王淑燕 錢瑩 陳媛媛 孔令博 高穎

癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性的智能損害綜合征。阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的兩大原因。一項(xiàng)2018年發(fā)表的Meta分析顯示，癡呆在中國的患病率為4.8%～7.2%，西部患病率最高為7.2%，南部患病率最低為4.8%[1]。在物質(zhì)生活日益豐富的今天，平均壽命不斷增長，中國面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻問題，一項(xiàng)始于1997年多中心、大樣本的整群隨機(jī)抽樣研究顯示，55歲以上的中國人，年齡每增長5歲，阿爾茨海默病的患病率呈指數(shù)級增長，由55～64歲的0.2%增至85歲以上的23.3%，血管性癡呆也顯示了微弱和不持續(xù)的年齡相關(guān)性，由55～64歲的0.4%增至85歲以上的1.7%[2]。隨著近年來人口老齡化加劇，癡呆疾患的家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)都在不斷增長，因此，癡呆的防與治都很重要。

癡呆屬于中醫(yī)“呆證”“善忘”“郁證”等病證。目前較一致的觀點(diǎn)為：癡呆病位在腦，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，多腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟，是以痰瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜的一類病證。本病主要與腎相關(guān)，但與肺同樣關(guān)系密切，如《靈樞·天年》中有云：“八十歲，肺氣虛，魄離，故言善誤?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對此少有論述，且僅從肺的生理功能、肺與心肝脾腎的關(guān)系入手論治癡呆[3-6]，而涉及肺藏魄、五行學(xué)說中肺合大腸、肺在志為憂等角度的文獻(xiàn)較少，從肺立論防治癡呆尚未形成較為系統(tǒng)的理論。目前國際上認(rèn)為癡呆的防治同等重要，有研究發(fā)現(xiàn)癡呆相關(guān)危險(xiǎn)因素，但仍待大規(guī)模、高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證。中醫(yī)具有見微知著的特點(diǎn)，有“見肝之病，知肝傳脾”的意識(shí)指導(dǎo)，因此，從中醫(yī)理論角度挖掘癡呆的相關(guān)預(yù)測指標(biāo)對于防治癡呆意義非凡。本文旨在從肺藏魄、肺在竅為鼻、肺在志為憂、肺合大腸的角度探討防治癡呆的理論，以期豐富中醫(yī)藥防治癡呆的臨床思路。

1 中醫(yī)對肺藏魄論治癡呆的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對肺藏魄的認(rèn)識(shí)

五臟藏神理論首見于《素問·宣明五氣篇》言：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”五臟所藏之神是由精氣所構(gòu)成的。如《靈樞·平人絕谷》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也?！敝痢饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》時(shí)，偏重于強(qiáng)調(diào)神以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟精神》：“肝、心、脾、肺、腎，謂之五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也?！蓖鯌椪萚7]認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》強(qiáng)調(diào)精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟藏精氣的目的是“舍五神”。目前較多見的觀點(diǎn)為神的物質(zhì)基礎(chǔ)是精氣，但關(guān)于神的功能現(xiàn)代醫(yī)家有不同看法。如韓成仁[8]提出五臟所藏之神是五臟所藏精氣的功能，七情是五臟精氣與功能活動(dòng)統(tǒng)一表現(xiàn)在人體精神意識(shí)方面的各種現(xiàn)象。趙進(jìn)喜[9]認(rèn)為五臟藏神理論的神側(cè)重于精神之神，即個(gè)人的精神情志活動(dòng)，包括意識(shí)、思維、情緒、感覺等心理活動(dòng)，精神之神更偏向于強(qiáng)調(diào)神的功能。賈海忠[9]認(rèn)為“兩精相搏謂之神”中那些看不見的內(nèi)在變化為神，“并精而出入謂之魄”，魄就是生長的能量，是與精氣一起出入而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。因此，魄以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，其功能應(yīng)與精氣的生理功能區(qū)分開來。

肺藏氣，氣舍魄，魄為陰，氣為陽?！鹅`樞·本神》中提到：“肺藏氣，氣舍魄”，魄依賴氣而存在，氣亦不能與魄相離絕?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》對“并精而出入者謂之魄”的解釋為“并精而出謂之魄，魄乃陰精所生，肺為陰臟，故主藏魄”，說明魄屬陰，藏于肺，故稱陰神。又肺主氣藏魄，魄為陰，故氣為陽。機(jī)體的陰陽平衡是健康的標(biāo)志，若氣與魄陰陽平衡破壞則意味著疾病的發(fā)生。《靈樞·天年》中有云：“八十歲，肺氣虛，魄離，故言善誤。”氣虛魄離而陰陽不和，故精氣絕而言善誤。

1.2 魄主感覺、精神、心理

癡呆以認(rèn)知障礙和精神行為心理異常為主要癥狀，與魄的功能所主多有重合[10]。魄為陰，主藏受，故能記憶，魄作為五神之一是可以被觀察到的，在外表現(xiàn)為病人之態(tài)。如《類經(jīng)·藏象·十四》云：“魄盛則耳目聰明，能記憶，老人目昏耳瞆記事不得者，魄衰也。”陰陽是相對的，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！惫蕷庵麝?、主外，魄主陰、主內(nèi)。肺為主氣之樞，主宗氣生成、調(diào)節(jié)全身氣機(jī)和敷布水液等；魄的功用在能動(dòng)作，覺痛癢，如《類經(jīng)·藏象·十四》中提到：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也?！惫视^察病人是否能動(dòng)作、感覺痛癢，可以知道魄的功能正常與否，正所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”氣的功能正常與否又可影響魄之功用，一方面，氣虛可致氣滯而變生痰濁瘀血直損腦絡(luò)；另一方面，魄之功用依賴氣功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣虛而不能守魄。

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為魄的功能類似非條件反射的感覺和動(dòng)作，如嬰兒吮乳、角膜反射、啼哭等先天本能、冷熱痛癢感覺和四肢動(dòng)作。劉百杰[10]根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)將魄功能失常分為三種，魄氣過強(qiáng)、魄用不足、魄機(jī)惑亂，并設(shè)計(jì)了魄要素評定表，設(shè)定了22種癥狀分屬上述三種證候，其中22種癥狀主要包括反應(yīng)能力、情緒狀態(tài)、消化生殖功能、眼舌耳鼻的特殊表現(xiàn)、言語、記憶、意識(shí)狀態(tài)、肢體小動(dòng)作等。

2 肺在竅為鼻，嗅覺減退與癡呆相關(guān)

鼻為肺之竅，鼻的功能反映肺的功能，如《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！狈侮庩栒{(diào)和，功能正常，鼻才能發(fā)揮正常的嗅覺功能。通過嗅覺功能、鼻之潤澤、鼻之通塞等，結(jié)合四診，察肺之功能。若肺氣不足，衛(wèi)陽不固，則鼻易受邪毒侵襲，失去清肅功能，以致邪滯鼻竅，病久則傳化，以致氣血凝滯，濕濁壅塞鼻竅；或肺燥津虧，無以上輸，鼻失濡養(yǎng)，則肌膜枯槁而為病，鼻不和而嗅不靈，進(jìn)而出現(xiàn)嗅覺功能減退。

最新研究表明，嗅覺功能減退對癡呆具有預(yù)測作用，且良好的嗅覺功能預(yù)示著癡呆的風(fēng)險(xiǎn)很低。Davangere PD等[11]在一項(xiàng)對老年人的身體健康和認(rèn)知功能長達(dá)17年追蹤的研究中，記錄了1800人的認(rèn)知減退情況及聽覺、嗅覺、觸覺和視覺的測試結(jié)果，該研究團(tuán)隊(duì)將感覺能力與認(rèn)知能力進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各種感覺功能較好的人，患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較低；反之患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。尤其是嗅覺功能減退與癡呆高度相關(guān)，具有很高的靈敏度。更為重要的是，良好的嗅覺功能預(yù)示著癡呆的風(fēng)險(xiǎn)很低，尤其是結(jié)合認(rèn)知能力評價(jià)量表進(jìn)行評估時(shí)，該預(yù)示更加可靠。

3 肺在志為憂，抑郁可能致認(rèn)知下降

憂思勞郁多傷肝脾，亦可傷肺，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九氣》有云：“憂則氣亂傷魄，魄傷則肺傷也?！睉n則氣不能舒，肺經(jīng)清肅之氣不能下行，反而上壅，可發(fā)為胸中結(jié)滿等癥?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華》[12]中載一則憂郁致神志異常的醫(yī)案：“場屋不遂，郁郁而歸，胸滿譫語，上不得入，下不得出……法宜舒通肺氣，使清肅下行，則邪火不擾，而胸滿自愈矣。”形為神之宅，神乃形之主，悲傷愁憂過度則傷神，且憂為肺之志，魄為肺之神，形神一體，神亂則形傷，最終形神共病，表現(xiàn)為精神、心理乃至軀體的異常狀態(tài)。如 《素問·舉痛論篇》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！庇帧鹅`樞·本神》曰：“憂愁者, 氣閉塞而不行?！边@些異常狀態(tài)是癡呆精神與行為異常的主要臨床表現(xiàn)。

抑郁可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。Byers AL等[13]綜合分析了大量關(guān)注抑郁與癡呆風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的研究，涉及全年齡段的抑郁癥或有抑郁癥狀的人群，結(jié)果顯示抑郁癥或抑郁癥狀與癡呆風(fēng)險(xiǎn)的上升高度相關(guān)。但目前抑郁與癡呆風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究異質(zhì)性較大，缺少前瞻性長期隨訪的研究。

4 肺合大腸，便秘可能預(yù)測癡呆

肺與大腸相表里，《靈樞·大惑論》：“岐伯曰：上氣不足下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則榮衛(wèi)留于下，火之不以時(shí)上，故善忘也”，說明腸胃實(shí)而心肺虛是導(dǎo)致善忘的原因。在中風(fēng)病的治療中，亦有以通腑泄?jié)岱ǜ纳浦酗L(fēng)癥狀的相似應(yīng)用。肺為金，主肅降，大腸傳導(dǎo)功能是肺肅降功能的體現(xiàn)與延伸，以大腸能出穢物之“表”，可知肺之肅降功能無礙之“里”，故大腸傳導(dǎo)功能正常是肺和氣利的先決條件。

便秘可能對癡呆有一定的預(yù)測作用。張彥紅等[14]招募55例血管性癡呆患者，46例非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者，35例認(rèn)知正常老年人作為正常對照組，分析中醫(yī)證候?qū)χ橇顟B(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)得分的影響，結(jié)果顯示腑滯濁留證是影響MMSE量表得分的重要因素。Jones JD等[15]發(fā)現(xiàn)，在帕金森患者中，便秘等胃腸道癥狀可能是認(rèn)知損傷的早期標(biāo)志。

5 從肺防治癡呆的中西之見

從肺入手以中醫(yī)藥手段治療癡呆已有相關(guān)臨床研究及醫(yī)案報(bào)道，主要從溫肺降濁[16]、肺與其他臟腑關(guān)系[17]入手，具有一定的臨床療效。國外已有學(xué)者探索、總結(jié)了肺功能、阻塞性肺疾病與認(rèn)知下降的相關(guān)性證據(jù)，表明慢性肺疾病患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，但其復(fù)雜的病理機(jī)制尚不明確[18]。

肺腦的相關(guān)性是從肺立論防治癡呆的基石，國內(nèi)亦有學(xué)者提出基于肺腦相關(guān)和絡(luò)病理論，運(yùn)用肺腦同治的通補(bǔ)絡(luò)脈法治療特發(fā)性肺纖維化[19]。

6 思考與展望

癡呆是一種緩慢漸進(jìn)的疾病，防與治同等重要，中醫(yī)學(xué)的五臟藏神理論對癡呆的防治具有很好的臨床指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為肺藏魄，而魄主感覺能動(dòng)、精神、心理，與癡呆關(guān)系密切。此外，現(xiàn)代研究表明嗅覺減退、抑郁、便秘與癡呆風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性緊密，嗅覺減退和便秘對癡呆具有一定的預(yù)測作用，而良好的嗅覺功能預(yù)示癡呆的風(fēng)險(xiǎn)很低。因此，中醫(yī)從肺立論防治癡呆可行，且已有臨床證據(jù)支撐，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)重視魄所主功能、嗅覺、情志、便秘的變化，抓住肺腦相關(guān)的臨床征象，在中醫(yī)治未病的理論指導(dǎo)下，重視疾病證候轉(zhuǎn)變、病機(jī)演化，建立中醫(yī)疾病高危因素管理模式，調(diào)肺通腦，做到早預(yù)防，早干預(yù)。