南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）（300222）魏金瑩

隨著我國(guó)全面進(jìn)入老齡化社會(huì)以及人們生活、飲食習(xí)慣的改變，冠心病、腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生率逐年攀升，并且有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，給患者的生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)環(huán)境帶來(lái)極大影響[1][2]。突發(fā)性心腦血管疾病作為急診科臨床常見(jiàn)的危急重癥，具有病情進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因，對(duì)于這類(lèi)患者的急診救治以“爭(zhēng)取搶救時(shí)間、提高搶救效率、改善患者預(yù)后”為原則。有學(xué)者對(duì)腦出血患者搶救時(shí)間和搶救成功率進(jìn)行相關(guān)性分析指出，發(fā)病5min、10min、20min內(nèi)的搶救成功率分別為95%、80%、50%，并認(rèn)為科學(xué)、實(shí)踐性高的急診綠色通道優(yōu)化管理對(duì)心腦血管疾病患者至關(guān)重要[3]。本文就急診綠色通道對(duì)心腦血管疾病的重要性以及優(yōu)化管理模式進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 急診綠色通道對(duì)心腦血管疾病的應(yīng)用價(jià)值

急診科是臨床危急患者最集中、突發(fā)事件最多、搶救任務(wù)最重的科室，建立急診綠色通道對(duì)實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確診斷、提升患者搶救成功率具有重要的意義。新世紀(jì)以來(lái)，全球范圍內(nèi)心腦血管疾病患者的臨床發(fā)病數(shù)量以及致死率不斷增加，基于此形勢(shì)下，如何采取科學(xué)的措施縮短患者急診急救時(shí)間成為了各國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域廣泛關(guān)注的問(wèn)題。我國(guó)學(xué)者對(duì)急診綠色通道的要素構(gòu)成進(jìn)行總結(jié)提出，急診綠色通道的建立由三大基本要素構(gòu)成，分別是人員保障（醫(yī)生、護(hù)士等）、儀器設(shè)備保障（各類(lèi)搶救設(shè)備、診斷設(shè)備）以及相關(guān)設(shè)施保障（醫(yī)院布局、急救用車(chē)、分診通道等）[4]。同時(shí)，李敏[5]在突發(fā)性腦出血患者的急診搶救的研究中指出，急診綠色通道應(yīng)當(dāng)從接到120電話開(kāi)始實(shí)施，在院外搶救、院內(nèi)準(zhǔn)備工作、接診診斷、分診、圍繞患者搶救等方面建立綠色通道，以此縮短診治時(shí)間，保障患者生命安全。

國(guó)內(nèi)外已有諸多研究證實(shí)，急診綠色通道的建立對(duì)心腦血管疾病患者的救治具有顯著的積極效果[6]。趙佳麗等[7]選取了85例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，并根據(jù)急診綠色通道建立時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，實(shí)施急診綠色通道后，急性心肌梗死患者的PCI治療成功率以及患者遠(yuǎn)期預(yù)后均顯著改善（P＜0.05）。其根本原因在于，急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈急性閉塞后心肌壞死的時(shí)間通常為6h左右，在該時(shí)間窗內(nèi)盡早實(shí)施有效的PCI或溶栓治療更利于緩解患者心肌缺血狀況，達(dá)到搶救目的。鄭麗琴等[8]研究也表明，急診綠色通道對(duì)搶救高血壓腦出血患者具有顯著的應(yīng)用效果，可有效降低患者死亡率，改善患者神經(jīng)功能缺失情況。此外，對(duì)于急性缺血性腦卒中的急診綠色通道管理實(shí)踐中，有學(xué)者提出了腦卒中急診綠色通道的建立應(yīng)當(dāng)以急診科為核心，集中重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)救治無(wú)縫銜接，使患者獲益[9]。

目前，隨著我國(guó)胸痛中心、卒中中心的普及和應(yīng)用，針對(duì)心腦血管疾病建立的急診綠色通道取得了巨大的效果，基本取代了既往傳統(tǒng)急診急救流程。而在此基礎(chǔ)上，如何對(duì)急診綠色通道進(jìn)行優(yōu)化管理逐漸成為了急診護(hù)理流程和醫(yī)院管理方面的研究熱點(diǎn)。

2 心腦血管疾病的急診綠色通道優(yōu)化管理模式

2.1 基于PDCA循環(huán)管理促進(jìn)急診綠色通道優(yōu)化 PDCA循環(huán)管理最初由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士提出，其核心含義在于將質(zhì)量管理分為計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個(gè)階段，在每一個(gè)循環(huán)管理實(shí)施后對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行檢查，把有效的指標(biāo)納入，無(wú)效的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，以此達(dá)到持續(xù)提高質(zhì)量管理的效果[10]。隨著PDCA循環(huán)管理的不斷完善和發(fā)展，其在各領(lǐng)域均得到了廣泛的推廣應(yīng)用及理想的效果，在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中，也獲得了護(hù)理質(zhì)量管理、規(guī)范化培訓(xùn)、院內(nèi)感染管理、藥事管理等各學(xué)科的一致好評(píng)[11][12][13]。近年來(lái)，PDCA循環(huán)管理在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化中效果明顯。羅治國(guó)等[14]研究指出，將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于心肌梗死急診綠色通道優(yōu)化后，與實(shí)施前的對(duì)照組相比，心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、溶栓藥物使用時(shí)間以及入導(dǎo)管室時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），這在王振等[15]研究結(jié)果中也得以體現(xiàn)。

一般而言，在PDCA循環(huán)管理實(shí)施前需要對(duì)既往急診急救流程進(jìn)行全面、細(xì)致的復(fù)盤(pán)，采用根因分析工具，通過(guò)專(zhuān)家咨詢法、問(wèn)卷調(diào)查法、柏拉圖分析法等方式挖掘原有急診急救流程存在的主要問(wèn)題，進(jìn)而制定針對(duì)性的改善措施。在王俊嶺等研究中[16]，其對(duì)582例STEMI患者急救效果與影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析指出，急診科滯留時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用到位時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備時(shí)間、患者或家屬?zèng)Q定時(shí)間、入院至手術(shù)室時(shí)間是導(dǎo)致患者延誤治療、降低救治效果的重要因素?；诖耍披惖萚17]學(xué)者應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)急診綠色通道流程各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析并執(zhí)行管理方案，結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA管理后，STEMI患者進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間顯著縮短[（72.27±34.02）min vs（121.55±47.60）min，P＜0.05]，證實(shí)了PDCA循環(huán)管理在急診綠色通道中的應(yīng)用對(duì)心血管疾病患者具有顯著作用。

2.2 臨床護(hù)理路徑在急診綠色通道優(yōu)化中的應(yīng)用 急救時(shí)間窗是心腦血管疾病急救成功的關(guān)鍵，急診綠化通道可有效減少這類(lèi)患者實(shí)施急診急救的時(shí)間，更快重建血運(yùn)，減少院內(nèi)延遲。但在實(shí)際臨床工作中，由于人力資源缺陷、家屬配合度低、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備不足等因素，加上部分患者病情復(fù)雜，導(dǎo)致急診綠色通道仍然存在效率不高的問(wèn)題，而臨床護(hù)理路徑的引入對(duì)急診綠色通道流程的優(yōu)化與規(guī)范效果明顯。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，學(xué)者麥瑞英[18]選取了60例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，隨機(jī)分類(lèi)兩組后分別實(shí)施常規(guī)急診綠色通道救治和臨床護(hù)理路徑優(yōu)化急診綠色通道救治，結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑優(yōu)化急診綠色通道后患者的D-to-B時(shí)間[（79.10±12.09）vs（92.31±13.88）]min、住院時(shí)間[（10.28±3.07）vs（12.29±3.00）]d顯著縮短（P＜0.05），且再次入院率（13.3% vs 33.3%）和并發(fā)癥發(fā)生率（3.3% vs 20.0%）更低（P＜0.05）。

臨床護(hù)理路徑是一種通過(guò)與臨床路徑相結(jié)合的、針對(duì)性高的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方式，以時(shí)間為橫縱，以入院救治流程為縱軸，對(duì)常規(guī)救治手段和流程進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)最佳的救治效果和護(hù)理目標(biāo)。武國(guó)濤[19]以行PCI治療的急性心肌梗死患者為研究對(duì)象指出，臨床護(hù)理路徑在急診綠色通道的優(yōu)化中主要包括接診護(hù)理路徑、評(píng)估護(hù)理路徑、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理路徑、介入導(dǎo)管室術(shù)前護(hù)理路徑、PCI手術(shù)護(hù)理路徑、出院護(hù)理路徑，對(duì)急診急救流程中的各個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理路徑優(yōu)化，最終可達(dá)到降低患者病死率的目的。除此之外，臨床護(hù)理路徑在腦卒中患者急診綠色通道中的應(yīng)用效果也得到了證實(shí)。蘇運(yùn)輝等[20]研究指出，應(yīng)用急救護(hù)理路徑可顯著縮短腦卒中患者在急診綠色通道停留的時(shí)間，為患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間，對(duì)提高患者搶救成功率具有重要的作用?；谂R床護(hù)理路徑“人性化、科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化”的核心理念，近年來(lái)其在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化管理中應(yīng)用較為普遍，有利于避免既往護(hù)理中的盲目性，明確護(hù)理目標(biāo)，為患者贏得搶救時(shí)機(jī)。

2.3 急診綠色通道優(yōu)化中流程再造的應(yīng)用效果 隨著急診綠色通道的全面推廣以及急診醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的不斷深入發(fā)展，急診綠色通道是否完整暢通、與實(shí)際臨床結(jié)合度是否完美、是否足夠滿足急診患者的需求等問(wèn)題受到了諸多醫(yī)院管理者的重視。我國(guó)人口基數(shù)較大，急診科對(duì)心血管疾病患者的接診數(shù)量也一直居高不下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診綠色通道的建立和應(yīng)用難以與醫(yī)院自身情況相結(jié)合，導(dǎo)致急診綠色通道的實(shí)施效果不明顯。有學(xué)者指出[21]，在急診綠色通道的應(yīng)用基礎(chǔ)上，基于實(shí)際情況，通過(guò)成立專(zhuān)科小組、多部門(mén)協(xié)作、組織化急救體系等措施開(kāi)展流程再造，對(duì)急性缺血性腦卒中患者的救治效果顯著。急診科接診的心腦血管疾病患者大多是病危、病重的患者，接診、評(píng)估、分診、救治等任一環(huán)節(jié)的疏漏均可能造成不可挽救的后果，而繁瑣的急診護(hù)理流程在一定程度上容易造成急診工作時(shí)間的浪費(fèi)或不合理分配。因此，關(guān)注急診綠色通道中所有環(huán)節(jié)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行流程再造對(duì)規(guī)范急診護(hù)理程序尤為重要。蘇瑩等[22]研究指出，流程再造優(yōu)化腦卒中患者的急救護(hù)理流程可顯著縮短患者從發(fā)病至施救的時(shí)間窗，提升急救效率，改善患者預(yù)后。此外，胡艷麗等[23]學(xué)者研究了急診綠色通道流程再造對(duì)STEMI患者急救效果的影響，將58例STEMI患者設(shè)為對(duì)照組，61例STEMI患者設(shè)為觀察組，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)流程再造后的觀察組患者接觸到首次心電圖時(shí)間短于對(duì)照組[（3.62±1.41）vs（8.40±2.10）]min，且工作滿意率由53.33%提升至82.98%。

2.4 有限時(shí)機(jī)理論對(duì)急診綠色通道優(yōu)化的作用 有限時(shí)機(jī)理論（Time It Right，TIR）是由Camcron等學(xué)者提出，目前已逐漸被應(yīng)用于臨床護(hù)理服務(wù)，其核心理念是將疾病救治過(guò)程分為5個(gè)階段，即診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期以及適應(yīng)期。我國(guó)有學(xué)者將其翻譯為適時(shí)干預(yù)模式，隨著患者病情的變化階段給予護(hù)理干預(yù)，給患者提供針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，該護(hù)理模式已證實(shí)在腦卒中、AMI、糖尿病、冠心病等慢性疾病中具有顯著的應(yīng)用效果。王珊珊等[24]研究指出，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理可有效提高急性心肌梗死患者家屬的照顧能力，改善其生活質(zhì)量。盡管目前有關(guān)TIR對(duì)急診綠色通道護(hù)理流程的優(yōu)化研究較少，但是基于其可將疾病診治過(guò)程、臨床護(hù)理措施分成不同的階段，并對(duì)每一階段有標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)限設(shè)置，這有利于進(jìn)行更為細(xì)節(jié)化、個(gè)體化的診治和護(hù)理。因此，有學(xué)者認(rèn)為，將TIR與急診綠色通道相結(jié)合具有一定的實(shí)踐可行性，指出TIR對(duì)急診綠色通道的優(yōu)化作用值得深入研究。

3 結(jié)語(yǔ)

急診科是醫(yī)院的大窗口，接診的大部分患者為非預(yù)見(jiàn)性，且流動(dòng)性大，一定程度上增加了急診救治護(hù)理流程的難度。心血腦血管疾病患者多以“胸痛、卒中昏厥、肢體麻木、眩暈”等癥狀就診，對(duì)這類(lèi)患者的救治成功極大程度上取決于能否在有限的時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施有效的救治措施。急診綠色通道的建立以及推廣應(yīng)用在我國(guó)心腦血管疾病患者的救治中發(fā)揮了巨大的作用，顯著降低了臨床致殘、致死率。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院自身情況采取相應(yīng)的管理模式對(duì)急診綠色通道進(jìn)行優(yōu)化改革，實(shí)施針對(duì)性高、實(shí)踐性強(qiáng)的急診護(hù)理流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。