周彤 胡帥航 李錚 李經(jīng)蕾 樊柄杰 侯煒

近年來(lái)放射療法是惡性盆腹腔腫瘤的主要治療手段之一。由于腸道對(duì)電離輻射高度敏感，放射性腸炎(radioactive enteritis，RE)成為惡性盆腹腔腫瘤患者在接受放療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的患者在接受放療后會(huì)伴發(fā)胃腸道不適，3%～10%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性腸損傷[2]。RE主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏液膿血便，病情纏綿難愈者常伴發(fā)腸梗阻、腸穿孔、腸道瘺管等危重證候，給患者生活質(zhì)量造成極大損害，甚至危及生命。目前，尚無(wú)預(yù)防及治療RE的標(biāo)準(zhǔn)藥物策略，臨床多使用腸道粘膜保護(hù)藥、止瀉藥、抗生素等對(duì)癥支持治療，患者癥狀極易反復(fù)，長(zhǎng)期療效不佳[3]。諸多臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥在提高RE患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)無(wú)癥狀帶瘤生存時(shí)間、改善晚期惡病質(zhì)狀態(tài)方面發(fā)揮了顯著作用[4-5]。

RE雖無(wú)相關(guān)中醫(yī)典籍記載，但依據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“泄瀉”病的范疇[6]。放射線具有直入臟腑、熱性顯著、耗氣傷陰的致病特點(diǎn)，屬“火毒”之候。RE患者本因癌瘤內(nèi)伏耗體，加之受到射線外邪侵犯，陰津精血暗損，痰濕瘀毒內(nèi)生，病程日久累及脾腎發(fā)為泄瀉。李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中所提出的“治瀉九法”，是對(duì)明以前各代醫(yī)家治泄經(jīng)驗(yàn)的高度凝煉，針對(duì)RE寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)具有提綱挈領(lǐng)的指導(dǎo)價(jià)值。故本文引李中梓“治瀉九法”總結(jié)梳理RE的治療，希冀為RE的遣方用藥提供思路。

1 李中梓治瀉九法學(xué)術(shù)特色解析

李中梓宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱鉤玄》之義，以五臟生理病理聯(lián)系及五行生克乘侮關(guān)系闡釋泄瀉病因，將泄瀉劃分為“五泄”，以脾虛濕蘊(yùn)為核心病機(jī)。在病性方面，李氏秉持“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱得干之而為病”的觀點(diǎn)，認(rèn)為泄瀉病位在脾，病性為虛實(shí)兼夾。但就RE而言，患者受癌毒的損耗和放射熱度的侵蝕，其病機(jī)并不能單純用脾虛濕勝來(lái)概括，癌種差異、放療劑量、放療周期所造成的病機(jī)不盡相同，更需要醫(yī)者病證結(jié)合，審因論治。

除了強(qiáng)調(diào)對(duì)病因病性的把握，李氏在治療方面十分重視辨證求因，因勢(shì)制宜，這一治療理念對(duì)于病程遷延、病機(jī)復(fù)雜多變的RE更具指導(dǎo)意義?！恫C(jī)沙篆·水瀉》有言曰：“寒冷之物傷中，滿而脹，傳為泄，宜溫?zé)嵋韵麑?dǎo)之；濕熱之物傷中，下膿者，以苦寒之物內(nèi)疏之；風(fēng)邪下陷升舉之；濕氣內(nèi)盛者分利之；里急者下之；后重者調(diào)之；腹痛者和之；洞泄腸鳴，脈細(xì)數(shù)者，溫之收之；膿血粘稠，每至囿而不能便，脈洪大有力者，下之涼之?！盵7]對(duì)于水濕困遏脾陽(yáng)者，應(yīng)采用甘利淡滲之法，取“在下者，引而竭之”之義；對(duì)于邪滯胃腸，傳化失司者，應(yīng)采用疏利之法，取“實(shí)者瀉之”之義；對(duì)于脾虛下陷，中陽(yáng)不升者，應(yīng)采用升提之法，取“下者舉之”之義；對(duì)于濕熱之邪由表入里，暴注下迫者，應(yīng)采用清涼之法，取“熱者清之”之義，但切忌苦寒傷陰；對(duì)于暴注下迫，腹痛里急者，應(yīng)采用甘緩之法，取“急者緩之”之義；對(duì)于脾虛濕蘊(yùn)，寒濕內(nèi)盛者，應(yīng)采用健脾燥濕之法，取“虛者補(bǔ)之”之義；對(duì)于素體陽(yáng)虛或病久傷陽(yáng)者者，應(yīng)采用溫腎之法，取“寒者溫之”之義；對(duì)于滑脫不顧，久瀉不止者，應(yīng)采用固澀之法，取“滑者澀之”之義；對(duì)于泄瀉日久，氣陰耗傷者，應(yīng)采用酸收之法，取“散者收之”之義。

2 “治瀉九法”在RE分期治療中的應(yīng)用

因放療間隔、放射劑量、放療周期的不同，RE急、慢性期的論治有所區(qū)別，需“治瀉九法”中不同治法聯(lián)合應(yīng)用，即所謂“法中有法”。放射本為“伏邪”，RE急性期多為新感，火熱燥毒耗氣傷陰，濕熱毒邪搏結(jié)于腸道，此時(shí)應(yīng)當(dāng)以清利、淡滲、甘緩為先；若伏邪不能及時(shí)清透或繼續(xù)放療，遷延為慢性，則會(huì)消爍陰液，脾虛及腎，患者呈現(xiàn)一派虛損之候，則應(yīng)以溫腎燥脾、酸收固澀為要，故RE論治應(yīng)結(jié)合患者所處分期階段分而論之。

2.1 急則治其標(biāo)，以清涼、淡滲、甘緩為先

2.1.1 濕濁熱毒搏結(jié)腸腑，急投清熱燥濕，厚腸止利 清涼之法即清熱燥濕，厚腸止利。李氏論及清涼有言曰：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當(dāng)褥暑伊郁之時(shí)，而商飚颯然倏動(dòng)，則炎熇如失矣，所謂‘熱者清之’是也?！盵8]放射線乃火毒之邪，侵襲腸腑極易耗傷氣陰，損傷腸道功能?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！蹦c道運(yùn)化功能紊亂必然導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，濕熱毒邪搏結(jié)于腸腑，故急性期RE患者在放療1～2周左右的時(shí)間即表現(xiàn)出腹瀉、瀉下急迫、肛門灼熱下墜、糞色黃褐穢臭，或伴有發(fā)熱、口干、煩躁等癥狀，舌紅、苔黃膩，脈象濡數(shù)。李佩文教授認(rèn)為，此時(shí)腸道受射線熱毒侵襲時(shí)間尚短，當(dāng)用清涼之法給邪以出路，治以清熱解毒為主[4]，方宜用葛根芩連湯合白頭翁湯加減。用藥宜忌方面，若患者便血明顯，予側(cè)柏葉、白茅根、地槐等；肛門墜脹明顯，可加木香、枳殼等理氣除滯；肛門灼熱者，加秦皮、馬齒莧[9]。但在應(yīng)用清涼之法時(shí)，對(duì)于苦寒藥物的使用應(yīng)當(dāng)慎之又慎?！赌拷?jīng)大成》有言曰：“苦者直行而泄?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》指出：“溫病乃相火浮數(shù)，木敗金傷，中下大虛之病……肆用涼藥傷及中氣，則中愈虛?！盵10]若過(guò)用苦寒，直折中陽(yáng)，則會(huì)加重泄瀉，津液損失也更嚴(yán)重，故臨床當(dāng)參《內(nèi)經(jīng)》“平以咸寒，佐以甘苦”之法，往往能收獲奇效。同時(shí)在應(yīng)用寒涼藥時(shí)，可稍反佐溫藥，防止克伐臟腑陽(yáng)氣。

2.1.2 水濕浸漬清濁不分，急投淡滲利濕，通利小便 淡滲之法即淡滲利濕，通利小便?！秱摗返?59條：“傷寒服湯藥，下利不止……復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”[11]五苓散、豬苓湯、真武湯都是淡滲之法的代表方劑，李氏將這一用法形象比喻成：“如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑隘，不憂巨浸?！盧E患者本身受癌毒所困，水濕浸淫小腸，泌別清濁失司，形成泄瀉病理基礎(chǔ)。此類患者糞質(zhì)多清稀，或如水樣，或常伴腹痛，腸鳴間作，舌苔薄白或膩，脈濡緩。唐旭東教授等認(rèn)為此類泄瀉當(dāng)屬“濡泄”，故應(yīng)以利濕為主要治法[12]。

方可選用平胃散加減。使用淡滲之法可在遣方時(shí)佐以滑石、通草、車前子，急開(kāi)支河，通利小便；若脾虛偏重，倦怠乏力，可佐以茯苓、麩炒白術(shù)。目前西醫(yī)臨床也有利尿劑以治療非病原性腹瀉的報(bào)道，如氨苯蝶啶的使用能夠減輕腸壁炎癥水腫，改善腎臟血液循環(huán)，從而達(dá)到止瀉的目的[13]。但仍需要注意的是，RE患者素體虛弱，在使用淡滲之法時(shí)切忌太過(guò)，加重氣液耗傷。

2.1.3 氣機(jī)拘急奔迫下瀉，急投甘緩培本，厚土安中 甘緩之法因含緩急止痛、培本補(bǔ)中之義，而多被用于治療慢性久瀉，其實(shí)RE急性期也可使用甘緩之法以緩其急勢(shì)。李中梓有言曰：“瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之是也?！币粍tRE患者腸道受輻射火熱燒灼，暴注下迫皆屬于熱，臟腑氣機(jī)呈現(xiàn)急迫緊張之勢(shì)，運(yùn)動(dòng)節(jié)奏及生理功能都處于亢進(jìn)的狀態(tài)，完谷不化傾瀉而出。甘緩之法可以和緩腸腑氣機(jī)，以助運(yùn)化功能的恢復(fù)。二來(lái)甘緩之法也可補(bǔ)養(yǎng)其陽(yáng)。甘者氣溫煦，味甘甜也，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“五味入胃，各歸所喜……甘先入脾?！?/p>

甘緩可以補(bǔ)中益氣，培補(bǔ)中焦，以復(fù)脾胃運(yùn)化之權(quán)。方可選用小建中湯、理中丸等加減。接受放射治療后的腫瘤患者脾胃功能較差，不宜使用大溫大補(bǔ)的滋膩之品，取甘味藥物的使用也是有“緩緩圖之”之義，因此甘味藥物不宜使用重劑，汪受傳教授在運(yùn)用甘味藥物時(shí)往往會(huì)適當(dāng)配伍行氣活血之品，以求達(dá)到“補(bǔ)而不滯”的治療效果[14]。

2.2緩則培其本，以溫腎燥脾、酸收固澀為重

2.2.1 泄瀉久作累及脾腎，緩以溫腎燥脾，散寒固本 溫腎燥脾，即溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾燥濕。腎為元陽(yáng)之宅，脾胃為氣血生化之源，腎中元?dú)饨柚谒染⒌淖甜B(yǎng)，脾胃運(yùn)化有賴于腎陽(yáng)溫煦，二者相輔相成。慢性期RE患者腹瀉病程在三個(gè)月以上，脾胃之氣大傷，氣損及陽(yáng)，累及于腎，命火衰微；腎陽(yáng)不足，火不暖土，脾胃虛寒自內(nèi)而生。故所謂“脾有累，則后天氣傷，后天傷，則先天不能成其生生之氣?！盵15-16]對(duì)于此類慢性久瀉，張景岳指出“久瀉無(wú)火，多因脾腎之虛寒也……蓋腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足， 則命門火衰而陰寒獨(dú)盛，故令人洞泄不止也?！盧E患者癥見(jiàn)五更泄瀉，食少不化，腹痛綿綿，喜溫喜按，四肢不溫，形寒畏冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)[17]。

脾失統(tǒng)攝之力，腎失其封蟄之權(quán)，患者發(fā)為泄瀉。李氏對(duì)于此類慢性久瀉提出應(yīng)對(duì)之法：“積虛者必夾寒，脾虛者必補(bǔ)母?！背倘鸬萚18]認(rèn)為脾陽(yáng)已虧，若單用補(bǔ)脾之法收效甚微，雖可起一時(shí)之效，但停藥即犯，故必從脾腎同時(shí)入手，方可選用四神丸合四君子湯加減。兩方合奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾止瀉之功[19]。腹痛纏綿者，予桂枝、白芍、大棗健脾和胃緩急止痛；腎陽(yáng)虛明顯者，加肉桂、菟絲子等溫腎壯陽(yáng)；若腰酸腿軟明顯者，可予狗脊、杜仲補(bǔ)腎健骨[20]。正如《醫(yī)家秘奧·脈法卷上·二四》有言曰：“或欲脾腎雙補(bǔ)，則十全大補(bǔ)湯，以四君、黃芪補(bǔ)陽(yáng)，四物、肉桂補(bǔ)陰，更佐以補(bǔ)腎之味，則脾腎兩得其所矣?！睂?shí)驗(yàn)研究證實(shí)，四神丸可通過(guò)調(diào)節(jié)腦腸肽胃促生長(zhǎng)素—鈣調(diào)素—復(fù)合物激活肌球蛋白輕鏈激酶、Toll樣受體/核轉(zhuǎn)錄因子-κB、Ras同源基因-Rho相關(guān)螺旋卷曲蛋白激酶信號(hào)通路來(lái)調(diào)控免疫細(xì)胞的平衡機(jī)制，保持腸道黏膜完整性，改善腸道屏障功能[21]。李雪瑩等[22]將脾腎陽(yáng)虛型慢性泄瀉患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組予四神丸加減，對(duì)照組予酪酸梭菌活性片治療，試驗(yàn)組總有效率為95.3%，對(duì)照組總有效率72.1%，證明四神丸可有效治療脾腎陽(yáng)虛型慢性泄瀉。

2.2.2 滑脫不禁傷陰耗液，緩以酸收固澀，養(yǎng)陰增液 酸收固澀，即酸收固脫，澀腸止瀉之法。氣血津液原為人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，RE患者受熱線輻射所傷津液損耗在先，后因腸炎發(fā)作，腹瀉、嘔吐、便血反復(fù)而津液大量亡失，氣隨津脫氣陰兩傷，呈現(xiàn)“散、滑、脫”的病理特點(diǎn)，癥見(jiàn)腹瀉連連、口干、目澀無(wú)淚、心煩不舒、乏力納差、舌紅少津、苔燥、脈細(xì)澀。對(duì)于發(fā)作日久的慢性RE泄瀉，痰、濕、熱之邪隨大便排出而已不顯，當(dāng)務(wù)之急一則峻斂久瀉滑脫之勢(shì)，避免亡陰亡陽(yáng)之變；二則應(yīng)當(dāng)投補(bǔ)液生津之品，收斂機(jī)體已失陰液。酸味能斂能澀，與固澀之法頗為相似，而又有生津增液之效，如張景岳在治療久瀉時(shí)于補(bǔ)劑中加烏梅、五味子、罌粟殼等，謂之“固”。故在治療RE時(shí)將酸收固澀之法合用，收魄門之氣，補(bǔ)虧損之液，往往收效甚佳。

應(yīng)當(dāng)注意的是，泄瀉日久氣陰兩虛的RE患者正虛仍較為嚴(yán)重，治療時(shí)并不主張單以酸收固澀為主。江楊清教授認(rèn)為治療久瀉遣方思路仍為扶正培本，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，在此基礎(chǔ)之上可選用厚腸固澀之品[23]。如《儒門事親》所載：“當(dāng)先論其本，以攻去其邪，不可執(zhí)一以澀，便為萬(wàn)全?！狈絼┛蛇x用《傷寒論》中烏梅丸加減，予以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、肉豆蔻、五味子等補(bǔ)益澀腸止瀉；若便血明顯，予龍骨、牡蠣澀腸止血而不留瘀；若脘腹疼痛劇烈，可加用郁金、木香行氣止痛。在應(yīng)用酸斂固澀之法時(shí)，應(yīng)在充分辨明RE患者虛實(shí)標(biāo)本的前提下，確定患者實(shí)邪已去而虛象更為顯著，不可操之過(guò)急亂投補(bǔ)澀，以防閉門留寇之患。

2.3 因勢(shì)制宜，升提疏利貫始終

放療本為削伐毒邪的過(guò)程，但放射線本身即是火毒熱邪，邪氣窒礙氣機(jī)運(yùn)行，直接或間接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)。無(wú)論是急性或是慢性期RE，患者為癌腫所困脾胃必定受累，加之腹瀉頻作，運(yùn)化無(wú)權(quán)，以致攝入水谷化濁成濕，濕濁困脾加重脾虛，如此周而復(fù)始，脾虛氣陷、脾虛濕困、肝郁乘脾多種病機(jī)相互影響，濕熱、食積、痰飲等病理代謝產(chǎn)物由此而生。故RE的治療應(yīng)當(dāng)散中寓收，攻補(bǔ)兼施，緊宗升提疏利之大法，并將之貫徹RE治療全程，使清陽(yáng)上升，百脈通達(dá)，五臟氣機(jī)恢復(fù)調(diào)暢，泄瀉自然痊愈。

升提之法其義有三，一則升提中氣，二則善用風(fēng)藥，三則散肝悅脾。脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐，RE患者受外邪所擾，中焦氣機(jī)斡旋失布，清陽(yáng)無(wú)以上升反下，清氣在下則生饗泄。故《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升柴羌葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止……風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。”[8]患者癥見(jiàn)大便溏薄，脹滯即瀉或腸鳴即瀉，完谷不化夾雜泡沫，肛門下墜脫出，腹部滿悶，肢體困重，倦怠嗜臥；舌淡胖苔薄白有齒痕，脈象濡數(shù)。脾胃派代表醫(yī)家李杲在《脾胃論》中提出“升陽(yáng)除濕”治療“脾虛下陷”泄瀉，即“風(fēng)泄，水谷不化，謂之饗泄，是清氣在下，胃氣不升，古人皆以升浮藥治之”。謝晶日教授也常選用柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、荊芥等升浮之品治療泄瀉，此類藥物質(zhì)輕升浮，氣味芬芳，可升舉清陽(yáng)，發(fā)越中焦郁滯之氣機(jī)，即李中梓所謂之“風(fēng)藥”[24]。同時(shí)，風(fēng)藥偏辛散，亦可疏肝以復(fù)肝臟疏泄之職，助脾胃運(yùn)化，奏疏肝和胃之功，使?jié)袢テ⒔?，升?yáng)止瀉[25]。

疏利之法即疏理氣機(jī)，消食導(dǎo)滯?！镀⑽刚摗酚性疲骸拔讣葌麆t飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或?yàn)殁感?，或?yàn)槟c澼，此胃?jìng)⒁鄠饕??！彪涓姑洕M不欲飲食或食而不化是RE患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，加用焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金可起到良好的消食導(dǎo)滯之力。但李氏疏利之法并不只局限于促進(jìn)消化，更強(qiáng)調(diào)的是疏導(dǎo)RE患者內(nèi)在的邪氣阻滯。RE患者本身癌腫就是邪氣阻滯的一種體現(xiàn)，加上痰濕、瘀血、熱邪壅塞，臟腑氣機(jī)更加阻滯不通，干擾了正常功能，因此對(duì)于氣滯者行氣，痰結(jié)者散痰，血瘀者活血，隨其所得而攻之，祛邪外出恢復(fù)臟腑生氣，則泄瀉自愈，這也“通因通用”的體現(xiàn)。劉啟泉教授認(rèn)為，患者若食積偏重，可在疏利的基礎(chǔ)上選用保和丸；痰飲偏重可選用二陳湯加木香、蒼術(shù)等；若泄瀉與情志波動(dòng)有關(guān)可選用逍遙丸加減。瘀血阻滯患者腹痛明顯固定不移夜間加重者，可選用郁金、姜黃、赤芍、川芎等活血通絡(luò)[26]。

3 小結(jié)

對(duì)于急性期的RE患者，泄瀉病程在三個(gè)月以內(nèi)，此時(shí)患者受熱線灼傷較重，但正氣尚未大傷，痰濕蘊(yùn)結(jié)濕熱壅滯，急以清涼、淡滲、甘緩為先，使邪去則病自安；慢性期RE患者病程遷延達(dá)三個(gè)月以上，泄瀉無(wú)度耗傷氣陰，陰陽(yáng)俱損，此時(shí)應(yīng)以扶正培本為要，治以溫腎燥脾、酸收固澀，協(xié)調(diào)臟腑升降氣機(jī)，培補(bǔ)氣血津液虧損。無(wú)論是急慢性期，均可益以升提疏利，攻補(bǔ)兼施，散中寓收，根據(jù)具體癥狀及病程長(zhǎng)短隨證加減。正如李中梓所言：“夫此九者，治瀉之大法業(yè)無(wú)遺蘊(yùn)，至如先后緩急之權(quán)，豈能預(yù)設(shè)?須臨證之頃，圓機(jī)靈變，可以胥天下于壽域矣?！被诶钪需鳌爸螢a九法”，辨證RE患者邪正消長(zhǎng)，據(jù)證衡量祛邪與扶正緩急，方從法出，法隨證立，靈活變通，數(shù)法并用，方可起到最佳的治療效果。