任偉明 譚映輝 劉文琛 劉健

多數(shù)吸煙者知道其危害且想戒煙，但僅少數(shù)人能成功，而戒煙綜合征是導致其戒煙失敗的主要原因[1]。研究表明，戒煙綜合征發(fā)病的本質是尼古丁等有害物質對身體的損傷及機體對尼古丁的依賴。中醫(yī)認為戒煙綜合征病因為“煙毒”[2]，煙毒入肺后隨血脈走串全身，耗傷氣血津液，且生痰飲，其病機具有涉及范圍廣且復雜多變的特點。中醫(yī)治療戒煙綜合征有效，但從六經(jīng)辨證及證候—方藥關系的角度論治戒煙綜合征則較少見，筆者經(jīng)過長期臨床實踐認為采用六經(jīng)辨證及方證鑒別，應用經(jīng)方辨治戒煙綜合征療效較好且臨床易于推廣。現(xiàn)將其系統(tǒng)總結并舉臨床驗案予以佐證，以期啟發(fā)臨床。

1 六經(jīng)辨證是戒煙綜合征可行的辨證方法

1.1 戒煙綜合征的病機

關于煙草的致病特點各家描述較多，《本草匯言》述“煙草，味辛苦，氣熱有毒”，表明煙草有毒，其性熱。沈穆[3]認為煙草“然火與元氣不兩立，一勝則一負……勢必真氣日衰，陰血日涸，暗損天年，人不覺耳”，提出煙毒不僅灼傷肺臟且易耗傷氣血津液，甚至折損壽命?！侗窘?jīng)逢源》述“青草之氣，重灼肺腑，游行經(jīng)絡，壯氣散氣”，指出煙草之毒入體后善走串而散氣。正如奚肇慶所說，吸煙之毒可致五臟運化功能失常而出現(xiàn)痰飲內聚，故常年抽煙者亦見痰飲為病[4]。綜上可知，煙毒性熱，入肺臟后隨血脈走串全身可致氣血津液虧損及痰飲內生。

1.2 六經(jīng)辨證辨治戒煙綜合征的合理性

戒煙綜合征的主要病因是“煙毒”對氣血津液的損害及機體對“煙毒”的依賴。仲景所述六經(jīng)辨證，其三陽經(jīng)的主要職責為保證正氣的正常運行布輸，以榮養(yǎng)機體組織及排出體內的病理、生理毒素[5]，如陽明病“胃家實”即指腸道糟粕排出失常出現(xiàn)病邪壅盛之象。煙毒的驅除就需要依賴于三陽經(jīng)的正常運行。故維持三陽經(jīng)功能的正常運轉，則煙毒的驅除當事半功倍。另“煙毒”常導致機體氣血津液損傷，而三陰病主要表述了后天生化能力較弱及正氣虛弱難以濡養(yǎng)機體的現(xiàn)象，如太陰病所述“食不下”“自利益甚”，表明脾胃生化能力失常，故煙毒所損傷的氣血津液及機體組織的修復需以三陰經(jīng)的正常運行為基礎。因此，以六經(jīng)辨證論治戒煙綜合征，符合其病因病機特點。

1.3 六經(jīng)辨證論治戒煙綜合征的優(yōu)勢

目前，各家對戒煙綜合征的論治大多從臟腑辨證及氣血津液辨證著手。如石學敏院士認為吸煙易耗肺陰傷肺氣，肺陰虛損日久可累及于腎，且子虛及母，常致脾土亦虛[6]。張愛林等[7]認為戒煙綜合征病因與煙毒有關，病機為毒邪久滯、內擾心神，病位涉及肺、心、腦。高樹中[8]則認為治療戒煙綜合征應以寧心清肺，安神除煩為原則。黃瑾明老中醫(yī)認為戒煙綜合征是由于氣道瘀阻、功能紊亂導致的，其治療應重在解毒、調氣，輔以補虛、祛瘀[9]。

從臟腑辨證及氣血津液辨證來分析，煙毒入肺后隨血脈行走全身，可使五臟六腑皆損。因其性熱而首擾心神，使人不安；邪熱耗傷陰液，故可見肺、肝、腎三臟陰液虛損及邪火旺盛之象；其性走串且耗氣，故可常見肺、脾、腎三臟氣機失常，出現(xiàn)氣滯、氣虛及氣亂，久則津液停滯或運行失常而生痰飲，而后致病于全身臟器至四肢百骸。如煙毒可致病于男子精室及女子胞宮使其不孕[10]；吸煙的糖尿病患者，其四肢末端及眼底血管神經(jīng)常更易發(fā)生病變[11]。故論治戒煙綜合征時守辨固定的臟腑病證或特定的傳變規(guī)律，或單以調氣、補虛、祛瘀論治，臨床常難以囊括。六經(jīng)辨證論治戒煙綜合征的優(yōu)勢在于梳理三陽使煙毒及痰飲自有出路，調補三陰使其生化之力強盛，即能使氣血津液自復又有增強三陽驅毒的作用，故而常獲全效。

2 方證對應論治戒煙綜合征的思路

《傷寒論》所述某證是對疾病某階段病位、病因、病性的概括，仲景?，F(xiàn)其證即用其方[12]，胡希恕老先生稱這種方藥與證候的關系為方證對應。運用方證對應辨治戒煙綜合征應以臨床主癥為抓手，先根據(jù)其病機特點總結出方藥及關聯(lián)癥候，后根據(jù)臨床癥候的差異鑒別出具體方藥，最后還需注意方藥的合用。

2.1 治療戒煙綜合征常用方藥的證候總結方法

據(jù)戒煙綜合征的主癥特點，筆者對其方藥與證候關聯(lián)的總結方法歸納為三種：首先是原文歸納，如原對梔子豉湯的論述為“胸中煩、不得眠”，可知戒煙后出現(xiàn)兼不得眠的煩躁之癥時，予梔子豉湯；其次應重視證候的衍生補充，如“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”表明黃芪建中湯可治虛勞不足，戒煙者因氣血虛損致頭暈亦可用黃芪建中湯，而原文中未述其可治“頭暈”，故可對此方的適應癥候以衍生補充；再者還需重視癥候的經(jīng)驗補充，如原文“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”表述了氣血上逆之血證可予瀉心湯，而胡希怒老先生則常用此方來治療兼有頭脹或臉紅之頭暈證[13]。煙之熱毒上沖于腦而現(xiàn)頭腦昏脹，亦能用此方。臨床中根據(jù)戒煙后出現(xiàn)的主癥，用上法進行證候與方藥關系的總結，而后則根據(jù)臨床具體證候差異予以鑒別選方。

2.2 治療戒煙綜合征方藥的合用原則

仲景在治病過程中常合方使用，如少陽陽明合病予大柴胡湯。戒煙綜合征臨床病癥可加重患者心理上對煙草的依賴，故對其所出現(xiàn)的主要臨床病癥同時進行治療，而常需要合方使用，臨證之時若有遺漏常致戒煙失敗。筆者認為在戒煙綜合征的治療過程中，除仲景所述兩經(jīng)甚至多經(jīng)受病需合用外。還有兩類情況亦應予以重視，戒煙患者即起癥見頭暈、脈沉緊的苓桂術甘湯證又見頭暈伴口苦的小柴胡湯證，需兩方合用才能解決其頭暈之癥。再者，患者存在苓桂術甘湯證且合并心中煩熱不得眠的梔子豉湯證時，亦需兩方合用。

3 以抓主證為核心的戒煙綜合征臨床治療經(jīng)驗

戒煙綜合征主要臨床癥狀為頭暈、失眠、煩躁、胸悶、食欲不振等[14]，筆者將從其常見主癥進行方藥與關聯(lián)癥候的總結，并突出方藥所對應癥候的鑒別要點，運用時根據(jù)具體臨床癥候予以鑒別使用。

3.1 以“頭暈”為主癥

以辨虛實結合戒煙綜合征的致病特點來看，戒煙后出現(xiàn)“頭暈”，虛證以肝腎陰虛、氣血不足為主，實證以邪火、痰飲為先；以氣血陰液不足難以濡養(yǎng)腦竅、邪熱痰飲上擾腦竅為病機；治療以補虛瀉實、調整陰陽為原則。《傷寒雜病論》有31處提到“目?！薄邦^眩”[15]，涉及病因病機較為廣泛，筆者結合戒煙綜合征的致病特點，總結出經(jīng)方治療戒煙綜合征出現(xiàn)“頭暈”主要以大、小柴胡湯、白虎加人參湯及承氣湯類解少陽、陽明病位之邪；以真武湯、苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯及五苓散化飲消痰；以瀉心湯直擊邪熱及黃芪建中湯補益氣血，現(xiàn)將其方證的關聯(lián)總結于下。

從六經(jīng)方面來分析，煙毒首先入肺，肺病位屬少陽[16]，結合原文“口苦，咽干，目?！薄靶孛{苦滿、往來寒熱、默默不欲食”可知屬小柴胡湯證，臨證中若現(xiàn)頭暈，兼有口苦或胸悶之癥，則對應小柴胡湯。又因煙毒入體后耗損津液易致腸道津枯而便秘，若兼少陽證者，則為大柴胡湯證。根據(jù)原文“陽明病，但頭眩，不惡寒”可知陽明之邪亦可致頭暈，結合原文“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”，故見頭暈兼有口渴欲飲，則為白虎湯加人參證，若不現(xiàn)少陽病而頭暈兼有大便干結，需予調胃承氣湯蕩其熱毒及糟粕，若無效，則根據(jù)仲景使用承氣湯類思路為大承氣湯證[17]。另仲景對少陰病的描述“脈微細，但欲寐”，文中雖未提及頭暈之癥，但細品條文“但欲寐”患者常表述為頭暈乏力，若兼現(xiàn)脈微弱，為氣血陰陽大虛之象，煙草之毒雖可損傷正氣，然其脈微弱且困乏者多為休克危重癥[18]，但戒煙門診較少見。

從其它方面來分析，煙毒善于游走經(jīng)絡，易使氣血津液布輸異常而生痰飲，故痰飲病致頭暈在戒煙綜合征中常見。仲景對痰飲病所致頭暈常用苓桂術甘湯、真武湯、小半夏加茯苓湯及五苓散，筆者在治戒煙綜合征時亦常用。原文“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”，“胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，表明苓桂術甘湯所對應癥候為頭暈及胸悶二癥。另煙毒傷陽氣，故能見陽虛兼飲邪上泛之頭暈，而予真武湯。據(jù)胡老運用真武湯治頭暈經(jīng)驗及自身治戒煙綜合征的臨床體會認為真武湯治療戒煙后現(xiàn)頭暈之象常兼四肢沉重乏力及脈沉之癥[16，19]。又如“心下痞……眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”“吐涎沫而癲眩者，五苓散主之”，表明頭暈兼胃脘部痞滿則為小半夏加茯苓湯證，而頭暈伴吐涎沫者則屬五苓散證。此外，瀉心湯及黃芪建中湯亦治戒煙綜合征現(xiàn)頭暈，此二方所對應癥候上文已論述。

3.2 以“煩躁” “失眠”為主癥

從虛實辨證來看，戒煙綜合征出現(xiàn)“煩躁”及“失眠”，其虛者多因陰血不足而心神失養(yǎng)，實證則屬火擾心神，治療常以補虛瀉實，調整氣血并輔安神定志為要。仲景對“煩躁”的論述多見于六經(jīng)之病、陰虛致病、熱聚胸中及水飲為病[20]，又因仲景所述“失眠”之證常兼“煩躁”而出現(xiàn)，故筆者將統(tǒng)一論述。結合煙草致病的特點，戒煙綜合征出現(xiàn)“煩躁” “失眠”之癥治以大、小柴胡湯、白虎湯加人參湯、調胃承氣湯梳理少陽陽明之邪，梔子豉湯滌胸中邪熱，黃連阿膠湯養(yǎng)陰瀉熱除煩為主。

太陽其病位在肌表，煙草之氣由口鼻直接入肺故多不涉及太陽。仲景在三陰病中對煩躁的描述為“發(fā)汗，若下之……煩躁者，茯苓四逆湯主之”“少陰病，吐利、煩躁、四逆者，死”，可知其所涉之病多為危重證，門診戒煙患者常難遇到。煙毒可使津液布輸失常致痰飲為病，仲景對飲邪為病所致煩躁的描述為“其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”及“手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，然筆者門診所見戒煙患者出現(xiàn)煩躁時，極少伴有小便不利或手足逆冷等癥狀，臨床用之較少。

從六經(jīng)方面來看，煙之熱毒襲少陽陽明之位導致煩躁較為常見。少陽機樞不利常見“心煩”“不欲食”屬小柴胡湯證，若兼大便干者，應為大柴胡湯證。陽明病常因熱邪攻入或津傷腸道致津枯而見大便干結、渴欲飲水之象且常見煩躁，如原文“胃中干，煩躁不得眠者”治用白虎湯加人參湯及“不吐不下，心煩者”予調胃承氣湯，故知煩躁甚至不眠兼見口渴欲飲為白虎湯加人參證，見煩躁兼大便不通者為調胃承氣湯證。從其它方面來看，據(jù)仲景原文結合戒煙綜合征的病機特點總結出兩個常用方證，分別為黃連阿膠湯證及梔子豉湯證。如原文所述“少陰病……心中煩、不得臥”屬于黃連阿膠湯證，其病因為火熱之邪耗傷陰血[21]。另仲景文中還論述“虛煩不得眠者”屬酸棗仁湯，其病因為陰血虛所致失眠。因煙草致病常為熱邪傷陰血，故可知戒煙后出現(xiàn)心煩失眠常用黃連阿膠湯而酸棗仁湯少用。據(jù)其病機分析黃連阿膠湯證應為心煩失眠、口渴欲飲、脈細數(shù)而無力，臨證時還應與陽明病白虎湯加人參證相鑒別，從上文可知白虎加人參湯證其病機為陽明有邪熱，其脈應為有力，臨床可以此鑒別。另煙草熱毒亦可留滯胸中而煩躁、失眠，結合仲景原文可知其應屬于梔子豉湯證，如原文所述“煩熱、胸中窒者”“胸中煩、不得眠”屬梔子豉湯證，相較于黃連阿膠湯證，梔子豉湯證主要突出胸中疼熱或窒息之證而與之鑒別。以上為方藥與癥候之間關聯(lián)的總結，臨床予以鑒別使用即可。

3.3 以“胸悶”為主癥

戒煙綜合征出現(xiàn)“胸悶”，主要病機為氣滯痰凝、邪熱聚集胸脅，致氣機運行不暢，脈絡阻滯，治以行氣解郁熱、寬胸散結驅痰飲為原則。仲景認為太陽、少陽之病、痰飲及邪熱聚集為病皆可致“胸悶”[22]。據(jù)仲景論述結合煙草致病特點，以下幾種情況理論上分析合理而臨床實際卻極少見。如胸悶的描述中有“咳而胸滿……時出濁唾腥臭……肺癰”為邪熱聚肺；又如胸悶兼有氣喘咳逆上氣、胸背痛、心痛徹背，皆可由煙毒所致，然因其病情急重，故戒煙門診常難遇見。煙毒入少陽，由原文可知小柴胡湯證及大柴胡湯證皆有胸悶之證，其具體證候前文已述，運用時予以鑒別即可。另柴胡桂枝干姜湯證亦見胸悶，據(jù)原文論述其因津液大虛常兼見小便不利[23]，而筆者臨床中戒煙患者小便多無異常故此方不常用。煙毒易生痰飲，結合原文“胸痹，胸中氣塞，氣短，茯苓杏仁甘草湯主之”，可知戒煙患者若見胸悶兼氣短者屬茯苓杏仁甘草湯證。再有“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”，戒煙患者見胸悶兼有氣上沖胸者，應屬枳實薤白桂枝湯證。戒煙綜合征現(xiàn)“胸悶”為主證時，筆者常用上述四方，臨證根據(jù)其所對應證候群予以鑒別即可。

3.4 以“不欲食”為主癥

戒煙綜合征出現(xiàn)“不欲食”，其病因病機主要為邪熱擾胃使其不安、脾胃氣損且痰濕蘊阻使脾胃運化失常，其治療原則為滌熱邪、健脾化痰濕。其它如“寒邪客胃”“食滯傷胃”亦可導致“不欲食”，然與煙毒致病不符合。仲景對“不欲食”在少陽病、陽明病、厥陰病、太陰病及痰飲病中均有論述[24]。其中厥陰病為“消渴，氣上沖胸，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”、太陰病為“食不下、自利益甚”。厥陰病所致的“不欲食”特點為“饑不欲食”，其病機為寒熱錯雜，患者“饑”因邪熱消谷，“不欲食”因脾胃虛寒[25]。而煙毒性熱，多不致太陰脾寒，故常不考慮，但若戒煙者本為太陰脾寒體質，見饑不欲食證，仍屬烏梅丸證。另據(jù)陽明病“不欲食”的描述“陽明病……不能食，名中寒”，可知陽明中寒邪也可不欲食，但此與煙毒性熱的特點不相符。煙毒入少陽病亦可致“默默不欲飲食”，若伴胸悶或口苦則屬小柴胡湯證。原文“消痰飲、令能食”予茯苓飲治之，煙草之毒?？蓪е绿碉媰壬?，故臨床中若見不欲食兼舌苔厚膩者為茯苓飲證。綜上，戒煙綜合征現(xiàn)“不欲食”為主癥主要使用小柴胡湯及茯苓飲，若患者本為太陰脾寒體質，則亦需考慮烏梅丸。

4 驗案舉隅

4.1 少陽陽明合病案

患者，男，38歲，于2019年9月4日初診，因發(fā)現(xiàn)肺氣腫，醫(yī)生告知其必須戒煙，多次予西藥戒煙，停藥后身體現(xiàn)頭暈注意力不集中、心煩等癥而致戒煙失敗。遂來我院戒煙門診尋求中醫(yī)戒煙，刻下：精神可，口干口苦，口干欲飲，偶有胸悶，無心慌心悸，無汗出惡風，無惡寒發(fā)熱，無四肢乏力，納眠可，小便可，大便干燥，兩日一行，舌紅，苔薄黃，脈稍沉重按有力。另細問患者之前戒煙后常出現(xiàn)以下癥狀：頭暈、起床時加重，無四肢乏力，胸中煩熱并有窒息感。證屬少陽陽明合病，治以大柴胡湯合白虎加人參湯、苓桂術甘湯、梔子豆豉湯加減，處方：柴胡20 g、黃芩15 g、法半夏10 g、枳實15 g、大黃后下10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、生石膏先煎30 g、知母15 g、黨參15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、白術15 g、梔子15 g、淡豆豉30 g、粳米一把，10劑，每日一劑，一日2次，囑服用前五劑時開始減少抽煙，五劑后則停止抽煙繼續(xù)服藥，并予心理疏導。藥后復診，述戒煙后未現(xiàn)頭暈心煩之證，他癥均減，訴稍有欲抽煙之感。繼續(xù)予上方加減調理月余。半年后隨訪未再抽煙，亦無不適。

按 從六經(jīng)方面分析，患者口苦、偶有胸悶，證屬少陽病，據(jù)仲景原文可知其為小柴胡湯證，其又現(xiàn)大便干結故應予大柴胡湯?？诳视?，為熱邪傷津所致，屬白虎加人參湯證?；颊邿o“汗出、惡風、頭身疼痛”及“無汗惡寒、脈浮”等太陽病證，亦無“脈微細、但欲寐” “時腹自痛，自利益甚”及“手足逆冷”等三陰病證。故其從六經(jīng)辨證屬少陽陽明合病予大柴胡湯合白虎加人參湯。從其他方面分析，患者頭暈、起床則加重，未訴頭脹、心下痞、四肢乏力、吐涎沫，故予苓桂術甘湯。另患者自覺胸中煩熱并有窒息感其癥狀與“煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之”所述相應，而合用梔子豉湯。以上四方合用，患者服藥后各類臨床癥狀緩解后戒煙成功。

4.2 陽明病合痰飲病案

患者，男，30歲，抽煙史12年，患者因備孕需戒煙，自訴晨起時即有強烈抽煙之感，自覺有乏力、頭身及四肢沉重之感，抽煙后方緩解。西醫(yī)告知因尼古丁依賴致自身多巴胺分泌不足所致。西醫(yī)予服用伐尼克蘭戒煙，然因服藥后致胃腸道不適而終止。2019年4月6日初診，刻下：晨起頭暈乏力、四肢沉重，口渴欲飲，抽煙后可緩解，無其他不適，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄黃，脈沉數(shù)有力。證屬陽明病合痰飲證，治療予白虎湯合真武湯，處方：生石膏先煎30 g、知母15 g、炙甘草10 g、黨參15 g、茯苓20 g、白術15 g、熟附子先煎15 g、生姜10 g、白芍15 g、粳米一把，10劑，每日1劑，一日2次，囑托如上法。10天后復診患者晨起頭暈困乏之感明顯減輕。后予上方繼續(xù)加減調理，戒煙成功。

按 從六經(jīng)方面分析，患者口渴欲飲，有原文“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”可知其為白虎加人參湯證。患者無頭身疼痛、汗出惡風及口苦胸悶等太陽少陽之證，亦無手足厥冷、自利益甚之厥陰、太陰之證，其雖有頭身乏力欲寐之象，然其脈重按有力，故不考慮為“脈微弱”之少陰病。其他方面分析，患者未抽煙時表現(xiàn)為頭暈乏力、四肢沉重而脈沉，據(jù)上文描述可知為真武湯證，上二方合用，10劑盡，癥狀緩解而后戒煙成功。

5 結語

《傷寒雜病論》是中醫(yī)辨證論治理論的重要組成部分，具有較高的臨床指導價值。運用方證對應之法予經(jīng)方辨治煙草戒斷綜合征的重點為先根據(jù)戒煙綜合征臨床主癥結合仲景原文對其方藥與癥候的關聯(lián)進行總結，后根據(jù)具體臨床癥狀與以鑒別使用，另還需重視方藥的合用。筆者認為臨床治療過程中，抽煙應逐漸減少而不可一味求快，且需結合心理疏導。用此方法治療戒煙綜合征臨床操作簡便，條理清楚易于推廣，且戒煙成功率較高。