吳淑玲 張洽淳 譚淑文

新生兒黃疸是指新生兒體內(nèi)膽紅素代謝異常，導(dǎo)致膽紅素積聚過多而引起皮膚、黏膜、鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象，分為生理性、病理性兩種。病理性黃疸出現(xiàn)在出生后24小時(shí)內(nèi)，時(shí)間超過2周，或呈持續(xù)性加重，如不及時(shí)救治，膽紅素可沉積于大腦形成膽紅素腦病[1]。此病屬中醫(yī)學(xué)“胎黃”“胎疸”范疇。歷代醫(yī)家雖認(rèn)識(shí)到本病病位在脾胃，但對(duì)于濕熱熏蒸型胎黃的治療均以清熱利濕法為主。然小兒形體嬌嫩，脾常不足，一味地清利不但不能取得很好療效，更會(huì)損傷患兒脾陽，加重病情。為拓寬治療思路，提高臨床療效，筆者以“調(diào)樞論”(調(diào)理“樞經(jīng)”與調(diào)理“脾胃樞軸”)為指導(dǎo)，基于“調(diào)樞論”創(chuàng)立通腑調(diào)樞小兒推拿法治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸，以期探討本病的中醫(yī)治療新觀點(diǎn)、新方法，并附驗(yàn)案一則，以資驗(yàn)證。

1 從“樞經(jīng)”角度認(rèn)識(shí)調(diào)樞治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸

1.1 “樞經(jīng)”理論是“調(diào)樞論”的重要理論基礎(chǔ)之一

“樞”雖一字，卻包括了(1)門軸；(2)事物的中心、樞紐、關(guān)鍵部分；(3)蘊(yùn)含轉(zhuǎn)動(dòng)、變化、輸轉(zhuǎn)運(yùn)行、承上啟下等多種含義[2-3]。將“樞”字引入中醫(yī)學(xué)理論體系，賦予其醫(yī)學(xué)概念，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中《素問·陰陽離合論篇》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！痹诖耸状螌ⅰ皹小敝x引入到經(jīng)絡(luò)學(xué)中，開創(chuàng)了“開闔樞”理論。“樞經(jīng)”理論是“開闔樞”理論的一部分，《內(nèi)經(jīng)》中運(yùn)用取類比象的方法將十二經(jīng)絡(luò)的生理功能比作門的運(yùn)動(dòng)形式——開(開啟)、闔(閉合)、樞(轉(zhuǎn)動(dòng))，而少陽經(jīng)位于太陽、陽明經(jīng)之間，循行于身之側(cè)，居半表半里，能調(diào)節(jié)內(nèi)外陽氣之盛衰，樞轉(zhuǎn)表里陽氣之運(yùn)行，故為三陽之樞；少陰為水火之藏，統(tǒng)領(lǐng)五臟之陰陽，總樞氣機(jī)之升降，為人體陰陽之根本，故為三陰之樞[2]。若少陽樞機(jī)不利則氣機(jī)阻滯，少陰樞機(jī)不利則陰陽不調(diào)，繼而引發(fā)一系列疾病。因此要重視樞經(jīng)，把“樞經(jīng)”理論作為“調(diào)樞論”的重要組成部分，運(yùn)用“樞經(jīng)”理論來治療疾病。歷代醫(yī)家根據(jù)這一理論治病，主要選取手足少陽、少陰四條經(jīng)脈的腧穴，用藥則以樞暢氣機(jī)的理氣藥為主，代表方劑包括小柴胡湯、大柴胡湯、逍遙散、四逆散等。如姜莉云[4]在臨證中善用少陰之樞劑四逆湯合少陽之樞劑小柴胡湯樞轉(zhuǎn)一身陰陽，從而治療多種疾病，均取得較好的療效。

1.2 黃疸病與“樞經(jīng)”關(guān)系密切

“樞經(jīng)”包括手足少陽與少陰四經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中認(rèn)識(shí)到腎經(jīng)“所生病”可出現(xiàn)黃疸，還與心經(jīng)有關(guān)。如文中提到腎足少陰之脈“是動(dòng)則病……黃疸腸澼”，常見于黃疸失治，又因清利苦燥之品用之太過，傷及腎陰所致，與后世提出的“勞黃”“女勞疸”極為相似；心手少陰之脈“是動(dòng)則病……目黃脅痛”，火熱擾心、氣機(jī)不暢可郁而發(fā)黃，若病情繼續(xù)發(fā)展，熱毒內(nèi)陷心包，還可出現(xiàn)神昏氣急、神志錯(cuò)亂等“急黃”表現(xiàn)。隨著時(shí)代的發(fā)展與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，后代醫(yī)家提出了不同的學(xué)說，逐漸認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生亦與肝膽、三焦有關(guān)。如明代周慎齋以三焦辨治黃疸，同時(shí)代的王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中亦提出疸分三焦學(xué)說；清末張錫純以西醫(yī)學(xué)說解釋中醫(yī)發(fā)黃機(jī)制，明確指出黃疸乃膽汁入血所致[5]。從歷代醫(yī)家學(xué)者的觀點(diǎn)中不難發(fā)現(xiàn)，黃疸病的發(fā)生、發(fā)展與手足少陽、少陰經(jīng)關(guān)系密切，從樞經(jīng)入手辨治黃疸病，療效確切。

1.3 調(diào)理樞經(jīng)有助于濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸的治療

濕熱熏蒸型胎黃屬陽黃，發(fā)病急，色澤鮮明如橘，患兒常表現(xiàn)為響亮哭聲，不欲吮乳，口渴唇干，或有發(fā)熱，大便干結(jié)，小便深黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏譫語、煩躁抽搐、腹部脹滿不舒等表現(xiàn)。故可通過調(diào)節(jié)手少陰心經(jīng)清熱利濕、清心除煩，治療胎黃患兒兼有煩躁、哭鬧不安，甚至神昏、舌強(qiáng)等癥；也可調(diào)節(jié)手少陽三焦經(jīng)而開上郁、佐中運(yùn)、利腸間，通過分消三焦法治療胎黃兼有發(fā)熱、口渴、不欲吮乳、小便黃赤、大便干結(jié)等癥狀者；腎乃先天之本，主水，當(dāng)腎蒸騰氣化功能失常、脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，濕邪留戀，氣機(jī)阻滯，使得肝膽疏泄失利，膽汁郁滯不循常道，浸漬面目、肌膚，引起黃疸，故亦可通過調(diào)節(jié)足少陰腎經(jīng)而補(bǔ)腎強(qiáng)精，更好地發(fā)揮腎主水的功效，助脾運(yùn)化水濕；同時(shí)也可調(diào)節(jié)足少陽膽經(jīng)以疏肝氣、清膽火，使膽汁循常道而行，避免旁溢入血發(fā)黃。唐云[6]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)腎經(jīng)、脾經(jīng)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)撫觸輔助治療新生兒高膽紅素血癥，與簡單撫觸相比，可以有效降低血清膽紅素的濃度，增加膽紅素的排出，更快地改善黃疸相關(guān)癥狀。除了從經(jīng)絡(luò)入手外，還可通過選用樞暢氣機(jī)為主的中藥、方劑調(diào)理樞經(jīng)，達(dá)到治療濕熱熏蒸型胎黃的目的。如龔大偉等[7]選用小柴胡湯加減配合治療小兒黃疸，結(jié)果表明比單純西醫(yī)常規(guī)治療療效更迅速。

2 從“脾胃為樞”角度認(rèn)識(shí)調(diào)樞治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸

2.1 “脾胃為樞”理論是“調(diào)樞論”另一重要理論基礎(chǔ)

中醫(yī)藏象理論將脾胃喻作臟腑樞軸，進(jìn)一步豐富了“樞”的醫(yī)學(xué)概念?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！闭f明脾主升清，胃主降濁，飲食水谷受承、腐熟于胃，吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)于脾，其精微者經(jīng)中土升降樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)而旁灌四臟，濡養(yǎng)四肢百脈，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)[8]。由此可見，脾胃功能健運(yùn)，方能源源不斷地化生水谷精微，以生精、氣、血、津液，營養(yǎng)全身臟腑組織，故脾胃為陰陽氣血的根締[9]。同時(shí)脾胃又具有“沖和”之德，能維持各臟本身及臟與臟之間升降運(yùn)動(dòng)的相對(duì)平衡，防止其臟氣的過與不及，以達(dá)到“氣歸于權(quán)衡”“以平為期”的生理要求[10]，這就是脾胃為樞的調(diào)衡作用。若樞機(jī)不利，臟腑間的平衡被打破，則百病叢生。故脾胃作為樞軸，在飲食水谷的運(yùn)化輸布中起著承、運(yùn)之作用，在氣血陰陽的升降出入中發(fā)揮化、轉(zhuǎn)之作用，在五臟六腑間的生克制化中則有調(diào)、衡之作用，其重要性不言而喻，因此，“脾胃為樞”理論也構(gòu)成了“調(diào)樞論”的重要組成部分。

2.2 脾胃樞軸對(duì)黃疸病起決定作用

早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“脾病發(fā)黃”這一理念，脾病為黃疸致病的主要原因。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在色為黃?！薄端貑枴の宀厣善诽岢觯骸包S當(dāng)脾。”均將“黃”與“脾”聯(lián)系在一起，脾居中央，易生濕，黃為脾之本色，亦為脾臟之本病。此后張仲景對(duì)“黃”與“脾”的論述更為詳細(xì)，其認(rèn)為黃疸有廣義和狹義之分，廣義的既包括傷寒論里的“諸黃”“諸病黃家”，又涵蓋《金匱要略》中的五疸，但仲景無論是從黃疸的病名病位、病因病機(jī)還是治則治法都以脾胃為核心，方藥治療落腳點(diǎn)都在“黃家所得，從濕得之”上[11]。隋代巢元方《諸病源候論》[12]曰：“黃疸之病，由脾胃氣實(shí)，而外有溫氣乘之，變生熱。脾與胃合，候肌肉，俱象土，氣色黃。胃為水谷之海，熱搏水谷之氣，蘊(yùn)積成黃，蒸發(fā)于外……著物皆黃是也。”明確指出黃疸是因脾胃濕熱、蘊(yùn)積成黃所致?？梢姡瑲v代醫(yī)家都認(rèn)為黃疸與脾胃的聯(lián)系非常密切，脾胃屬土，土色黃，脾胃為后天之本，氣機(jī)升降樞紐，氣血生化之源，因此無論是濕熱外邪阻滯，氣機(jī)不暢，郁而發(fā)黃，還是脾虛氣血生化無源，肌膚失養(yǎng)，土之本色外露，均可致黃疸為病而發(fā)黃。脾胃作為臟腑樞軸，其樞機(jī)通暢與否，決定了黃疸的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后。

2.3 調(diào)理脾胃樞軸是治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸的根本大法

濕熱郁蒸型之胎黃，因孕母體內(nèi)的濕邪或濕熱之毒傳給胎兒，瘀積于胎兒脾胃，脾胃樞機(jī)不利，運(yùn)化水濕功能受阻，濕從火化，濕熱合邪而發(fā)病。正如《諸病源候論》[12]記載：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒體皆黃，謂之胎疸也。”故治療濕熱熏蒸型胎黃，當(dāng)以“脾胃為樞”理論為指導(dǎo)，通過調(diào)理脾胃樞軸，一方面恢復(fù)脾胃升降功能，以運(yùn)化水濕，通調(diào)全身氣機(jī)，使邪有出路，濕熱瘀毒得除；一方面脾胃得以健運(yùn)，氣血生化有源，黃疸自能消退；再者脾胃樞軸功能恢復(fù)，各臟腑間的平衡得以維持，能防其變生它病。故調(diào)理脾胃樞軸是治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸的基本法則，也是根本大法。葉天士十分重視后天之本脾胃在人體中的作用及其在黃疸辨治中的地位，指出“諸證莫離脾胃，而疸更為脾胃之病，不可輕息也”。故其無論治療陰黃、陽黃，亦或是黃疸失治、誤治而出現(xiàn)的壞證、變證，甚至是黃疸恢復(fù)期，均從脾、胃論治，認(rèn)為脾胃為黃疸治療之關(guān)鍵[13]。

3 基于“調(diào)樞論”創(chuàng)立通腑調(diào)樞小兒推拿法治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸

3.1 調(diào)樞法在臨床中應(yīng)用廣泛

“調(diào)”為調(diào)節(jié)、治理之意；“調(diào)樞”旨在調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾胃升降樞軸，以固其本，以正其源，同時(shí)佐以調(diào)理樞經(jīng)，減輕癥狀，減少并發(fā)癥。目前，調(diào)樞法已廣泛應(yīng)用于臨床。如杜洪煊[8]運(yùn)用“培土調(diào)樞”推拿法治療小兒厭食癥，臨床顯愈率較高，且療效相對(duì)鞏固；謝勝等[14]基于“以樞調(diào)樞”法運(yùn)用背俞指針治療胃食管反流病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)背俞指針療法可減少胃電的紊亂系數(shù)，提高食管括約肌壓力，減少酸反流，從而改善胃食管反流病患者的癥狀及心理、睡眠障礙；韓永剛[15]基于開闔樞理論創(chuàng)立的柴胡調(diào)樞湯治療2型糖尿病，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：柴胡調(diào)樞湯合二甲雙胍對(duì)于2型糖尿病的療效優(yōu)于單純應(yīng)用二甲雙胍，并且具有很好的安全性?？梢姡凇罢{(diào)樞論”思想所創(chuàng)的各種治法、方藥在臨床上得到廣泛應(yīng)用，且療效尚佳。

3.2 基于“調(diào)樞論”創(chuàng)立的通腑調(diào)樞小兒推拿法具有獨(dú)特性、有效性

治療濕熱型胎黃，亦應(yīng)從“調(diào)樞”入手，重在調(diào)理脾胃樞軸，恢復(fù)全身氣機(jī)，同時(shí)佐以調(diào)理樞經(jīng)，改善胎黃相關(guān)癥狀，避免發(fā)生傳變。筆者通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，基于“調(diào)樞論”創(chuàng)立通腑調(diào)樞小兒推拿法，用于治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸，在臨床上常取得不錯(cuò)療效。通腑調(diào)樞小兒推拿法包括調(diào)理“脾胃樞軸”與調(diào)理“樞經(jīng)”兩部分，主要有補(bǔ)脾經(jīng)、揉脊、分陰陽、分推腹陰陽、摩腹、揉板門、順運(yùn)內(nèi)八卦、清天河水、清小腸經(jīng)、清大腸經(jīng)、下推七節(jié)骨、清肝經(jīng)、揉涌泉等手法。其中補(bǔ)脾經(jīng)能補(bǔ)脾胃、養(yǎng)氣血、暢氣機(jī)，是治療脾胃虛弱，氣血不足，濕邪內(nèi)停之癥如腹瀉、黃疸、痰飲的代表手法[16]；揉脊可理氣血、通經(jīng)絡(luò)、培元?dú)猓环株庩栍姓{(diào)和臟腑、平衡陰陽的作用；分推腹陰陽與摩腹聯(lián)用可增進(jìn)健脾和胃、理氣健運(yùn)的效用。以上手法，均能調(diào)理脾胃，通調(diào)全身氣機(jī)，平衡臟腑陰陽，恢復(fù)脾胃作為升降樞軸的功能，是為主要手法。揉板門能運(yùn)達(dá)三焦之氣，常應(yīng)用于三焦氣機(jī)不利，濕邪運(yùn)化受阻，水濕內(nèi)停之證；運(yùn)內(nèi)八卦具有升清降濁之功，善于理氣寬胸、平降胃逆、化痰祛濕，同時(shí)行滯消食之功效又可促進(jìn)消化[16]；清天河水主治心經(jīng)熱盛、口喝咽干等一切熱證；清小腸可清利下焦?jié)駸幔磺宕竽c與下推七節(jié)骨均能消積導(dǎo)滯、通暢腸腑，使?jié)裥半S糞便而去；清肝經(jīng)有平肝利膽、解郁除煩之效；揉涌泉?jiǎng)t能補(bǔ)腎滋陰、安神定志，以防濕熱毒邪擾動(dòng)神竅。上述手法通過調(diào)理樞經(jīng)，起到改善胎黃臨床癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的作用，故為輔助手法。主要手法與輔助手法相互配合，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，既能調(diào)理脾胃樞軸，又能調(diào)理樞經(jīng)，共奏治療濕熱熏蒸型胎黃之功效，體現(xiàn)了通腑調(diào)樞小兒推拿法的獨(dú)特性，通過臨床實(shí)踐又印證了其有效性。

4 病案舉隅

患者，男，母第1胎，孕期無合并癥，足月順產(chǎn)，無窒息史，重3300 g，生后母乳喂養(yǎng)，出生12小時(shí)后出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，第3天加重，遂來診。入院測血清總膽紅素272 μmol/L，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大致正常。查體：患兒全身皮膚呈黃色、顏色鮮亮，精神較煩躁，哭鬧不安、響亮哭聲，吸吮尚有力，尿偏黃，大便干結(jié)，腹部稍膨隆，指紋深紫達(dá)氣關(guān)。西醫(yī)診斷：新生兒病理性黃疸；中醫(yī)診斷：胎黃(濕熱熏蒸證)。除用常規(guī)西醫(yī)治療外，配合“通腑調(diào)樞”小兒推拿法治療。操作流程：清天河水100次、分陰陽100次、清小腸經(jīng)100次、清肝經(jīng)100次、清大腸經(jīng)100次、補(bǔ)脾經(jīng)200次、揉板門100次、順運(yùn)內(nèi)八卦100次、分推腹陰陽50次、摩腹3分鐘、揉涌泉100次、揉脊5次、下推七節(jié)骨50次，每日1次。5天后患兒黃疸消退，測血清總膽紅素降至正常值，其余癥狀消失，辦理出院。1周后經(jīng)電話回訪，其母訴患兒黃疸無復(fù)發(fā)，精神可，胃口佳，二便調(diào)。

按 綜合此患兒的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及中醫(yī)四診合參，屬濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸無疑，故臨床上許多醫(yī)家會(huì)采用清熱利濕法以祛濕熱之邪。但小兒為稚陰稚陽之體，脾常不足，一昧地清利不但不能取得很好療效，更會(huì)損傷患兒脾陽，加重病情，遂治療小兒疾病應(yīng)當(dāng)注意時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣，保護(hù)脾陽。以上小兒推拿處方中既有清熱利濕、瀉下通腑、祛邪消黃的手法，又有補(bǔ)脾和胃、宣暢氣機(jī)、調(diào)養(yǎng)氣血、平衡陰陽的手法，通過調(diào)理脾胃樞軸與調(diào)理樞經(jīng)攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治，共奏健運(yùn)脾胃、利濕退黃之效。其中補(bǔ)脾經(jīng)、分推腹陰陽、摩腹、分陰陽、揉脊手法旨在調(diào)理脾胃樞軸，調(diào)暢氣機(jī)，使黃疸消退，同時(shí)顧護(hù)脾陽。而揉板門、運(yùn)內(nèi)八卦、揉涌泉、清天河、清小腸、清大腸、下推七節(jié)骨、清肝經(jīng)等手法通過調(diào)理樞經(jīng)能改善患兒飲食情況，幫助排便，安神定志，緩解患兒煩躁、哭鬧不安等臨床癥狀。整套操作攻補(bǔ)兼施，使補(bǔ)而不滯、消不抑正，既達(dá)到治病效果，又不損傷脾胃；同時(shí)標(biāo)本同治，極大緩解臨床癥狀，減輕患兒不適感，防止病情加重或變生他病，可謂妙哉。故基于“調(diào)樞論”創(chuàng)立的通腑調(diào)樞小兒推拿法治療濕熱熏蒸型新生兒病理性黃疸值得臨床推廣應(yīng)用。