楊賢平 熊述清 吳汶豐 樂(lè)元 梁家芬 李紅毅
特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,臨床常表現(xiàn)為濕疹樣皮炎、干燥伴瘙癢,中醫(yī)稱為“四彎風(fēng)”。在既往的認(rèn)識(shí)中,心火亢和脾氣虛為貫穿AD疾病始終的主要病機(jī)。然而在臨床上發(fā)現(xiàn),有一部分AD患者表現(xiàn)為寒飲蘊(yùn)結(jié),可見汗出減少,甚至無(wú)汗,皮疹暗紅。筆者試圖探討AD患者泌汗障礙的病因病機(jī),并從《金匱要略》“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”分析苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD的理論基礎(chǔ),以供臨床參考。
既往研究普遍認(rèn)為AD患者常常伴隨著多汗癥的產(chǎn)生,而汗液是AD皮損和瘙癢加重的重要因素之一[1-2]。然而,臨床上仍有一部分AD患者泌汗功能出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為全身或局部少汗,甚至無(wú)汗、皮膚干燥、脫屑、苔蘚樣變,瘙癢劇烈,常常伴有畏寒肢冷,在劇烈運(yùn)動(dòng)后體溫升高、皮膚刺癢或刺痛等癥狀。事實(shí)上,汗液中天然保濕因子(尿素和乳酸鈉)、抗菌肽和分泌型IgA,對(duì)皮膚感染起著抑制作用,而且汗液是皮膚角質(zhì)層濕化的主要水源,對(duì)維持皮膚內(nèi)穩(wěn)態(tài)非常重要。
AD患者泌汗障礙可能與汗液側(cè)漏并潴留于真皮有關(guān)。汗液側(cè)漏進(jìn)入真皮導(dǎo)致出汗減少可發(fā)生在淀粉樣變、扁平苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹等多種瘙癢性皮膚病中[3]。真皮酸肽是汗液的特有成分,在熱刺激后對(duì)皮損的活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn),真皮酸性蛋白抗原不僅在腺體/導(dǎo)管內(nèi)檢測(cè)到,而且在腺體和導(dǎo)管附近的真皮組織中也分別檢測(cè)到,這表明汗液從腺體或?qū)Ч苈┤胝嫫ぁR虼?,在AD患者中,將汗液輸送到體表的能力可能受損,這是AD患者少汗或無(wú)汗的原因之一,漏入真皮的汗液有利于局部免疫細(xì)胞的持續(xù)激活,加重炎癥反應(yīng),加重AD的皮損嚴(yán)重度和瘙癢[4]。而Yamaga K等[5]在小鼠試驗(yàn)中證實(shí)AD皮損汗腺中claudin-3在水屏障功能中起關(guān)鍵作用,當(dāng)claudin-3的表達(dá)降低,可導(dǎo)致汗液滲漏到真皮中。
中醫(yī)認(rèn)為“肺主皮毛”,早在《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》中就有“肺……其華在毛”的描述,《素問(wèn)·五臟生成篇》“肺之合皮也,其榮毛也”的相關(guān)記載。在生理功能上,肺氣宣發(fā),輸布衛(wèi)氣津液于皮毛,則肌膚光彩潤(rùn)澤。若肺氣失調(diào),不能輸布衛(wèi)氣津液于肌表,則肌膚榮潤(rùn)不足,憔悴枯槁,正如《靈樞·經(jīng)脈》所載:“手太陰氣絕,則皮毛焦。太陰者,行氣溫于皮毛者也,故氣不榮則皮毛焦;皮毛焦則津液去皮節(jié);津液去皮節(jié)者,則爪枯毛折;毛折者,則毛先死。”AD病發(fā)于肌表,雖有先天稟賦的因素,后天寒濕侵襲、外感熱邪、風(fēng)燥相搏等誘發(fā)或加重因素也扮演著重要作用,這主要與肺衛(wèi)不固,衛(wèi)氣不能達(dá)表御邪有關(guān),加之肺宣發(fā)功能失調(diào),津液不能滋養(yǎng)肌膚,而使皮膚干燥瘙癢,加重皮炎瘙癢等癥狀。
AD患者往往會(huì)伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他過(guò)敏性疾病,其發(fā)病機(jī)理相似,部分發(fā)病機(jī)制通路重疊[6]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于皮膚疾病與鼻部、支氣管疾病相關(guān)的論述,如 “毛發(fā)焦,鼻槁臘”(《靈樞·寒熱病》)和“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”(《素問(wèn)·咳論篇》)等。《素問(wèn)·金匱真言論篇》言“(肺)開竅于鼻,藏精于肺”;而《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“(手太陰肺經(jīng))主肺所生病者,咳,上氣,喘喝”,可見病發(fā)于皮膚、鼻部和支氣管,同屬中醫(yī)肺系相關(guān)疾病,均可責(zé)之于肺功能的失調(diào)。AD與過(guò)敏性鼻炎、哮喘在臨床上相互影響,均可從肺論治。
同過(guò)敏性鼻炎[7]與哮喘[8]常見寒飲作祟一樣,泌汗障礙型AD患者在臨床上也常出現(xiàn)寒飲留肺的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高,空調(diào)和冰箱等家電越來(lái)越普及,外感風(fēng)寒及飲食寒涼所致疾病也越來(lái)越多,正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述“形寒飲冷則傷肺”,所以泌汗障礙型AD患者出現(xiàn)寒飲留肺表現(xiàn)也逐年增多。在《素問(wèn)·至真要大論篇》中指出:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?!比欢?,泌汗障礙型AD患者的寒飲并非肉眼可見,臨床上四診合參,根據(jù)患者畏寒無(wú)發(fā)熱、皮疹暗紅、舌淡暗、苔水滑、脈弦等可診斷。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,泌汗障礙型AD主要是因?yàn)殛幒再|(zhì)的汗液側(cè)漏并潴留于真皮,真皮同屬肺臟系統(tǒng),所以臨床四診表現(xiàn)為一派寒飲留肺的現(xiàn)象?;颊叱0榘l(fā)劇烈瘙癢,是外感風(fēng)寒、加之津液濡養(yǎng)不足的表現(xiàn),正如《靈樞·刺節(jié)真論篇》云:“虛邪之中人也, 灑漸動(dòng)形, 起毫毛而發(fā)滕理……虛則寒博于皮膚之間, 其氣外發(fā), 腠理開, 毫毛搖, 氣往來(lái)行, 則為癢?!被颊邉×疫\(yùn)動(dòng)后陽(yáng)氣升騰,氣機(jī)向外發(fā)散,然因患者素體本虛,自身陽(yáng)氣不能完全溫化寒飲,潴留之汗液不能完全發(fā)出,則陽(yáng)氣郁閉不能出,故表現(xiàn)為體溫升高,局部皮膚刺癢,甚至刺痛。“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,所當(dāng)急者,是以溫藥輔佐一身陽(yáng)氣,從而溫化寒飲,達(dá)表祛邪。
苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》,原方用于治療寒飲咳嗽,臨床可見咳痰量多,清稀色白,或喜唾涎沫,胸滿不舒,舌苔白滑,脈弦滑等癥狀。苓甘五味姜辛湯為小青龍湯的變方,為治療寒飲留肺的千古名方,臨床常用于治療過(guò)敏性鼻炎、哮喘等肺部疾病[9-10]。
在既往文獻(xiàn)中,并未有苓甘五味姜辛湯治療AD的相關(guān)論述,臨床上根據(jù)泌汗障礙型AD寒飲留肺表現(xiàn)及“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”理論,將兩者聯(lián)系在一起,嘗試以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,效果顯著。方中干姜為君,入脾肺經(jīng),守而不走,溫燥脾土,振奮脾陽(yáng),猶如在陰冷濕地將寒飲之邪化為一股氤氳濕氣;細(xì)辛為臣,入肺走表,功能辛散,迅速開腠理毛竅,使人體氣機(jī)與外界相通,同時(shí)發(fā)散寒濕之邪出于肌表,使汗出邪去;五味子為佐,收斂毛竅,以防發(fā)散太過(guò),配合細(xì)辛一散一收,一開一合,達(dá)到一個(gè)陰陽(yáng)小平衡;佐以茯苓、甘草,補(bǔ)益中焦脾土,兼以利水,阻斷生痰之源,同時(shí)培土生金,補(bǔ)益肺氣;甘草同為使藥,調(diào)和諸藥,全方藥量少而精,共奏溫化寒飲、補(bǔ)益脾肺之功,祛邪補(bǔ)正,以達(dá)到一個(gè)陰陽(yáng)大平衡。該方通過(guò)調(diào)整AD患者泌汗功能,溫化潴留于真皮中的汗液,使微微汗出,祛邪出表,同時(shí)補(bǔ)益脾肺,從根本上阻斷寒飲來(lái)源。在《金匱要略》中,苓甘五味姜辛湯為小青龍湯加減化裁而來(lái),其溫化寒飲、達(dá)表祛邪之效較小青龍湯明顯偏弱。以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,一方面是可以防止發(fā)汗過(guò)多,AD患者出汗過(guò)多及汗液大量停留于皮膚同樣會(huì)加重皮膚的瘙癢,加重搔抓反應(yīng),從而形成惡性循環(huán),使皮疹加重;另一方面,代表寒飲之汗液停留于真皮,并不同于傳統(tǒng)意義上的大量寒飲停留于肺及胸肋,故無(wú)須大量使用溫化燥濕之藥。其次,苓甘五味姜辛湯補(bǔ)益之功較小青龍湯強(qiáng),其著重補(bǔ)益后天脾土,以彌補(bǔ)AD患者的先天稟賦不足。
在臨床上,還可以根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn),在原方上進(jìn)行加減。對(duì)風(fēng)寒郁閉較重者,可加防風(fēng)、荊芥穗加強(qiáng)解表散寒之力;對(duì)小兒消化功能較差、納食欠佳、大便腐臭者,可加炒六神曲、炒麥芽、炒山楂輔助消食化積;對(duì)于瘙癢嚴(yán)重者,可加白鮮皮、白蒺藜祛風(fēng)止癢;對(duì)于寒飲較甚、脈沉者,可加熟附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng),以助干姜溫痼冷,助細(xì)辛除表寒。苓甘五味姜辛湯在藥物的不斷加減中,功效得到了延伸,針對(duì)泌汗障礙型AD常見的兼證,靈活施用,可達(dá)到臨床治療的目的。
泌汗障礙型AD與過(guò)敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病機(jī)理在中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)上有許多共通之處,基于“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”理論,以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD,在一定程度上豐富和完善了對(duì)AD的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn),并反證了經(jīng)典理論和經(jīng)方對(duì)于認(rèn)識(shí)、治療現(xiàn)代臨床疾病的驚人效用。在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,回歸經(jīng)典,知常達(dá)變,觸類旁通,在不斷實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn),是后學(xué)者學(xué)習(xí)的重要道路。