鄧依蘭 薛明新

腺樣體又稱增殖體或咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁之間，呈橘瓣樣，參與構(gòu)成咽淋巴循環(huán)，具有體液免疫和局部細(xì)胞免疫的功能。在生理狀態(tài)下，嬰幼兒出生后6個(gè)月腺樣體開始發(fā)育，10歲后逐漸萎縮，至成年后基本消失。而反復(fù)的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)，出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸、寐時(shí)打鼾等癥狀。研究報(bào)道顯示，AH在國(guó)外兒童的發(fā)病率為34%～70%[1]，其中6～7歲的發(fā)病率高達(dá)9.9%～29.9%[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于腺樣體肥大的流行病學(xué)研究較少。隨著環(huán)境污染的加劇，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，AH的發(fā)病率逐年上升，已成為兒科常見病、多發(fā)病。目前，西醫(yī)治療AH多以手術(shù)或鼻用激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑為主。其中，手術(shù)治療仍是治療本病的主要方式，研究報(bào)道，腺扁桃體切除術(shù)占15歲以下兒童所有外科手術(shù)的15%以上[3]，但術(shù)后對(duì)兒童免疫功能的影響及腺樣體再生已成為家長(zhǎng)是否選擇手術(shù)的主要原因。同時(shí)，藥物的依賴性、不良反應(yīng)及未能有效控制復(fù)發(fā)率等因素，使得臨床療效欠佳。近年來，中醫(yī)藥在AH的研究方面比較活躍，現(xiàn)綜述如下。

1 小兒AH病機(jī)研究概述

AH病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，由內(nèi)外合邪而致病。小兒稚陰稚陽之體，正氣虧虛是AH形成和發(fā)展的根本條件。《素問·評(píng)熱病論篇》中云“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛多責(zé)之肺、脾、腎氣虧虛，氣滯、痰濁、瘀血結(jié)于頏顙為發(fā)病之標(biāo)，多于外感風(fēng)寒或風(fēng)熱而誘發(fā)本病。

1.1 內(nèi)因致病

1.1.1 肺脾腎常不足 肺開竅于鼻，喉為肺之門戶。小兒臟腑功能成而未全，全而未壯，其中明代醫(yī)家萬全提出小兒“肺常不足，脾常不足，腎常虛”理論對(duì)后世兒科的發(fā)展起了很重要的作用。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，腠理疏松，寒熱不能自調(diào)，外邪侵襲，肺失宣降，治節(jié)無權(quán)，津液疏布失常，凝聚成痰，首犯鼻咽。咽屬胃系，脾胃互為表里，《重樓玉鑰·卷上諸風(fēng)秘論》有云：“咽在后主食，喉在前主氣……喉主天氣屬肺金……咽主地氣屬脾土?！毙耗思冴栔w，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，對(duì)水谷精微的需求較成人多，然小兒稚陽未充，脾胃薄弱，飲食不慎，則脾胃運(yùn)化失常，加之現(xiàn)代小兒營(yíng)養(yǎng)過剩，加重脾胃負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期則更傷脾胃，健運(yùn)失司，水濕停聚，郁而成痰，上阻肺道，結(jié)于鼻咽。腎為先天之本，津液的疏布與排泄需要腎陽的溫煦及腎氣的推動(dòng)，小兒“腎常虛”主要指“腎氣虛”，而腎氣包含寓于腎中的元陰元陽，腎氣虛，津液氣化、疏布不能，凝聚成痰，而腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于鼻咽。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，肺脾腎虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，然各有側(cè)重。姜之炎[4]認(rèn)為AH應(yīng)歸屬于“痰核”范疇，病位在肺脾兩臟，由肺脾氣虛，水液疏布失常，痰凝氣滯阻于鼻咽部所致。李淑良指出腺樣體位于耳鼻咽喉交通處，與肺脾腎三臟關(guān)系密切，故AH發(fā)病的根本原因在于肺氣不足、脾胃薄弱、腎氣不充[5]。林季文[6]結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)，總結(jié)出此地AH患兒脾土多被濕困，母病及子，肺氣虛弱，失于宣降，久成肺脾氣虛之證。陳小寧[7]側(cè)重小兒稟賦不足或后天失養(yǎng)為致病因素，脾失健運(yùn)，痰濁互阻而發(fā)病。劉虹[8]認(rèn)為本病的核心病機(jī)為痰壅清竅，脾胃為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故提出化痰散結(jié)，宣通肺竅的治療原則。孫桂蓮[9]指出因AH患兒肺脾兩虛，正不勝邪，常反復(fù)感邪，遷延不愈，變生他疾。

1.1.2 肝常有余 肝之經(jīng)脈循喉嚨入頏顙，肝之經(jīng)氣上于咽喉，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則影響喉的正常生理功能。

也有醫(yī)家從肝對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)控出發(fā)認(rèn)識(shí)AH。馮壽岐[10]認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)家長(zhǎng)過度寵溺孩子，導(dǎo)致孩子任意妄為，不善交流，稍有不順心，則脾氣暴躁，長(zhǎng)期更使肝氣郁結(jié)，乘克脾土，致運(yùn)化水濕功能減弱，凝結(jié)成痰，聚于咽喉。豆子瑩等[11]將AH分為初期和中后期，初期責(zé)之于肺，中后期歸于肝脾兩臟，而肝常有余，又影響肺、脾的氣機(jī)升降，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)頏顙，病情遷延難愈。毋桂花[12]根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，AH有邪陷少陽，氣郁不舒，膽火上炎灼津，熱郁上蒸，內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒的病機(jī)。

1.1.3 氣滯痰阻瘀血相互為患 《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》言：“人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢。氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也?！毙合忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，氣化不能，氣滯不行，致津液運(yùn)行受阻，痰、瘀伴生?！杜R證指南醫(yī)案》指出“久病入絡(luò)”，“痰瘀”既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，更是此病遷延不愈的重要原因。

趙繼福認(rèn)為AH病變部位以肺為主，病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié)，AH早期失治誤治，久致毒邪停滯脈絡(luò)，氣血、津液運(yùn)行不暢，漸致成瘀，腫實(shí)難消[13]。

1.2 外因誘發(fā)

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·小兒》指出“稚陽體，邪易干”，說明小兒正氣不足，易感外邪，咽喉為肺胃之門戶，外邪犯肺，咽喉首當(dāng)其沖，又因小兒祛邪乏力，致使外邪搏結(jié)于頏顙，邪毒留戀，導(dǎo)致臨床癥狀纏綿難愈。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易夾寒邪或熱邪，周文謹(jǐn)?shù)萚14]根據(jù)小兒發(fā)病傳遍迅速的病理特點(diǎn)，指出感邪后易化熱化火。趙彥秋[15]指出外感風(fēng)寒熱毒之邪，直入鼻、咽、喉，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，致腺樣體增生，治療以疏散風(fēng)寒、活血透竅為原則。李淑良認(rèn)為AH的發(fā)病原因多為外邪侵襲或食積生痰，治療上重視解表散風(fēng)或健運(yùn)脾胃，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，未病先防[16]。

筆者認(rèn)為，古今醫(yī)家對(duì)AH病機(jī)認(rèn)識(shí)各有差異，治療也不盡相同，但總以小兒臟腑功能尚未健全，正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯、痰凝、瘀血結(jié)于頏顙所致，由外感寒邪或熱邪誘發(fā)加重及遷延病情。

2 AH的分型辨證論治

目前，AH的辨證分型尚未達(dá)成專家共識(shí)，臨床醫(yī)生多參照2014年孫書臣等[17]制定的AH引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)來辨證分型，分別是肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證及痰凝血瘀證。但當(dāng)今醫(yī)家根據(jù)自身臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)AH認(rèn)識(shí)各異。

2.1 從臟腑論治

2.1.1 從肝論治 肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，升陽氣以調(diào)暢氣機(jī)，樞機(jī)不利，氣滯、痰凝、血瘀阻于鼻咽發(fā)為AH。馮壽岐[10]在小兒“肝常有余”的基礎(chǔ)上指出，當(dāng)今社會(huì)家長(zhǎng)過度寵溺孩子，使得孩子肆意妄為，不善交流，致肝氣越郁，木勝則克脾土，水液代謝失常，津液凝聚成痰，故治療應(yīng)從肝入手，采用疏肝調(diào)脾、化痰開郁、清熱散結(jié)之法治療本病。

2.1.2 從脾論治 脾胃為后天之本，脾虛運(yùn)化無力，則水谷精微乏源，而致體虛易感外邪。《幼科發(fā)揮》云：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起。故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也。”周小軍教授[18]認(rèn)為，本病病位在肺，病理因素為痰，而脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故治脾仍是治療的根本。姜之炎遵循朱丹溪“治痰者，實(shí)脾土，燥脾濕是治其本也”，提出“運(yùn)脾治鼻”新理論，從痰論治[19]。朱珊從脾為肺之母出發(fā)，認(rèn)為衛(wèi)氣源于中焦，脾胃功能穩(wěn)健則宗氣旺盛，營(yíng)衛(wèi)暢達(dá)，主張通過補(bǔ)脾而達(dá)益肺的目的[20]。劉元獻(xiàn)[21]指出AH的治療不僅要注重局部化痰散結(jié)，更要注重補(bǔ)肺健脾以補(bǔ)后天之本，同時(shí)結(jié)合嶺南地區(qū)喜甜食，嗜湯水的飲食習(xí)慣，更注重燥濕運(yùn)脾。陳小寧[7]認(rèn)為AH主要由“痰”所致，病機(jī)為稟賦不足或后天失養(yǎng)，脾運(yùn)失健，故治療以健脾化痰，行氣散結(jié)為法。

2.1.3 從肺論治 肺主宣發(fā)肅降，宣發(fā)與肅降協(xié)調(diào)，則水液得以正常疏布代謝，所謂“水精四布，五經(jīng)并行”，同時(shí)，肺主氣，對(duì)全身之氣的升降出入起著重要的調(diào)節(jié)作用。秦志仁等[22]提出“積結(jié)”一詞，描述肥大的腺樣體，其為有形之邪，根本病機(jī)乃肺宣降失調(diào)，治療以宣肺降氣為主，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的法則，方用金平飲加減。徐榮謙[23]認(rèn)為“腺樣體肥大”雖然有形，當(dāng)屬無形之痰范疇，根據(jù)“邪羈、氣滯、血瘀、痰結(jié)”的基本病機(jī)，提出不治痰而理氣，從肺治之，以達(dá)氣順則痰瘀自消的目的。

從臟腑辨證角度來看，AH病機(jī)雖與肺、肝、脾、腎相關(guān)，但治療以充養(yǎng)后天之氣為主，從五行生克理論出發(fā)，或疏肝調(diào)脾，或宣肺降氣，氣順痰消，旨在強(qiáng)化后天脾胃功能，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。

2.2 從氣血津液論治

《瘟疫論·蓄血》有云：“熱不更泄，搏血為瘀。”清代醫(yī)家王清仁在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！辟R愛燕[24]認(rèn)為，病程長(zhǎng)的AH患兒，氣血陰陽俱損，津虧血少，凝滯成瘀，故常運(yùn)用活血化瘀之法。張穎等[25]認(rèn)為AH的發(fā)病機(jī)制為肺腎陰虛及肺脾氣虛，久則成陰虛血瘀及氣虛血瘀之證，治療當(dāng)以活血化瘀、消腫散結(jié)為關(guān)鍵，方用會(huì)厭逐瘀湯化裁。周凌[26]認(rèn)為AH的基本病機(jī)為“邪毒久留，氣血瘀滯”，氣血調(diào)和則經(jīng)絡(luò)通利，故治療必先行氣活血。周文謹(jǐn)?shù)萚14]認(rèn)為小兒感邪之后易化熱化火，燔灼氣血，經(jīng)絡(luò)凝滯不通，咽喉不開，治療以清熱涼血、活血化瘀、滋補(bǔ)脾腎為原則。李霞等[27]認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，易為外邪反復(fù)侵襲，病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)而成頑疾。史英杰[28]將AH歸屬于“痰核”范疇，認(rèn)為此病主要由“痰”所致，治療應(yīng)以清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為法。王華敬[29]認(rèn)為脾腎虧虛，元?dú)獠蛔銥锳H發(fā)病的根源，表里不和，氣血失調(diào)為病之標(biāo)，并總結(jié)出調(diào)理脾胃氣機(jī)，令氣血調(diào)和，經(jīng)脈通暢為祛邪愈病的關(guān)鍵。

從氣血津液角度出發(fā)，氣滯、痰凝、血瘀為AH發(fā)病之標(biāo)，而痰、瘀貫穿始終，因此化痰散結(jié)，活血化瘀為治療之關(guān)鍵，同時(shí)根據(jù)氣、血、津的生理病理關(guān)系，加以理氣之法。

3 小兒AH中醫(yī)治療方法研究概況

3.1 中藥專方治療

AH作為兒科常見疾病，但其中醫(yī)診斷及病機(jī)特點(diǎn)尚無統(tǒng)一定論。許多醫(yī)家經(jīng)過多年的臨證實(shí)踐，或巧用古方，或自創(chuàng)新方，總結(jié)出了自己的理論和方法治療AH，并收獲良效。

張世卿將AH分為初、后二期，初期以肺熱壅盛為主，后期以痰瘀互結(jié)為甚，而痰瘀互結(jié)貫穿始終，治以化痰散結(jié)，活血化瘀，方用取淵湯化裁：柴胡、玄參、當(dāng)歸、浙貝母、梔子、川芎、辛夷、蒼耳子、僵蠶、蟬衣、桔梗、炒牛蒡子、赤芍、白芷、夏枯草、皂角刺。此外，張教授臨證善用蟲類藥物，如祛風(fēng)、化痰、活血之功的僵蠶、蟬蛻，均取得了良好的療效[30]。俞景茂根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自創(chuàng)“宣通散”：山海螺、浙貝、皂角刺、白芷、丹參、蟬衣、炙甘草，以達(dá)清熱化痰、散結(jié)化瘀之效。但本病各期成因病機(jī)略有差異，治療應(yīng)從發(fā)病初期、中期、后期三期論治。初期應(yīng)以宣肺通竅，散結(jié)消腫為治法，予蒼耳子散合宣通散加減；中期病情遷延不已，當(dāng)本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜之際，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，予小柴胡湯合宣通散加減；后期癥狀緩解之后，已成肺脾兩虛之候，應(yīng)以健脾益氣，化痰散結(jié)為治法，予玉屏風(fēng)散合四君子湯加減。另外，俞教授強(qiáng)調(diào)在治療中既要防止藥物寒涼損傷脾陽，也要注意熱毒之邪、溫?zé)嶂幐鼈蛞海试诿恳黄谥休o以養(yǎng)陰生津之法，多取得良好療效[31-32]。徐榮謙[33]認(rèn)為，AH當(dāng)從肺治之，創(chuàng)立清腺方，以蒲公英、金銀花為君，清熱解毒驅(qū)邪；炙麻黃、莪術(shù)為臣，宣肺理氣、化瘀消積；川貝、山慈菇化痰散結(jié)，桂枝祛濕化飲散結(jié)，共為佐藥；炒梔子祛邪清鼻為使，共奏祛邪、理氣、化瘀、祛痰、散結(jié)之功。另外，首創(chuàng)“3期論治”，初期以風(fēng)熱郁結(jié)型常見，治以疏散風(fēng)熱、化痰散結(jié)，方用銀翹散加減；中期病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，治以疏散風(fēng)熱、化痰散結(jié)，方用清腺方加減，此期病程較長(zhǎng)，纏綿難愈；后期以肺腎陰虛型常見，治以補(bǔ)肺養(yǎng)陰、填精益髓，方用六味地黃丸加減。徐教授采用分期論治，明顯提高了臨床療效[23，33]。姜之炎自創(chuàng)運(yùn)脾化痰通竅方：蒼術(shù)、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、黃芩、夏枯草、象貝母、絲瓜絡(luò)、生牡蠣、甘草。在減少AH患兒復(fù)發(fā)，減輕臨床癥狀方面，效果顯著[19]。秦志仁等[22]對(duì)30例腺樣體肥大患兒均行分階段治療。第一階段口服加味金平飲：炙麻黃、杏仁、黃芩、甘草、炙枇杷葉、炒葶藶子、百部、法半夏、荊芥、前胡、茯苓、陳皮、連翹、七葉一枝花、炒白術(shù)、炮山甲(沖服)、廣郁金、石菖蒲，主要解決鼻鼾、寐時(shí)呼吸暫停癥狀；第二階段以增強(qiáng)免疫力為主，予屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減。所有患兒鼻鼾及寐時(shí)呼吸暫停癥狀均在服藥2～4天減輕，在10～15天時(shí)腺樣體開始萎縮，治療結(jié)束時(shí)，呼吸暫?？傆行蕿?6.7%，鼻鼾為100%。說明加味金平飲在改善患兒鼻鼾，寐時(shí)呼吸暫停方面有明顯效果。筆者認(rèn)為，雖然在臨床中治療AH的處方各異，但都基于AH的病機(jī)特點(diǎn)，或以驅(qū)除外邪，利咽散結(jié)，或從臟腑虛實(shí)出發(fā)，以補(bǔ)脾益肺，或從病理因素出發(fā)，以活血化瘀，祛痰除濕。

3.2 中醫(yī)外治法治療

因中醫(yī)外治法可避免肝腸的首過效應(yīng)，及安全易行、依從性好等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用廣泛。張素芳將腺樣體肥大分為3期：邪著期、痰凝期、成核期。邪著期強(qiáng)調(diào)“未病先防”，以益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治法，選用清肺經(jīng)，補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺、鼻咽點(diǎn)(位于中指根中點(diǎn))及肺、脾、腎俞，按肩井等穴；痰凝期以肺脾腎不足，痰濁內(nèi)生，凝于患處為主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“已病防變”，以祛痰通絡(luò)、調(diào)和氣血為治法，選用揉外勞宮、魚際，清板門，補(bǔ)脾經(jīng)，掐揉四橫紋，揉太淵、列缺，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井等穴；成核期以痰瘀互結(jié)，聚而成核為主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“已變防復(fù)”，以化痰軟堅(jiān)、逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)益肺脾為治法，選用揉二馬，補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，掐揉四橫紋、鼻炎點(diǎn)，擦揉肺、脾、腎俞，按肩井等穴。另外，張教授認(rèn)為臨床上此3期沒有明顯的界限，具體立法時(shí)應(yīng)三者兼顧，而有所偏重，以便全面診察患兒病機(jī)，多獲良效[34]。周璇等[35]則用刮痧(刮痧主要經(jīng)脈為督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、膈腧、脾俞、膈俞、三關(guān)穴等)、耳尖點(diǎn)刺治療30例AH患兒，總有效率為93.33%。因小兒恐懼針刺、刮痧，故臨床關(guān)于此類文獻(xiàn)報(bào)道較少，多選擇刺激量小的治療方法。姜之炎等[36]將90例AH患兒平均分為對(duì)照組(辛芩顆粒)、中醫(yī)內(nèi)治組(運(yùn)脾化痰通竅方)、內(nèi)外合治組(運(yùn)脾化痰通竅方+鼻部按摩)，結(jié)果內(nèi)外合治組和中醫(yī)內(nèi)治組在鼻塞、張口呼吸、磨牙、睡眠不安等癥狀方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組，內(nèi)外合治組緩解張口呼吸及睡眠情況優(yōu)于中醫(yī)內(nèi)治組，且兩組治療前后CD3+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合鼻部按摩不僅可提高臨床療效，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫。周士偉[37]則將健脾縮泉湯聯(lián)合天竺霧化劑噴鼻治療，臨床總有效率、腺樣體體積及生活質(zhì)量改善均優(yōu)于單純霧化劑鼻噴組。筆者認(rèn)為，外治法形式多樣，包括針灸、推拿、中藥其他給藥方式等，但可根據(jù)患兒的病機(jī)特點(diǎn)辨證取穴、隨證加減等，且依從性較高，故臨床上可以多開展關(guān)于外治法治療AH的相關(guān)研究。

4 問題與展望

中醫(yī)治療AH效果明顯，但仍存在以下問題：(1)目前，各醫(yī)家對(duì)AH的病因病機(jī)及辨證分型認(rèn)識(shí)各異，尚未形成AH的中醫(yī)診療專家共識(shí)；(2)中醫(yī)各治療方法的樣本量較少，且未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果缺乏客觀性及科學(xué)性；自擬方療效的判定多以自身對(duì)照為主，說服力較低；(3)對(duì)AH作用機(jī)制的研究停留在表層，未形成系統(tǒng)的機(jī)制研究。在今后的研究中，應(yīng)盡快形成AH的專家共識(shí)，進(jìn)而為臨床指南的制定奠定基礎(chǔ)，以指導(dǎo)臨床工作；進(jìn)行臨床研究時(shí)，嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行，盡可能使用盲法，再進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)試驗(yàn)研究，為中醫(yī)治療AH提供科學(xué)、客觀的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；進(jìn)行系統(tǒng)、深入的AH治療機(jī)制研究，從微觀角度豐富中醫(yī)治療AH的科學(xué)依據(jù)。