楊燕婷，邱明山

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門中醫(yī)院，福建 廈門361001)

0 引言

硬皮病(scleroderma)是一種以局灶性或彌漫性皮膚變硬或增厚為特征，亦可影響血管和內(nèi)臟的一種結(jié)締組織病。其皮膚病理改變以膠原纖維樣變?yōu)橹?，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。該病發(fā)病以女性居多，男女比例1:(3-6)，30-50歲多見[1,2]。目前治療該病雖有多種免疫抑制劑及多種具有潛在作用的藥物可以用于抗纖維化，但目前尚無(wú)一種公認(rèn)的有效藥物，特別是在改善皮膚硬化方面效果不明顯。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就開始提出“皮痹”這一概念及相關(guān)治法，結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，根據(jù)皮痹的病因病機(jī)，吾師邱明山主任提出以“溫化”為主導(dǎo)，隨證加減治療皮痹病，取得一定療效。筆者現(xiàn)結(jié)合案例，就溫化法在該病治療中的應(yīng)用作一探討。

1 案例舉隅

患者，男，54歲，于2020年05月15日就診。2019年11月25日患者因背部燒灼感、僵硬感伴胸悶不適就診某院，查ENA：抗RO-52 +++，余無(wú)殊。行背部組織皮膚活檢示局灶性硬皮病病理改變。予激素、羥氯喹、沙利度胺等藥治療后癥狀改善不明顯。查體：頸背部、雙手遠(yuǎn)端皮膚硬化，MRSS評(píng)分總共為9分。余查體無(wú)特殊。西醫(yī)診斷：局灶性硬皮病。患者平素喜肥甘厚膩之品，體型壯實(shí)，頸背部及雙手遠(yuǎn)端皮膚緊繃感，納寐尚可，大便偏結(jié)。舌質(zhì)晦紅苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：皮痹病，辨證為腎陽(yáng)不足兼夾痰瘀，郁而成毒。擬方：麻黃5g、附子10g先煎、細(xì)辛6g、僵蠶10g、蟬蛻5g、姜黃10g、酒大黃3g、積雪草50g、薏苡仁50g、石膏20g先煎、淮山藥15g、炙甘草6g、大棗20g、牡蠣20g先煎、生姜3片。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑，分早晚飯后溫服。二診時(shí)，患者感皮膚僵硬較前好轉(zhuǎn)，仍大便偏結(jié)，近日出現(xiàn)唇周皰疹，舌晦紅苔白，脈細(xì)沉。查體：頸背部及雙手遠(yuǎn)端硬化皮膚彈性較前恢復(fù)，MRSS評(píng)分為6分?？紤]并發(fā)陽(yáng)明濕熱，守上方加葛根20g黃連3g黃芩10g，改酒大黃5g，繼服7劑。藥后唇周皰疹解，大便可，皮膚僵滯感續(xù)減，復(fù)以第一方加減，服用2個(gè)月后，皮膚彈性恢復(fù)，脈象漸而有力。

2 討論

硬皮病在中醫(yī)古籍中可屬“皮痹”、“肌痹”、“筋痹”等范疇。皮痹是以皮膚浮腫、繼之皮膚變硬、萎縮為主要表現(xiàn)的痹證，屬五體痹之一。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“虛邪搏于皮膚之間，留而不去則痹，衛(wèi)氣不行則為不仁。”《圣濟(jì)總錄·皮痹》中亦提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，以秋遇此者為皮痹?！?dāng)秋之時(shí)，感于三氣則為皮痹。”《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云“少陰有余，病皮痹隱疹”，當(dāng)足少陽(yáng)腎經(jīng)邪氣有余正氣不足時(shí)，衛(wèi)氣虛弱，不能發(fā)揮其“溫分肉，充皮膚，肥湊理，司開合”的作用，且“血凝于膚者為痹”[3]，以此可知，皮痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛則無(wú)法抵御邪氣，邪氣勝則流連于腠理，肌膚不仁久成瘀，發(fā)而為皮痹。其基本病理為血瘀。另，《難經(jīng)·二十四難》云：“太陰者肺也，行氣溫于皮毛者也?！狈沃髌っ?，肺氣不足，可使皮毛汗孔的開闔功能減退，而衛(wèi)氣出下焦，故皮毛防御外邪的能力又與腎密切相關(guān)。[4]氣機(jī)升降理論首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論》中云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)升降失常是疾病產(chǎn)生的重要根源[5]。氣病生則百病起，皮膚病變與氣機(jī)失調(diào)密不可分。綜上，外邪侵襲，衛(wèi)氣虛弱是皮痹的主要病因。外邪侵襲、痰濁瘀血，皮膚之經(jīng)絡(luò)痹阻，致皮膚失養(yǎng)是皮痹的基本病機(jī)。

本病例病證為腎陽(yáng)不足兼夾痰瘀，瘀而成毒。治以溫陽(yáng)散寒，化瘀活血，疏經(jīng)通絡(luò)，清熱解毒之功。方擬麻黃附子細(xì)辛湯合升降散加減。麻黃附子細(xì)辛湯功可溫經(jīng)散寒，助陽(yáng)解表。方中之麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“味苦，溫，無(wú)毒。主中風(fēng)……發(fā)表出汗，去邪熱氣……破癥堅(jiān)積聚?！备阶樱蛔u(yù)為百藥之長(zhǎng)，其性辛溫，可破癥堅(jiān)積聚?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“細(xì)辛味辛，溫。主……風(fēng)濕痹痛，死肌。”“死肌”是邪氣侵襲人體與正氣相搏于肌膚時(shí)，精氣虛少或喪失，造成局部皮膚肌肉組織的“不仁”或“不榮”。[6]升降散功可升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。方中之僵蠶氣輕，善升清散火，祛風(fēng)除濕，清熱解郁。蟬蛻升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)。僵蠶、蟬蛻皆升而不霸，無(wú)助熱化燥、逼汗傷陰之弊。而姜黃氣辛味苦性寒，善行氣活血，解郁熱。大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀。故僵蠶、蟬蛻袪風(fēng)散熱解痙，宣清陽(yáng)；大黃、姜黃蕩積行瘀，清熱解毒，降濁陰。石膏性涼能散，有清熱解毒，透氣解肌之功。[7]積雪草有清熱利濕，散瘀解毒之效；薏苡仁功可祛濕健脾，清熱解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究示積雪草中的積雪草甙可抑制成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白合成，調(diào)節(jié)免疫[8]；薏苡仁可增強(qiáng)免疫力、抗炎和抗氧化作用[9]。二者相伍，可改善對(duì)硬化皮膚的恢復(fù)及進(jìn)展。輔以淮山、姜草棗顧護(hù)脾胃。

本案例明確皮痹病以“陽(yáng)虛、痰濁、瘀熱”為主要病機(jī)，以溫化為主導(dǎo)思想，宣化氣機(jī)，運(yùn)而化瘀毒，為治療該病提供又一思路。