鄧艷萍 吳小平 史勝楠 王培利

《血證論》是唐宗海的代表作品，唐宗海，字容川，四川彭縣人，是晚清時(shí)期著名醫(yī)家也是早期中西醫(yī)結(jié)合的杰出代表。少時(shí)因其父體弱多病而立志岐黃，后又因其父歿于吐血下血之證而開始潛心研究血證，先生博覽醫(yī)書，深得《內(nèi)經(jīng)》仲景之奧義，并以此為根基，苦心研讀，終在血證治療方面頗獲心得?；陉庩枤庋碚摵脱C的特點(diǎn)，晚年著作《血證論》。《血證論》繼承前賢理論，又多具創(chuàng)新性，填補(bǔ)了此前血證理論與臨床治療方面的空白，其中的血火理論最具代表性。唐氏在《血證論》的開篇便提出：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，開門見山的點(diǎn)明主旨，然后通篇詳細(xì)的講述了二者在生理方面互生互根的關(guān)系和病理方面互用互病的密切聯(lián)系。中醫(yī)臨床診治心血管疾病亦不外氣血相關(guān)，一般從“氣為血之帥”“血為氣之母”“氣行血行”等層面進(jìn)行分析，從“血火相生”角度探討者偏少。本文將從《血證論》的血火理論角度對心血管疾病的診治進(jìn)行探討。

1 血火理論之淵源

1.1 血火與氣血陰陽

《內(nèi)經(jīng)》提出“津血同源”“水火既濟(jì)”“氣血相生”等理論，指出陽氣火和陰血是事物屬性的兩個(gè)方面，因不同角度和不同層面而具有不同稱謂。陰陽之間基本關(guān)系包括陰陽互根，即“孤陰不生，獨(dú)陽不長，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。據(jù)此理論，唐氏在《血證論》的開始便創(chuàng)新性地提出“血火即陰陽”，并指出“血色，火赤之色也?；鹫咝闹?，化生血液”，闡明了無血則火無源，無火則血無根，從而可以更好地理解血火即為陰陽的關(guān)系。在互生互根方面，唐氏根據(jù)《靈樞·決氣篇》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”的理論，進(jìn)一步總結(jié)出了“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤是為血”，也是對血與火互根互生關(guān)系的強(qiáng)調(diào)。在互用互病方面，唐氏在《血證論》中指出“火為陽而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火”“血下注于血海之中，心火隨之下濟(jì)”，進(jìn)一步解釋了血與火相互為根又相互制約，正如陰陽互根互用又對立統(tǒng)一的關(guān)系即“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，從而處于一種陰陽平和的狀態(tài)。

1.2 血火與相互為病

血火本為陰陽屬性，陰陽任何一方的偏亢偏弱，皆可影響血火的虛實(shí)盛衰，從而產(chǎn)生變病、壞病。血火為病，又互相影響，所以可分為火病及血和血病及火兩種。

火病及血，多因陽火不足導(dǎo)致血寒痹阻，或者陽火偏旺導(dǎo)致血中伏火內(nèi)生。故主要有兩種表現(xiàn)：一方面，火不足則血寒血痹而生血不足，如明代張景岳曾提出“氣不足便是寒”；另一方面，火偏旺甚至沖逆則血燥血熱而迫血妄行，如《傷寒明理論》中指出“沖之得熱，血必妄行”。唐氏擅長應(yīng)用桂枝、細(xì)辛、艾葉、干姜等溫?zé)嶂窚剡_(dá)宣通治療陽火不足證，而應(yīng)用大黃、導(dǎo)赤散、犀角地黃湯等降火寧血之品治療火沖逆證。

同時(shí)，《血證論》認(rèn)為肝木在血火相病中具有重要作用，故指出：“血虛，則肝失所藏，木旺而愈動火，心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)?，是血病及火病矣?！备螢椴匮K，血屬陰，故肝體為陰，同時(shí)肝屬木，喜調(diào)達(dá)，主疏泄，故功能屬陽。陰血不足，肝體失養(yǎng)、受損導(dǎo)致肝失條達(dá)，甚至氣機(jī)郁滯，日久化火，故金元四大家中著名的滋陰派代表朱丹溪提出“氣有余便是火”的理論，與血火相病不謀而合。此外也有醫(yī)家通過補(bǔ)血養(yǎng)血的方法來治療發(fā)熱，血屬陰，陰血虧虛，陽浮于外，所以《證治匯補(bǔ)》在發(fā)熱篇提出：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血”，治療血虛發(fā)熱的代表方劑當(dāng)屬李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

在治療方面，唐氏提出“血病及火，補(bǔ)血清火，火病及血，治火即是治血”的基本原則，后世據(jù)此引申出多種治療方法，如瀉火補(bǔ)血法、清火補(bǔ)血法、補(bǔ)火生血法、補(bǔ)火通血法及補(bǔ)血止血法，并在缺血性疾病、出血性疾病、感染性疾病等多種疾病中得以廣泛應(yīng)用，寓清于補(bǔ)、寓補(bǔ)于瀉、寓通于補(bǔ)，頗具開拓性思維。

2 血火理論之臨床實(shí)踐

心主血脈，又五行屬火，血火相和，則心無病。唐容川指出：“血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣?！毙难芗膊o外乎氣血陰陽，氣血調(diào)和則百病不生，與唐氏血火理論具有相通之處。茲將其對心血管疾病的臨床指導(dǎo)意義簡述如下。

2.1 高血壓病

高血壓病屬心血管的常見疾病之一，中醫(yī)臨床辨證分型主要有肝陽上亢、痰濕中阻、肝腎虧虛等。肝陽上亢型臨床最為常見，其病機(jī)多為肝陰不足或肝郁化火，從而肝火上擾。唐氏指出：“血虛，則肝失所藏，木旺而愈動火?！别B(yǎng)血柔肝則火自降。因此治療肝陽上亢型高血壓時(shí)，根據(jù)疾病不同階段的表現(xiàn)，多綜合養(yǎng)肝、平肝、清肝之法，順肝之性而調(diào)和血脈，血壓自降。同時(shí)，臨床中針對高血壓急癥患者，火熱亢盛者，還可采用耳尖放血方法，快速清瀉肝火，火降血寧。唐氏根據(jù)“心主血脈”“肝主藏血”“心為肝之母”等理論，提出“瀉心包之火，即是瀉肝之火”，所以治療肝郁化火導(dǎo)致的高血壓病可以在治療肝氣郁滯，肝血虧虛的逍遙散中加入牡丹皮、山梔，通過清心包而起到瀉肝火的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散具有舒張血管,降低血液粘稠度，抑制血小板的聚集等功效[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合逍遙散可以預(yù)防動脈粥樣硬化，減緩高血壓進(jìn)展，同時(shí)能夠降低患者血壓水平，改善其臨床癥狀[2-3]。仲景曾注解小柴胡湯道：“上焦得通，津液得下，胃氣因和?！碧剖嫌纱丝偨Y(jié)出“通津液，即是和胃氣”，小柴胡湯調(diào)津液，而即治熱入血室，在《血證論》中指出小柴胡湯有“達(dá)表和里，升清降濁”之功效，既可以疏肝理氣，又可以清瀉邪熱，也證明了治水即治血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有調(diào)節(jié)血脂，降低血漿粘度的作用，同時(shí)還可以提高血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血管內(nèi)皮功能[4]。臨床觀察表明，小柴胡湯具有良好的降壓效果，從而改善臨床癥狀，提升患者的生活質(zhì)量[5-6]。臨床治療肝陽上亢型高血壓常用經(jīng)方還有天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲能通過調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ的水平，提升降壓效果，同時(shí)能夠有效提高高血壓患者的生活質(zhì)量[7-8]。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯不只可以阻斷腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)降低血管緊張素的釋放，還可以抑制交感神經(jīng)活動降低腎上腺素，可以改善血管內(nèi)皮功能及血管重塑，可以調(diào)節(jié)血脂保護(hù)血管，最終都可以達(dá)到降低血壓的目的[9]。臨床實(shí)踐亦發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療原發(fā)性高血壓效果明顯，且有助于減少患者治療后的不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步推廣[10]。

2.2 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是冠心病中急危重癥之一，病情危重，變化迅速，預(yù)后不良，是血與火相互為病的危重而典型表現(xiàn)。唐氏認(rèn)為“火為陽而生血，血為陰以養(yǎng)火”，同時(shí)心火虛弱，陽氣虧虛，鼓動無力，化赤不足，又火旺傷及津血則為“火化太過，反失其化”，導(dǎo)致心脈不足而致胸痹心痛。急性冠脈綜合征的急性期出現(xiàn)斑塊破裂，激發(fā)血小板活化，引起瀑布式炎癥反應(yīng)，其變化規(guī)律與“火化太過，反失其化”頗為相似，火化太過，血脈受灼，脈道受損，化瘀化毒，又火化太過，生化不足，心脈陰血不足，均可造成冠脈缺血缺氧，甚至心肌梗死，預(yù)后不良?，F(xiàn)代研究表明，炎癥反應(yīng)會加快動脈粥樣硬化的發(fā)展速度，引起斑塊的不穩(wěn)定、破裂甚至脫落，最終導(dǎo)致斑塊不完全或完全堵塞血管而引發(fā)急性冠脈綜合征[11]。唐氏在《血證論》中指出黃連解毒湯通治三焦之熱，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，擴(kuò)張血管，抗血小板聚集，降低超敏C反應(yīng)蛋白水平抑制炎性反應(yīng)，提高血管內(nèi)皮生長因子水平改善血管內(nèi)皮功能穩(wěn)定斑塊，同時(shí)有利于建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，提高心肌在缺血缺氧情況下的耐受力，有利于患者冠脈介入術(shù)后的恢復(fù)[12-13]。唐氏在《血證論》中指出：“血生于火，火主于心，則知瀉心即是瀉火。”故瀉心湯中大黃為君藥，取其瀉心火兼破瘀逐陳之功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瀉心湯具有調(diào)節(jié)血脂水平，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖及保護(hù)動脈內(nèi)皮細(xì)胞的作用，從而減緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，減少急性冠脈綜合征的發(fā)作[14]。

2.3 快速性心律失常

快速性心律失常多與心火過亢或陰血不足相關(guān)，也是心之陰陽氣血不調(diào)和的病理表現(xiàn)。因此，臨床中以血(陰)火旺治療快速性心律失常的研究偏多。早在金元時(shí)期李東垣就以陰火立論，在《蘭室秘藏》中提出朱砂安神丸可以治療陰火浮越之心煩、怔忡。唐氏在陰火理論的基礎(chǔ)上，談及血火理論，是繼承也是發(fā)展。心火過亢，既耗陰血又不能化血，陰血虧虛，心脈失養(yǎng)，易誘發(fā)心悸怔忡?，F(xiàn)代國醫(yī)大師張學(xué)文教授在其多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，歸納出快速心律失常的病機(jī)主要為氣血虧虛，血行不暢，瘀滯脈中，久瘀化火，大致概括為“虛、瘀、火”，并針對該病機(jī)提出涼血清熱為主的治療原則[15]。趙俊紅等[16]提出火病所致血虛，不外乎火化不及和火化太過，火化不及則無以生血，可補(bǔ)火以助生血，如用炙甘草湯中桂枝宣心火，人參養(yǎng)榮湯中遠(yuǎn)志、肉桂補(bǔ)心火，都是補(bǔ)火生血的證明。炙甘草湯出自《傷寒論》，主治心脈失養(yǎng)證即氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致的“脈結(jié)代，心動悸”。唐氏在《血證論》中稱炙甘草湯為“真補(bǔ)血之第一方”，有生血補(bǔ)血兼活血之功效。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能夠有效提高左心室射血分?jǐn)?shù)、心排出量等心功能指標(biāo)，還可以改善血流動力學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)，明顯減少患者心悸、胸悶的發(fā)作次數(shù)[17-19]。陳士鐸指出：“心火必得腎水以濟(jì)之也?！盵20]腎陰虧虛，心火上炎，陰虛火旺之證多以黃連阿膠湯、交泰丸等為基礎(chǔ)方。唐氏指出黃連阿膠湯“大清心火，生心中之陰液以安神”。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯有利于降低炎性反應(yīng)，具有緩解焦慮的作用，其中的重要成分黃連，可使心室肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期以及動作電位延長繼而發(fā)揮抗心律失常的作用[21]。林家茂、余信之等[22-23]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯加減方能明顯改善患者心悸等臨床癥狀。

3 展望

晚清醫(yī)家唐容川之《血證論》意義深遠(yuǎn)，其創(chuàng)新性的血火理論，將陰陽氣血的內(nèi)涵進(jìn)一步拓展。從心病角度，提出“心主生血” “心火生血”的理念，與“心主血脈”“心主神志”的生理功能相得益彰，對心血管疾病尤其是高血壓病、急性冠脈綜合征和快速性心律失常等疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。