王勇

（柳州市工人醫(yī)院 骨病關(guān)節(jié)外科，廣西 柳州 545000）

0 引言

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為骨科疾病重要的一種治療方式，目前直接前方入路術(shù)式在臨床中的關(guān)注更多[1]。直接前方入路是通過縫匠肌和闊筋膜張肌間的Heuter間隙顯露髖部，實(shí)現(xiàn)在真正的神經(jīng)血管和肌間界面操作，避免了髖關(guān)節(jié)肌肉及其周圍組織的損傷[2]。研究認(rèn)為該方法的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后達(dá)到盡早康復(fù)的目的，這主要與術(shù)后的康復(fù)干預(yù)有關(guān)，而快速康復(fù)外科理論承擔(dān)著重要任務(wù)[3]。為進(jìn)一步促進(jìn)直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，本文就直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換在高齡患者術(shù)后加速康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了如下綜述。

1 直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.1 更加微創(chuàng)。直接前方入路具有極少的肌肉損傷和軟組織等重要優(yōu)勢(shì)，相比后外側(cè)入路，直接前方入路未損傷外展肌群[4]。趙海燕等[5]研究發(fā)現(xiàn)直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)肌肉損傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院時(shí)間短，假體穩(wěn)定性更好，更有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大。

1.2 術(shù)后康復(fù)快。直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種微創(chuàng)外科手術(shù)，切口小，破壞少，能夠有效減少出血量，縮短住院天數(shù)，促進(jìn)快速康復(fù)[6]。劉宇，桑偉林，姜亞飛，等[7]研究對(duì)比直接前方入路與后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖臼假體位置影響發(fā)現(xiàn)，在行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，直接前方入路與后外側(cè)入路對(duì)髖臼假體位置均無影響，可見髖臼假體位并不會(huì)影響術(shù)式的選擇。

1.3 脫位發(fā)生率低。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部疾病主要方式，其術(shù)后假體脫位發(fā)生率較高，最高可達(dá)5%，二次手術(shù)后發(fā)生率更高，最高可達(dá)20%，其術(shù)后發(fā)生的脫位主要為后脫位，手術(shù)方法中后外側(cè)入路對(duì)軟組織、后方的肌肉造成的損傷可造成關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，而直接前方入路不切斷髖周圍肌肉組織，尤其后方軟組織無損傷，因此理論上脫位發(fā)生率較低[8]。

2 快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用

快速康復(fù)護(hù)理理念的本質(zhì)在于通過“技術(shù)”+“非技術(shù)”手段的方式，實(shí)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換患者的快速康復(fù)護(hù)理理念，從術(shù)前談話，到微創(chuàng)置換技術(shù)的使用，直至康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛管理護(hù)理等，其醫(yī)院涉及康復(fù)、感控、手術(shù)、麻醉等多個(gè)科室，通力合作，實(shí)現(xiàn)康復(fù)最優(yōu)與手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)化。由于快速康復(fù)護(hù)理理念不僅可以提高醫(yī)院管理的質(zhì)量，還可以改善患者的康復(fù)水平，已成為目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要發(fā)展趨勢(shì)，尤其是直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，已得到了醫(yī)療企業(yè)及臨床專家的高度認(rèn)可。而快速康復(fù)護(hù)理理念是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目，不僅在醫(yī)院方面能夠降低用藥、床位等管理成本，還在患者方面提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

2.1 控制補(bǔ)液，早期進(jìn)食。在直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期高齡患者的飲食非常重要，快速康復(fù)護(hù)理理念鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)水進(jìn)食，最好是術(shù)后6 h進(jìn)食比較安全[9]。在無嘔吐、惡心反應(yīng)的前提下，患者可進(jìn)食高蛋白、高能量的流質(zhì)食物。在進(jìn)食時(shí)需要抬高患者的床頭，避免窒息和誤吸的情況發(fā)生。盡早進(jìn)食可提高老年患者的身體素質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，如果禁食時(shí)間太長(zhǎng)，就會(huì)引起低血糖、疼痛等病癥，不利于術(shù)后康復(fù)[10]。除此之外，每天補(bǔ)液也非常有必要，控制劑量1200～1500 mL。

2.2 術(shù)后止痛。疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，尤其是老年患者，疼痛耐受力較差?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念建議醫(yī)護(hù)人員采用多模式方法進(jìn)行止痛，比如留置硬膜外導(dǎo)管、口服鎮(zhèn)痛藥等，術(shù)后止痛可減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[11]。靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)時(shí)間放置，會(huì)影響到患者恢復(fù)身體功能，在進(jìn)行鍛煉時(shí)因害怕疼痛導(dǎo)致動(dòng)作不到位，甚至放棄鍛煉，而積極鍛煉有利于恢復(fù)身體，這時(shí)充分止痛在術(shù)后顯得非常重要，可采取靜脈輸入鎮(zhèn)痛泵的方法進(jìn)行持續(xù)治療。

2.3 術(shù)后早期活動(dòng)。快速康復(fù)外科理念認(rèn)為術(shù)后可早期下床活動(dòng)，可以促進(jìn)身體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者盡早康復(fù)，動(dòng)作不受限制，但要注意患者需按照醫(yī)護(hù)人員的要求來鍛煉，不可自行活動(dòng)[12]。在麻醉消退后指導(dǎo)患者背伸和屈曲踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，消除肢體腫脹，以不疲憊為準(zhǔn)，每次活動(dòng)20～30 min。之后可進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，可防止肌肉萎縮，每次練習(xí)5 s，以能夠承受為準(zhǔn)。然后幫助患者實(shí)施仰臥位髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，每組活動(dòng)30次，每天活動(dòng)2組，注意動(dòng)作緩慢、循序漸進(jìn)，預(yù)防繼發(fā)性骨折的發(fā)生[13]。術(shù)后第三天搖高床頭到90度，以此進(jìn)行活動(dòng)，但不能進(jìn)行太久，避免髖關(guān)節(jié)疲勞。全程活動(dòng)需要在醫(yī)護(hù)人員或家屬的監(jiān)督與指導(dǎo)下完成[14]。

2.4 留置尿管的護(hù)理。術(shù)后可關(guān)閉患者導(dǎo)尿管，如果患者有尿意，就對(duì)其實(shí)施膀胱肌功能鍛煉，可降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，應(yīng)在術(shù)后第一天早晨將尿管拔出[15-17]。

3 結(jié)論

直接前方入路從肌肉間隙操作手術(shù)，可以減小肌肉組織的損傷，與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有疼痛低、脫位率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且價(jià)格低廉，對(duì)于高齡患者及家屬是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。在高齡患者實(shí)施直接前方入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的同時(shí)，需要注重患者術(shù)后的康復(fù)干預(yù)，通過快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)，從鼓勵(lì)術(shù)后盡早進(jìn)食、術(shù)后止痛、術(shù)后早期活動(dòng)到留置尿管的護(hù)理等方面，可以發(fā)現(xiàn)其能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，幫助患者加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。