楊希，黃梅，林叢琳

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科，西藏 拉薩 850000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)是一種常見的疾病，影響4%-24%的男性，2%-9%的女性，在肥胖個體中超過30%-50%[1]。OSA的特征是睡眠期間反復出現(xiàn)上氣道塌陷，導致反復出現(xiàn)氧飽和度下降、睡眠覺醒增加、睡眠中斷和白天過度嗜睡。慢性間歇性缺氧可能依次導致肝臟缺血-再灌注損傷[2,3]。肝硬化患者睡眠障礙的病理生理學尚不清楚，一種可能的解釋是褪黑激素晝夜節(jié)律的破壞。高水平氨會降低中樞神經系統(tǒng)中血清素和去甲腎上腺素的水平，導致警覺性低和注意力相關的睡眠障礙，包括入睡困難和日間嗜睡。對代償性肝硬化患者的研究表明，褪黑激素、皮質激素和生長素分泌節(jié)律的改變是睡眠結構不良的原因；然而，這需要對伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的肝硬化患者進行進一步研究。睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停，在肝硬化患者的生活質量損害和肝硬化惡化中起著非常重要的作用[4]。由于代謝和心血管風險，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征還與死亡率和發(fā)病率顯著增加相關。雖然阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種重要的睡眠障礙，可與肝硬化共存，但研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療可提高生活質量并防止肝臟惡化?，F(xiàn)很少有研究評估肝硬化患者的睡眠模式，這項研究旨在評估肝硬化患者的日間嗜睡程度及患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2018年7月至2019年7月選取西藏自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院消化內科的肝硬化患者為研究對象，患者及家屬均知情且簽署知情同意書，無語言障礙和智力障礙。排除患有人格障礙導致的失眠、嚴重精神障礙患者、合并嚴重的心腦血管患者、自身免疫性疾病等患者。

1.2 研究工具

研究數(shù)據(jù)的調查使用結構化睡眠問卷來完成，這些調查問卷均采用經過驗證的國際調查問卷，其中包括用于評估睡眠呼吸暫停風險的柏林調查問卷、用于評估日間嗜睡程度的Epworth嗜睡量表。

我們使用柏林問卷來評估參與者中阻塞性睡眠呼吸暫停風險的存在，該量表由10個與睡眠呼吸暫停風險相關的項目組成，包括：打鼾行為、醒來時間、嗜睡或疲勞、肥胖或高血壓史以及體重指數(shù)(BMI)。根據(jù)BMI值，被調查者分為體重不足(<18.5)；正常體重(18.5-24.9)；超重(25-29.9)；和肥胖(>30)。如果有兩個或兩個以上的類別得分為正，參與者被歸類為阻塞性睡眠呼吸暫停高風險。如果只有一個或沒有得分為正的類別，參與者被歸類為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的低風險。

日間嗜睡的評估主要應用 Epworth 嗜睡量表(ESS)主觀評價患者的嗜睡情況。ESS評分主要包括8種情況下患者嗜睡的程度，包括坐著閱讀時、看電視時、在公共場合坐著不動時、長時間坐車中間不休息時、坐著與人談話時、飯后休息時、開車等紅燈或是開會聽報告時、下午靜臥休息時8 種情況，評分從 0-3 分(從不-偶爾-有時-總是)，總分24 分。ESS得分為11或更高(ESS>11)被認為是EDS。此外，我們收集了與肝硬化相關的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息，如肝硬化的潛在原因，以及肝硬化嚴重程度。

1.3 數(shù)據(jù)收集

由研究者在患者入院時面對面發(fā)放問卷，調查時向患者及患者家屬詳細解釋本次調查的研究目的及原因。要求由患者本人填寫問卷，每份問卷填寫結束，研究者當場檢查問卷是否填寫完整，剔除回收問卷中條目缺失值>5%者。本次研究共發(fā)放問卷205份，回收有效問卷200份，有效回收率為97.56%。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用均數(shù)和標準差、頻數(shù)、構成比對資料進行統(tǒng)計描述。χ2檢驗用于檢驗肝硬化患者的人口統(tǒng)計學/臨床特征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，多變量邏輯回歸模型被用來確定相關性。

2 結果

我們納入了200名肝硬化患者，其中57.5%為男性，平均年齡為60歲(標準差為12.2)。其中丙型肝炎是肝硬化最常見的原因，共118例(60.2%)。EDS報告為59/200(29.5%)。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的高風險報告率為85/198 (42.9%)，27/198 (13.6%)報告了EDS和OSA的存在。丙型肝炎引起的肝硬化患者比乙型肝炎患者(10.5%)或其他因素(20.4%)更有可能報告EDS癥狀(36.4%)(P=0.009)。伴有失眠的肝硬化患者比不伴有失眠的肝硬化患者更易出現(xiàn)EDS(46.4%)。

我們的研究結果也發(fā)現(xiàn)在肝硬化中頸部大比頸部小的患者有更高的阻塞性睡眠呼吸暫停的風險(55.9%vs37.4%，P=0.016)。睡眠6-8h和8h以上的患者相比，睡眠時間短的肝硬化患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的風險更高(52.9%vs35.4%和35.3%，P=0.048)。患有糖尿病的肝硬化患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征風險高于無糖尿病患者(57.4% vs 36.5%，P=0.006)。

3 討論

肝硬化是由多種原因造成的一種肝臟彌漫性損傷的慢性疾病。本病不僅容易反復發(fā)作，且可能引發(fā)其他并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命安全。目前治療疾病的主要手段為藥物治療，但經過長時間的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，治療期間患者極易出現(xiàn)睡眠障礙，導致治療效果并不理想，預后效果不佳?；颊咦≡浩陂g，需要根據(jù)患者的病情以及護理需求制定科學合理的護理方案。這項研究旨在預測一系列被診斷為肝硬化的患者中EDS的患病率和阻塞性睡眠呼吸暫停的高風險。我們的研究證實，肝硬化患者的EDS發(fā)生率為29.5%，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的高風險為42.9%，兩種癥狀的組合為13.6%。以前的研究報告了肝硬化患者中EDS的患病率在18.5%-38%之間[5,6]。另一項研究使用相同的問卷ESS和柏林問卷選取了39例血液透析沙特患者和健康沙特人，報告了EDS的患病率、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的高風險，結果發(fā)現(xiàn)在健康研究中EDS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或兩者的患病率分別為20.5%、31.9%和70.9%[7]。此外，本研究中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險遠低于沙特透析患者中報告的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險，后者為70.9%。使用睡眠呼吸暫停綜合征作為睡眠呼吸暫停綜合征和睡眠質量指數(shù)的測量方法來評估睡眠呼吸暫停的風險，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的風險為5%，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險為25%，兩者的風險都為8%[8]。由以上研究結果我們可以看出，肝硬化患者具有較高患OSA的風險，應該予以重視。

本研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎感染是我們研究人群中肝硬化的最常見原因，與其他研究相似，從統(tǒng)計學角度來看，它與EDS和睡眠障礙顯著相關。據(jù)我們所知，這是該地區(qū)一項報道肝硬化與內分泌失調和阻塞性睡眠呼吸暫停之間聯(lián)系的研究。這一點非常重要，因為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征本身是肝硬化惡化的一個常見原因，也是進一步肝損傷和肝酶升高的一個風險因素，獨立于其他風險因素[9]。此外，識別和治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可能會改善肝損傷的進展和肝硬化的進展。

4 結論

肝硬化患者患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險很高。那些繼發(fā)于丙型肝炎的肝硬化患者有更高的EDS和OSA風險。