fēng)熱表證存在明顯差異，故應(yīng)將其確立為獨(dú)立的外感病證型，以體現(xiàn)外感病常見(jiàn)證型之多樣性和復(fù)雜性。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步深化對(duì)風(fēng)寒化熱表證之系統(tǒng)研究，對(duì)于外感病診療理念的全面確立以及臨床分型施治，具有重要的啟發(fā)作用和指導(dǎo)意義。