南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）（300222）魏金瑩

隨著我國全面進(jìn)入老齡化社會(huì)以及人們生活、飲食習(xí)慣的改變，冠心病、腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生率逐年攀升，并且有向年輕化發(fā)展的趨勢，給患者的生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)環(huán)境帶來極大影響[1][2]。突發(fā)性心腦血管疾病作為急診科臨床常見的危急重癥，具有病情進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因，對于這類患者的急診救治以“爭取搶救時(shí)間、提高搶救效率、改善患者預(yù)后”為原則。有學(xué)者對腦出血患者搶救時(shí)間和搶救成功率進(jìn)行相關(guān)性分析指出，發(fā)病5min、10min、20min內(nèi)的搶救成功率分別為95%、80%、50%，并認(rèn)為科學(xué)、實(shí)踐性高的急診綠色通道優(yōu)化管理對心腦血管疾病患者至關(guān)重要[3]。本文就急診綠色通道對心腦血管疾病的重要性以及優(yōu)化管理模式進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 急診綠色通道對心腦血管疾病的應(yīng)用價(jià)值

急診科是臨床危急患者最集中、突發(fā)事件最多、搶救任務(wù)最重的科室，建立急診綠色通道對實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確診斷、提升患者搶救成功率具有重要的意義。新世紀(jì)以來，全球范圍內(nèi)心腦血管疾病患者的臨床發(fā)病數(shù)量以及致死率不斷增加，基于此形勢下，如何采取科學(xué)的措施縮短患者急診急救時(shí)間成為了各國醫(yī)療領(lǐng)域廣泛關(guān)注的問題。我國學(xué)者對急診綠色通道的要素構(gòu)成進(jìn)行總結(jié)提出，急診綠色通道的建立由三大基本要素構(gòu)成，分別是人員保障（醫(yī)生、護(hù)士等）、儀器設(shè)備保障（各類搶救設(shè)備、診斷設(shè)備）以及相關(guān)設(shè)施保障（醫(yī)院布局、急救用車、分診通道等）[4]。同時(shí)，李敏[5]在突發(fā)性腦出血患者的急診搶救的研究中指出，急診綠色通道應(yīng)當(dāng)從接到120電話開始實(shí)施，在院外搶救、院內(nèi)準(zhǔn)備工作、接診診斷、分診、圍繞患者搶救等方面建立綠色通道，以此縮短診治時(shí)間，保障患者生命安全。

國內(nèi)外已有諸多研究證實(shí)，急診綠色通道的建立對心腦血管疾病患者的救治具有顯著的積極效果[6]。趙佳麗等[7]選取了85例急性心肌梗死患者為研究對象，并根據(jù)急診綠色通道建立時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，實(shí)施急診綠色通道后，急性心肌梗死患者的PCI治療成功率以及患者遠(yuǎn)期預(yù)后均顯著改善（P＜0.05）。其根本原因在于，急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈急性閉塞后心肌壞死的時(shí)間通常為6h左右，在該時(shí)間窗內(nèi)盡早實(shí)施有效的PCI或溶栓治療更利于緩解患者心肌缺血狀況，達(dá)到搶救目的。鄭麗琴等[8]研究也表明，急診綠色通道對搶救高血壓腦出血患者具有顯著的應(yīng)用效果，可有效降低患者死亡率，改善患者神經(jīng)功能缺失情況。此外，對于急性缺血性腦卒中的急診綠色通道管理實(shí)踐中，有學(xué)者提出了腦卒中急診綠色通道的建立應(yīng)當(dāng)以急診科為核心，集中重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科優(yōu)勢資源，實(shí)現(xiàn)救治無縫銜接，使患者獲益[9]。

目前，隨著我國胸痛中心、卒中中心的普及和應(yīng)用，針對心腦血管疾病建立的急診綠色通道取得了巨大的效果，基本取代了既往傳統(tǒng)急診急救流程。而在此基礎(chǔ)上，如何對急診綠色通道進(jìn)行優(yōu)化管理逐漸成為了急診護(hù)理流程和醫(yī)院管理方面的研究熱點(diǎn)。

2 心腦血管疾病的急診綠色通道優(yōu)化管理模式

2.1 基于PDCA循環(huán)管理促進(jìn)急診綠色通道優(yōu)化 PDCA循環(huán)管理最初由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出，其核心含義在于將質(zhì)量管理分為計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個(gè)階段，在每一個(gè)循環(huán)管理實(shí)施后對應(yīng)用效果進(jìn)行檢查，把有效的指標(biāo)納入，無效的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，以此達(dá)到持續(xù)提高質(zhì)量管理的效果[10]。隨著PDCA循環(huán)管理的不斷完善和發(fā)展，其在各領(lǐng)域均得到了廣泛的推廣應(yīng)用及理想的效果，在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中，也獲得了護(hù)理質(zhì)量管理、規(guī)范化培訓(xùn)、院內(nèi)感染管理、藥事管理等各學(xué)科的一致好評(píng)[11][12][13]。近年來，PDCA循環(huán)管理在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化中效果明顯。羅治國等[14]研究指出，將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于心肌梗死急診綠色通道優(yōu)化后，與實(shí)施前的對照組相比，心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、溶栓藥物使用時(shí)間以及入導(dǎo)管室時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），這在王振等[15]研究結(jié)果中也得以體現(xiàn)。

一般而言，在PDCA循環(huán)管理實(shí)施前需要對既往急診急救流程進(jìn)行全面、細(xì)致的復(fù)盤，采用根因分析工具，通過專家咨詢法、問卷調(diào)查法、柏拉圖分析法等方式挖掘原有急診急救流程存在的主要問題，進(jìn)而制定針對性的改善措施。在王俊嶺等研究中[16]，其對582例STEMI患者急救效果與影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析指出，急診科滯留時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用到位時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備時(shí)間、患者或家屬?zèng)Q定時(shí)間、入院至手術(shù)室時(shí)間是導(dǎo)致患者延誤治療、降低救治效果的重要因素。基于此，杜麗等[17]學(xué)者應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對急診綠色通道流程各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析并執(zhí)行管理方案，結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA管理后，STEMI患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間顯著縮短[（72.27±34.02）min vs（121.55±47.60）min，P＜0.05]，證實(shí)了PDCA循環(huán)管理在急診綠色通道中的應(yīng)用對心血管疾病患者具有顯著作用。

2.2 臨床護(hù)理路徑在急診綠色通道優(yōu)化中的應(yīng)用 急救時(shí)間窗是心腦血管疾病急救成功的關(guān)鍵，急診綠化通道可有效減少這類患者實(shí)施急診急救的時(shí)間，更快重建血運(yùn)，減少院內(nèi)延遲。但在實(shí)際臨床工作中，由于人力資源缺陷、家屬配合度低、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備不足等因素，加上部分患者病情復(fù)雜，導(dǎo)致急診綠色通道仍然存在效率不高的問題，而臨床護(hù)理路徑的引入對急診綠色通道流程的優(yōu)化與規(guī)范效果明顯。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，學(xué)者麥瑞英[18]選取了60例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，隨機(jī)分類兩組后分別實(shí)施常規(guī)急診綠色通道救治和臨床護(hù)理路徑優(yōu)化急診綠色通道救治，結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑優(yōu)化急診綠色通道后患者的D-to-B時(shí)間[（79.10±12.09）vs（92.31±13.88）]min、住院時(shí)間[（10.28±3.07）vs（12.29±3.00）]d顯著縮短（P＜0.05），且再次入院率（13.3% vs 33.3%）和并發(fā)癥發(fā)生率（3.3% vs 20.0%）更低（P＜0.05）。

臨床護(hù)理路徑是一種通過與臨床路徑相結(jié)合的、針對性高的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方式，以時(shí)間為橫縱，以入院救治流程為縱軸，對常規(guī)救治手段和流程進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)最佳的救治效果和護(hù)理目標(biāo)。武國濤[19]以行PCI治療的急性心肌梗死患者為研究對象指出，臨床護(hù)理路徑在急診綠色通道的優(yōu)化中主要包括接診護(hù)理路徑、評(píng)估護(hù)理路徑、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理路徑、介入導(dǎo)管室術(shù)前護(hù)理路徑、PCI手術(shù)護(hù)理路徑、出院護(hù)理路徑，對急診急救流程中的各個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理路徑優(yōu)化，最終可達(dá)到降低患者病死率的目的。除此之外，臨床護(hù)理路徑在腦卒中患者急診綠色通道中的應(yīng)用效果也得到了證實(shí)。蘇運(yùn)輝等[20]研究指出，應(yīng)用急救護(hù)理路徑可顯著縮短腦卒中患者在急診綠色通道停留的時(shí)間，為患者爭取最佳治療時(shí)間，對提高患者搶救成功率具有重要的作用?；谂R床護(hù)理路徑“人性化、科學(xué)化、專業(yè)化”的核心理念，近年來其在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化管理中應(yīng)用較為普遍，有利于避免既往護(hù)理中的盲目性，明確護(hù)理目標(biāo)，為患者贏得搶救時(shí)機(jī)。

2.3 急診綠色通道優(yōu)化中流程再造的應(yīng)用效果 隨著急診綠色通道的全面推廣以及急診醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的不斷深入發(fā)展，急診綠色通道是否完整暢通、與實(shí)際臨床結(jié)合度是否完美、是否足夠滿足急診患者的需求等問題受到了諸多醫(yī)院管理者的重視。我國人口基數(shù)較大，急診科對心血管疾病患者的接診數(shù)量也一直居高不下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診綠色通道的建立和應(yīng)用難以與醫(yī)院自身情況相結(jié)合，導(dǎo)致急診綠色通道的實(shí)施效果不明顯。有學(xué)者指出[21]，在急診綠色通道的應(yīng)用基礎(chǔ)上，基于實(shí)際情況，通過成立?？菩〗M、多部門協(xié)作、組織化急救體系等措施開展流程再造，對急性缺血性腦卒中患者的救治效果顯著。急診科接診的心腦血管疾病患者大多是病危、病重的患者，接診、評(píng)估、分診、救治等任一環(huán)節(jié)的疏漏均可能造成不可挽救的后果，而繁瑣的急診護(hù)理流程在一定程度上容易造成急診工作時(shí)間的浪費(fèi)或不合理分配。因此，關(guān)注急診綠色通道中所有環(huán)節(jié)的重點(diǎn)問題進(jìn)行流程再造對規(guī)范急診護(hù)理程序尤為重要。蘇瑩等[22]研究指出，流程再造優(yōu)化腦卒中患者的急救護(hù)理流程可顯著縮短患者從發(fā)病至施救的時(shí)間窗，提升急救效率，改善患者預(yù)后。此外，胡艷麗等[23]學(xué)者研究了急診綠色通道流程再造對STEMI患者急救效果的影響，將58例STEMI患者設(shè)為對照組，61例STEMI患者設(shè)為觀察組，結(jié)果顯示，經(jīng)過流程再造后的觀察組患者接觸到首次心電圖時(shí)間短于對照組[（3.62±1.41）vs（8.40±2.10）]min，且工作滿意率由53.33%提升至82.98%。

2.4 有限時(shí)機(jī)理論對急診綠色通道優(yōu)化的作用 有限時(shí)機(jī)理論（Time It Right，TIR）是由Camcron等學(xué)者提出，目前已逐漸被應(yīng)用于臨床護(hù)理服務(wù)，其核心理念是將疾病救治過程分為5個(gè)階段，即診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期以及適應(yīng)期。我國有學(xué)者將其翻譯為適時(shí)干預(yù)模式，隨著患者病情的變化階段給予護(hù)理干預(yù)，給患者提供針對性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，該護(hù)理模式已證實(shí)在腦卒中、AMI、糖尿病、冠心病等慢性疾病中具有顯著的應(yīng)用效果。王珊珊等[24]研究指出，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理可有效提高急性心肌梗死患者家屬的照顧能力，改善其生活質(zhì)量。盡管目前有關(guān)TIR對急診綠色通道護(hù)理流程的優(yōu)化研究較少，但是基于其可將疾病診治過程、臨床護(hù)理措施分成不同的階段，并對每一階段有標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)限設(shè)置，這有利于進(jìn)行更為細(xì)節(jié)化、個(gè)體化的診治和護(hù)理。因此，有學(xué)者認(rèn)為，將TIR與急診綠色通道相結(jié)合具有一定的實(shí)踐可行性，指出TIR對急診綠色通道的優(yōu)化作用值得深入研究。

3 結(jié)語

急診科是醫(yī)院的大窗口，接診的大部分患者為非預(yù)見性，且流動(dòng)性大，一定程度上增加了急診救治護(hù)理流程的難度。心血腦血管疾病患者多以“胸痛、卒中昏厥、肢體麻木、眩暈”等癥狀就診，對這類患者的救治成功極大程度上取決于能否在有限的時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施有效的救治措施。急診綠色通道的建立以及推廣應(yīng)用在我國心腦血管疾病患者的救治中發(fā)揮了巨大的作用，顯著降低了臨床致殘、致死率。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院自身情況采取相應(yīng)的管理模式對急診綠色通道進(jìn)行優(yōu)化改革，實(shí)施針對性高、實(shí)踐性強(qiáng)的急診護(hù)理流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。