楊賢平 熊述清 吳汶豐 樂(lè)元 梁家芬 李紅毅

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，臨床常表現(xiàn)為濕疹樣皮炎、干燥伴瘙癢，中醫(yī)稱為“四彎風(fēng)”。在既往的認(rèn)識(shí)中，心火亢和脾氣虛為貫穿AD疾病始終的主要病機(jī)。然而在臨床上發(fā)現(xiàn)，有一部分AD患者表現(xiàn)為寒飲蘊(yùn)結(jié)，可見汗出減少，甚至無(wú)汗，皮疹暗紅。筆者試圖探討AD患者泌汗障礙的病因病機(jī)，并從《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”分析苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD的理論基礎(chǔ)，以供臨床參考。

1 AD與泌汗障礙

既往研究普遍認(rèn)為AD患者常常伴隨著多汗癥的產(chǎn)生，而汗液是AD皮損和瘙癢加重的重要因素之一[1-2]。然而，臨床上仍有一部分AD患者泌汗功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為全身或局部少汗，甚至無(wú)汗、皮膚干燥、脫屑、苔蘚樣變，瘙癢劇烈，常常伴有畏寒肢冷，在劇烈運(yùn)動(dòng)后體溫升高、皮膚刺癢或刺痛等癥狀。事實(shí)上，汗液中天然保濕因子(尿素和乳酸鈉)、抗菌肽和分泌型IgA，對(duì)皮膚感染起著抑制作用，而且汗液是皮膚角質(zhì)層濕化的主要水源，對(duì)維持皮膚內(nèi)穩(wěn)態(tài)非常重要。

AD患者泌汗障礙可能與汗液側(cè)漏并潴留于真皮有關(guān)。汗液側(cè)漏進(jìn)入真皮導(dǎo)致出汗減少可發(fā)生在淀粉樣變、扁平苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹等多種瘙癢性皮膚病中[3]。真皮酸肽是汗液的特有成分，在熱刺激后對(duì)皮損的活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，真皮酸性蛋白抗原不僅在腺體/導(dǎo)管內(nèi)檢測(cè)到，而且在腺體和導(dǎo)管附近的真皮組織中也分別檢測(cè)到，這表明汗液從腺體或?qū)Ч苈┤胝嫫ぁＲ虼?，在AD患者中，將汗液輸送到體表的能力可能受損，這是AD患者少汗或無(wú)汗的原因之一，漏入真皮的汗液有利于局部免疫細(xì)胞的持續(xù)激活，加重炎癥反應(yīng)，加重AD的皮損嚴(yán)重度和瘙癢[4]。而Yamaga K等[5]在小鼠試驗(yàn)中證實(shí)AD皮損汗腺中claudin-3在水屏障功能中起關(guān)鍵作用，當(dāng)claudin-3的表達(dá)降低，可導(dǎo)致汗液滲漏到真皮中。

2 從寒飲留肺論AD泌汗障礙

2.1 AD、過(guò)敏性鼻炎和哮喘

中醫(yī)認(rèn)為“肺主皮毛”，早在《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》中就有“肺……其華在毛”的描述，《素問(wèn)·五臟生成篇》“肺之合皮也，其榮毛也”的相關(guān)記載。在生理功能上，肺氣宣發(fā)，輸布衛(wèi)氣津液于皮毛，則肌膚光彩潤(rùn)澤。若肺氣失調(diào)，不能輸布衛(wèi)氣津液于肌表，則肌膚榮潤(rùn)不足，憔悴枯槁，正如《靈樞·經(jīng)脈》所載：“手太陰氣絕，則皮毛焦。太陰者，行氣溫于皮毛者也，故氣不榮則皮毛焦；皮毛焦則津液去皮節(jié)；津液去皮節(jié)者，則爪枯毛折；毛折者，則毛先死。”AD病發(fā)于肌表，雖有先天稟賦的因素，后天寒濕侵襲、外感熱邪、風(fēng)燥相搏等誘發(fā)或加重因素也扮演著重要作用，這主要與肺衛(wèi)不固，衛(wèi)氣不能達(dá)表御邪有關(guān)，加之肺宣發(fā)功能失調(diào)，津液不能滋養(yǎng)肌膚，而使皮膚干燥瘙癢，加重皮炎瘙癢等癥狀。

AD患者往往會(huì)伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他過(guò)敏性疾病，其發(fā)病機(jī)理相似，部分發(fā)病機(jī)制通路重疊[6]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于皮膚疾病與鼻部、支氣管疾病相關(guān)的論述，如 “毛發(fā)焦，鼻槁臘”(《靈樞·寒熱病》)和“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”(《素問(wèn)·咳論篇》)等。《素問(wèn)·金匱真言論篇》言“(肺)開竅于鼻，藏精于肺”；而《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“(手太陰肺經(jīng))主肺所生病者，咳，上氣，喘喝”，可見病發(fā)于皮膚、鼻部和支氣管，同屬中醫(yī)肺系相關(guān)疾病，均可責(zé)之于肺功能的失調(diào)。AD與過(guò)敏性鼻炎、哮喘在臨床上相互影響，均可從肺論治。

2.2 從寒飲留肺論治肺系疾病

同過(guò)敏性鼻炎[7]與哮喘[8]常見寒飲作祟一樣，泌汗障礙型AD患者在臨床上也常出現(xiàn)寒飲留肺的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，空調(diào)和冰箱等家電越來(lái)越普及，外感風(fēng)寒及飲食寒涼所致疾病也越來(lái)越多，正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所述“形寒飲冷則傷肺”，所以泌汗障礙型AD患者出現(xiàn)寒飲留肺表現(xiàn)也逐年增多。在《素問(wèn)·至真要大論篇》中指出：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！比欢?，泌汗障礙型AD患者的寒飲并非肉眼可見，臨床上四診合參，根據(jù)患者畏寒無(wú)發(fā)熱、皮疹暗紅、舌淡暗、苔水滑、脈弦等可診斷。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，泌汗障礙型AD主要是因?yàn)殛幒再|(zhì)的汗液側(cè)漏并潴留于真皮，真皮同屬肺臟系統(tǒng)，所以臨床四診表現(xiàn)為一派寒飲留肺的現(xiàn)象?；颊叱０榘l(fā)劇烈瘙癢，是外感風(fēng)寒、加之津液濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)，正如《靈樞·刺節(jié)真論篇》云：“虛邪之中人也, 灑漸動(dòng)形, 起毫毛而發(fā)滕理……虛則寒博于皮膚之間, 其氣外發(fā), 腠理開, 毫毛搖, 氣往來(lái)行, 則為癢?！被颊邉×疫\(yùn)動(dòng)后陽(yáng)氣升騰，氣機(jī)向外發(fā)散，然因患者素體本虛，自身陽(yáng)氣不能完全溫化寒飲，潴留之汗液不能完全發(fā)出，則陽(yáng)氣郁閉不能出，故表現(xiàn)為體溫升高，局部皮膚刺癢，甚至刺痛。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，所當(dāng)急者，是以溫藥輔佐一身陽(yáng)氣，從而溫化寒飲，達(dá)表祛邪。

3 苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD

3.1 苓甘五味姜辛湯

苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》，原方用于治療寒飲咳嗽，臨床可見咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸滿不舒，舌苔白滑，脈弦滑等癥狀。苓甘五味姜辛湯為小青龍湯的變方，為治療寒飲留肺的千古名方，臨床常用于治療過(guò)敏性鼻炎、哮喘等肺部疾病[9-10]。

3.2 溫化寒飲理論的延伸

在既往文獻(xiàn)中，并未有苓甘五味姜辛湯治療AD的相關(guān)論述，臨床上根據(jù)泌汗障礙型AD寒飲留肺表現(xiàn)及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論，將兩者聯(lián)系在一起，嘗試以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，效果顯著。方中干姜為君，入脾肺經(jīng)，守而不走，溫燥脾土，振奮脾陽(yáng)，猶如在陰冷濕地將寒飲之邪化為一股氤氳濕氣；細(xì)辛為臣，入肺走表，功能辛散，迅速開腠理毛竅，使人體氣機(jī)與外界相通，同時(shí)發(fā)散寒濕之邪出于肌表，使汗出邪去；五味子為佐，收斂毛竅，以防發(fā)散太過(guò)，配合細(xì)辛一散一收，一開一合，達(dá)到一個(gè)陰陽(yáng)小平衡；佐以茯苓、甘草，補(bǔ)益中焦脾土，兼以利水，阻斷生痰之源，同時(shí)培土生金，補(bǔ)益肺氣；甘草同為使藥，調(diào)和諸藥，全方藥量少而精，共奏溫化寒飲、補(bǔ)益脾肺之功，祛邪補(bǔ)正，以達(dá)到一個(gè)陰陽(yáng)大平衡。該方通過(guò)調(diào)整AD患者泌汗功能，溫化潴留于真皮中的汗液，使微微汗出，祛邪出表，同時(shí)補(bǔ)益脾肺，從根本上阻斷寒飲來(lái)源。在《金匱要略》中，苓甘五味姜辛湯為小青龍湯加減化裁而來(lái)，其溫化寒飲、達(dá)表祛邪之效較小青龍湯明顯偏弱。以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，一方面是可以防止發(fā)汗過(guò)多，AD患者出汗過(guò)多及汗液大量停留于皮膚同樣會(huì)加重皮膚的瘙癢，加重搔抓反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)，使皮疹加重；另一方面，代表寒飲之汗液停留于真皮，并不同于傳統(tǒng)意義上的大量寒飲停留于肺及胸肋，故無(wú)須大量使用溫化燥濕之藥。其次，苓甘五味姜辛湯補(bǔ)益之功較小青龍湯強(qiáng)，其著重補(bǔ)益后天脾土，以彌補(bǔ)AD患者的先天稟賦不足。

3.3 隨癥加減

在臨床上，還可以根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，在原方上進(jìn)行加減。對(duì)風(fēng)寒郁閉較重者，可加防風(fēng)、荊芥穗加強(qiáng)解表散寒之力；對(duì)小兒消化功能較差、納食欠佳、大便腐臭者，可加炒六神曲、炒麥芽、炒山楂輔助消食化積；對(duì)于瘙癢嚴(yán)重者，可加白鮮皮、白蒺藜祛風(fēng)止癢；對(duì)于寒飲較甚、脈沉者，可加熟附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，以助干姜溫痼冷，助細(xì)辛除表寒。苓甘五味姜辛湯在藥物的不斷加減中，功效得到了延伸，針對(duì)泌汗障礙型AD常見的兼證，靈活施用，可達(dá)到臨床治療的目的。

4 小結(jié)

泌汗障礙型AD與過(guò)敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病機(jī)理在中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)上有許多共通之處，基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論，以苓甘五味姜辛湯治療泌汗障礙型AD，在一定程度上豐富和完善了對(duì)AD的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，并反證了經(jīng)典理論和經(jīng)方對(duì)于認(rèn)識(shí)、治療現(xiàn)代臨床疾病的驚人效用。在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，回歸經(jīng)典，知常達(dá)變，觸類旁通，在不斷實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，是后學(xué)者學(xué)習(xí)的重要道路。