張瀚月 張思超
南宋醫(yī)家嚴用和,字子禮,生于江西廬山,行醫(yī)數(shù)十年,積累了豐富的臨證經(jīng)驗,著成《濟生方》和《濟生續(xù)方》。該書在病種上包括外感病及內傷雜病,旁及外、婦、五官諸疾,但側重點在雜病[1]。其醫(yī)論微言精要,遣方用藥絲絲入扣,嚴謹不茍,一直受后世醫(yī)家所推崇。嚴氏極為重視腎臟在臟腑辨證中的作用,辨治雜病善于從腎論治。通過補腎、固腎、溫腎、滋腎等治法,及特殊的藥物炮制法以治腎,治理腎臟以調和臟腑,以使疾病向愈??v覽歷代醫(yī)籍,融百家之長,對腎臟的生理、病理進行了深刻系統(tǒng)的研究。試將嚴氏從腎論治的有關論述做系統(tǒng)挖掘、整理,擇要論述于下。
腎藏精,腎精化生腎陰腎陽是人體一身陰陽之根本?!端貑枴そ饏T真言論篇》云:“夫精者,身之本也?!本F在固守,嚴氏在《濟生方·白濁赤濁遺精論治》中說:“夫精者,生之本也,五臟六腑皆有精,腎為都會,關司之所,聽命于心。人能法道清凈,精氣內持,火來坎戶,水到離扃,陰平陽秘,精元密固矣。”[2]111如果耗散腎精,或思慮不節(jié),或嗜欲過度,或失志傷腎,或過投丹石,都會導致精元失守,繼而變生他病。正如《濟生方·腎膀胱虛實論治》云:“若快情縱欲,失志傷腎,過投丹石,因其虛實,由是寒熱生焉?!盵2]27因而在雜病的預防和治療上,嚴氏一則善于補益腎臟,二則注重攝生保養(yǎng)。
腎為先天之本,主一身之陰陽[3]。嚴氏處理各種內傷雜病善于從腎論治,補益腎臟。譬如腳氣、消渴、水腫、白濁赤濁遺精、腰痛、五痹、利病、虛損等病,其治法方藥中均有補腎思想。嚴氏喜用大辛大熱之附子,純陽補督脈之鹿茸,金石剽悍之陽起石,以及官桂、肉蓯蓉等溫腎壯陽,補命門之火;生地黃、熟地黃、石斛、麥冬養(yǎng)陰生津,培補腎水;桑螵蛸、山茱萸、五味子、韭子固腎澀精;牛膝、杜仲、菟絲子、川巴戟補益肝腎。上述諸藥皆入腎經(jīng),意在補腎填精,培元固本,精元密固,則百病隨消。如腳氣一病,一般認為,本病乃風毒水濕之氣雍塞經(jīng)絡, 阻遏氣血, 治療上以宣通為主[4]。而嚴氏認為“觀夫腳氣,皆由腎氣虛而生”[2]102,其中加味四斤丸,以肉蓯蓉、虎脛骨、川牛膝等入腎之味補益肝腎,治療腳氣病系肝腎虧虛,精血不足又受風寒濕氣之證。又如痹病,嚴氏提出痹病凡有五種,其中,“骨痹之為病,應乎腎”[2]118。黃芪酒方中虎骨、仙靈脾、川續(xù)斷等補益肝腎,合祛風除濕之品,攻補兼施。再如淋利論治中的利病,嚴氏認為其病機系“腎臟有寒,寒積膀胱”[2]108,治法應“溫固”。下元虛寒, 腎氣不足, 膀胱氣化功能失調, 閉藏失職不能制約水道, 故發(fā)生遺尿[5]。因而在破故紙丸中運用補骨脂(別皮:破故紙)溫腎壯陽,固精縮尿以治利病之腎氣虛冷證。菟絲子丸以菟絲子、肉蓯蓉、附子、鹿茸等味,亦取溫腎陽以固小便之法。
《素問·四氣調神大論篇》曰:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂?!眹朗显趯W術思想上亦主張攝生保養(yǎng),培護真元,從而防治疾病。在治療虛損、中風、腳氣、勞瘵等內傷雜病中體現(xiàn)充分。他在《濟生方·虛損論治》中提到:“夫人稟中和之氣以生,常能保守真元,何患乎有病焉?不善衛(wèi)生者,思慮役其智,嗜欲亂其真,榮衛(wèi)一虛,因茲積微成損,及損成衰,及其病也,既不能御氣以全身,又不能餌藥以延壽”[2]128,認為虛損病的發(fā)生源于不合理的生活方式,尤其是“思慮”和“嗜欲”,養(yǎng)生保健可保守人體之真元,預防疾病的發(fā)生。嚴氏在《濟生方·中風論治》中亦強調:“或因喜怒,或因憂思,或因驚恐,或飲食不節(jié),或勞逸過傷,遂致真氣先虛,榮衛(wèi)失度,腠理空疏,邪氣乘虛而入”[2]1,提出中風病是由情志不調、飲食不節(jié)、勞逸失度等因素損傷真氣,招致邪氣侵襲。嚴氏認為腳氣病“又當于四時中,僅加調攝。不得久坐、久立冷濕之地,暑月亦不當露坐濕處”[2]103,其防治在用藥的同時亦須注意起居方式,避免久處濕地。對于勞瘵病,“先宜去根,次須攝養(yǎng)調治”[2]39,強調攝養(yǎng)調治在勞瘵病中的重要性。適當采用調整飲食、起居、勞逸等方法,才能取得滿意的效果[6]。總之,嚴氏認為應避免不合理的起居方式、過度的七情六欲消耗人體真元之精,通過合理的調攝以培護真元從而預防疾病或驅邪外出。強調養(yǎng)生保健,培護正氣,未病先防的思想。
《難經(jīng)·三十六難》曰:“命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也?!蹦I為先天之本,脾為后天之本,氣血生化之源,兩者互為先天后天,其關系為脾之生化依靠腎陽的鼓舞,而腎之封藏又依賴脾之生化陰津以蘊育[7]。嚴用和首次提出“補脾不如補腎”觀點。他在《濟生方·脾胃虛實論治》中言:“大抵不進飲食, 以脾胃之藥治之多不效者,亦有謂焉……真陽衰虛,坎火不溫,不能上蒸脾土,沖和失布,中州不運,是致飲食不進,胸膈痞塞,或不食而脹滿,或已食而不消,大便溏泄,此皆真火衰虛,不能蒸蘊脾土而然”[2]24。腎陽不足,火不生土,腎陽不能上蒸脾土,中州不運,導致飲食不進,或者已食但不消化,大便溏泄[8]。除此之外,還可見腹部冷痛、下利清谷、五更泄瀉、水腫等脾腎兩虛證候。
嚴氏謂:“古人云:‘補腎不如補脾’余謂‘補脾不如補腎’。”腎氣若壯, 丹田火經(jīng)上蒸脾土, 脾土溫和, 中焦自治, 膈開能食矣”[2]24。對于腎中真火不足,不能溫煦脾土所致的脾陽虧虛,失于運化之證,單純針對脾胃施藥往往療效欠佳。故應以補腎為主,溫補腎陽,腎陽上蒸脾土,從而溫運脾陽。采用“補火生土法”,臨床上往往療效顯著。明·王肯堂《證治準繩·雜病證治類方·泄瀉》中對四神丸溫腎暖脾,澀腸止瀉有著相關記載,臨床中多用于治療脾腎陽虛之腎瀉[9]。四神丸以補腎為主而非單純補脾,亦是此理。
有關“補火生土法”,許叔微亦在《普濟本事方》中說:“蓋因腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食。譬如鼎釜之中, 置諸米谷,下無火力,維終日米不熟,其何能化?!惫试诙駡A方中,以補骨脂四兩補腎壯陽,溫脾止瀉,取溫腎陽以補脾陽之用,又以鹽湯送服,入腎以補腎。使真火上蒸,脾土溫煦,與嚴氏補真丸有異曲同工之妙。明趙獻可認為“欲補太陰脾土, 先補腎中少陰相火”。與嚴氏“補脾不如補腎”思想,不謀而合。
嚴用和重視心腎二臟的關系,主張滋腎水以濟心火。在治療白濁赤濁、遺精、虛損、消渴等病中,別具匠心。他在《濟生方·白濁赤濁遺精論治》中謂:“心受病者,令人遺精、白濁;腎受病者,亦令人遺精、白濁。此皆心腎不交,關鍵不牢所致也?!盵2]111一般認為,精濁大多由于濕熱瘀阻所致[10],而嚴氏認為,遺精、白濁二證,病機皆源于“心火炎上而不息,腎水散漫而無歸,上下不得交養(yǎng),心腎受病”[2]111。心火上炎,腎水耗散,心腎不交,而生遺精、白濁。因而在治法上,注重溫固腎精,鎮(zhèn)心安神,提出“腎病者,當禁固之”,“心病者,當安寧之”[2]112。創(chuàng)制秘精丸,其中韭子、菟絲子、桑螵蛸壯陽固精;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,收斂固澀。全方共奏溫腎助陽,固精縮尿之功,治療下焦虛寒所致的小便白濁。另有固精丸,以肉蓯蓉、川巴戟、陽起石、鹿茸、鹿角霜、韭子等大隊溫補之品壯腎陽,益腎精,治療嗜欲傷腎,精元不固所致的夢遺白濁。兩方皆通過溫腎固精,腎水充以鎮(zhèn)心火,交通心腎以平和人體之陰陽。正如嚴氏云:“水欲升而沃心,火欲降而溫腎,如是則坎離既濟,陰陽協(xié)和,火不炎而神自清,水不滲而精自固?!盵2]130另外,嚴氏運用該法主張配伍“中和之藥”調和脾胃,以助心腎水火交通。脾胃為人身氣機之樞紐,心腎水火之交通亦需經(jīng)脾胃協(xié)助,脾胃升降相因,利于心神水火上通下達[11]。
嚴氏治療消渴病提出“消渴之疾,皆起于腎……遂使腎水枯竭,心火燔熾,三焦猛烈,五臟干燥,由是消渴生焉”[2]106,指出消渴病機與腎水虧,心火亢,水火不濟密切相關。嚴氏運用加減腎氣丸治療腎水不足,心火自用之消渴,以鹿角、官桂、沉香溫助腎中之真陽;熟地、山茱萸、山藥、五味子滋益腎中之真陰;白茯苓寧心安神。腎精充沛,則能上濟心火,心腎相交,水火既濟,病乃自除。薺苨丸清熱降火,滋陰補腎。其中熟地、石斛養(yǎng)陰補腎,鹿角、豬腎補益精血;茯神、磁石鎮(zhèn)心安神;玄參、地骨皮滋陰而降虛火。亦屬滋腎上濟心火之用。
嚴用和用藥穩(wěn)妥簡嚴,務求實效。炮制方法及煎法服法也注釋詳明,別具特色。尤其是部分入腎經(jīng)的藥味,通過特殊的炮制加工過程可有效增強其走腎入腎的藥效。在治療腰痛、五勞六極、虛損、白濁赤濁遺精、淋利、秘結、腳氣、勞瘵、眩暈、消渴、泄瀉、中風、心痛、積聚等內傷雜病中均有體現(xiàn)。茲述如下。
杜仲,性溫,味甘,歸肝、腎經(jīng),具有補肝腎,強筋骨,安胎的功效[12]。嚴氏在二至丸、羊腎丸等補腎方中運用杜仲注釋“去皮,銼”,“炒去絲”或“炒絲斷”或“炒令絲斷”?!短交菝窈蛣┚址健吩唬骸傲顭o絲為度,或只銼碎以姜汁拌炒,令絲絕亦得?!倍胖贇v代炮制標準以炒制“斷絲”為度。嚴氏立方多用丸劑、散劑,杜仲“炒去絲”有利于入丸散,便于稱量和調劑,防止藥斷絲連,不便分揀之弊。另外,杜仲炒制后有利于有效成分的煎出,比生用更增其溫補之功,炒后杜仲還能增強補益肝腎之效。
肉蓯蓉味甘,微溫,有補腎陽、潤腸燥之功,嚴氏在“固精丸”“磁石丸”“補真丸”“蓯蓉丸”等7首補腎方中要求肉蓯蓉的炮制法取“酒浸,焙”,還有“陽起石丸”“韭子丸”等6首方劑取“酒浸”。宋代《博濟方》曰:“酒浸三日細且焙。”《太平惠民和濟局方》載:“凡使,先須用溫湯洗,刮去上粗鱗皮,切碎,以酒浸一日夜,漉出焙干使?!本浦瓶梢詼赝ń?jīng)脈,增強補腎壯陽,益精養(yǎng)血的作用。現(xiàn)在各省市自治區(qū)頒行的炮制規(guī)范也大多認為酒制可避免滑腸致瀉的副作用,同時增強溫腎助陽的功能[13]。
菟絲子味辛、甘、平,有補益肝腎,固精縮尿,明目止瀉之效。晉代《肘后備急方》中首次記載了采用“酒漬服”方式炮制菟絲子。菟絲子酒制偏于溫補脾腎,因而腎陽虛者可選用酒制品。另有研究表明,酒制后可增加溫腎壯陽的作用,使藥材便于粉碎,達到提高煎煮效果的目的,為較常用的炮制方法[14]。
除此之外,還有諸如“熟地黃,酒蒸,焙”,“川牛膝去蘆,酒浸”,“虎脛骨,酥炙”等,均可提升藥效,服務于嚴氏從腎論治的治療思想??傊稘健凡粌H立論精要,用藥嚴謹,而且講究炮制服法。故元代吳澄稱贊其“予喜《嚴氏濟生方》之不泛不繁,用之輒有功”(《古今通變仁壽方序》)。
關于腎病的認識,一般認為“腎無證實”,只有虛證[15]。但嚴氏認為:“若快情縱欲,失志傷腎,過投丹石,因其虛實,由是寒熱見焉”[2]27,明確提出腎病有虛實寒熱之分。又提出“方其虛也,虛則生寒”[2]27,腎虛多為虛寒證;“及其實也,實則生熱”[2]27,腎實多為實熱證。在證候上,腎虛寒,癥見“腰背節(jié)痛,不能俯仰,足脛痠弱,多惡風寒,手足厥冷,呼吸少氣,骨節(jié)煩疼,臍腹結痛,面色黧黑,兩耳虛鳴,肌骨干枯,小便滑數(shù),診其脈浮細而數(shù)”[2]27。腎實熱,癥見“舌燥咽腫,心煩咽干,胸脅時痛,喘嗽汗出,小腹脹滿,腰背拘急。體重骨熱,小便赤黃。足下熱痛,診其脈浮緊”[2]27-28。腎實熱證作為腎實證中常見分證, 其癥狀表現(xiàn)以本臟實熱及相關臟腑實熱為主[16]。
在治法上,腎虛寒證,嚴氏主張溫腎壯陽填精,創(chuàng)陽起石丸。本方主腎陽虛乏之證。陽起石、石鐘乳壯陽益精,培補命火;配伍肉蓯蓉、鹿茸、韭子、菟絲子、蠶蛾滋腎填精,以助金石溫腎之力;桑螵蛸、山茱萸、山藥滋腎澀精,陰中求陽;佐以沉香溫腎納氣,青鹽咸寒以防陽熱傷陰。諸藥配伍,共奏溫腎助陽,滋益腎精之功。腎實熱證,治宜清熱滲利滋陰,如玄參湯。本方癥見心胸煩悶,耳聽無聲,四肢拘急,腰背俯仰強痛。以生地、麥冬、玄參三味滋腎陰抑腎火,壯水之主,以制陽光;羚羊角清肝泄火,實則瀉腎;黃芩清瀉上焦之熱;赤茯苓、通草分利下焦?jié)駸?,上清泄,下滲利,祛除熱邪;佐以菖蒲芳香開竅,取宣導之功,五加皮補肝腎強筋骨。全方共奏清熱滲利,壯水制火,使邪熱無羈留之弊[17]。
腎與膀胱相表里,腎臟有熱,熱留膀胱,可造成膀胱實熱。嚴氏擅用木通、車前子、滑石、赤茯苓、木豬苓、冬葵子、淡竹葉等淡滲之品利水通淋,使熱邪隨小便而出,加之苦寒之品清熱,取清瀉滲利之法,如葵子湯。腎虛下寒,失于溫煦可致膀胱虛冷。嚴氏以此學術思想論治淋利,提出淋病系“腎臟有熱,熱流膀胱,流入脬臟”[2]108,屬腎實熱證,治宜“清利”,如通草湯、小薊飲子;利病系“腎臟有寒,寒積膀胱,注入脬臟”[2]108,屬腎虛寒證,治宜“溫固”,如破故紙丸、菟絲子丸等??傊瑖朗险J為,腎病亦分寒熱虛實,臨證須詳辨病性,隨證治之。
嚴氏用藥組方貴乎配伍,剛柔相濟是嚴氏獨創(chuàng)的配伍方法。嚴氏善用此法治療虛損。他在《濟生方·虛損論治》中說:“后方所載,藥性平補,柔而不僭,專而不雜,間有藥用群隊,必使剛柔相濟,佐使合宜,可以取效。”[2]129考慮到腎惡燥這一生理特性,嚴氏提出在補腎劑的選藥組方上,用一“剛劑”的同時,須同時用一“柔劑”以制約剛性,以達到剛柔相濟,取效迅捷的目的。如剛烈性燥的附子,與甘溫陰柔的人參、沉香、鹿茸或黃芪配伍使用,補腎的同時,又可免于耗氣傷陰之弊。嚴氏治療腎臟虛弱之證,采用十補丸,在金匱腎氣丸基礎上加鹿茸、五味子兩味。以附子辛溫壯陽之剛,配伍鹿茸、五味子甘酸滋養(yǎng)之柔,體現(xiàn)了剛中寓柔,柔中寄剛的配伍特點。又如玉關丸,方中用附子、巴戟等辛溫剛燥之品,配伍鹿茸、柏子仁、五味子、石斛等甘潤陰柔之味以治諸虛不足。剛柔相濟,亦合此理。
嚴氏補腎,善于陰中求陽,陽中求陰。在治療眼病、白濁、赤濁遺精等病中善用此法。如眼病系腎氣不足之證,嚴氏采用陰中求陽之法。在補腎陽時, 稍添補陰之品, 使得溫補而不剛燥, 并助陽氣化裁有源[18]。運用補腎丸,以磁石、菟絲子、肉蓯蓉、沉香等溫熱之品溫腎壯陽的同時,又配伍石斛、覆盆子、五味子、楮實子、枸杞子等陰柔之品滋陰益腎,使腎陰足而腎氣自充。又如腎臟虛損,陽氣全乏之證,嚴氏以陽起石丸,在溫腎壯陽的同時,又配伍山藥、山茱萸、桑螵蛸以滋陰澀精,兩方皆有陰中求陽之妙。陽中求陰,如夢遺白濁病,系嗜欲傷腎,精元不固之證,嚴氏以固精丸,大辛大熱之附子補命門之火,鹿茸、陽起石、鹿角霜、肉蓯蓉、韭子、川巴戟溫壯腎陽,提陽固氣,腎陽充而腎精封固,有陽中求陰之意。
滋補最忌壅滯,在運用滋膩之品補益的同時還須配伍滲利、理氣或行血之動藥,以期通補結合,補中寓瀉,補瀉并用。嚴氏以此法治療水腫、眼病、白濁赤濁遺精等。在水腫病的論治中,證屬腎虛腰重腳腫,小便不利,嚴氏運用加味腎氣丸,以桂枝、附子、山藥、山茱萸滋生腎氣的同時,又配伍茯苓、車前子、澤瀉滲濕泄?jié)幔ㄕ{水道;牡丹皮入血分,行血活血以利陰中之滯。加味腎氣丸方集補陰益氣、利水泄?jié)?、活血散瘀、化氣通陽于一劑[19]。補瀉兼施,體現(xiàn)了動靜結合的特點。故張景岳稱此方配伍“補而不滯,利而不伐”[20]。又如,治療腎虛少氣的鹿茸丸中,嚴氏在溫腎益氣的同時,又入澤瀉一味,淡滲利濕;眼病論治中補腎丸,在大隊補腎藥味中,加車前子一味;固精丸中,用白茯苓。上述動藥與靜藥配合運用,動靜結合,收補而不滯之效。
在服藥方法上,如調制腎臟的丸丹,嚴氏多采用鹽湯、鹽酒送服。鹽,味苦、咸,性寒。《素問·陰陽應象大論篇》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。故腎不足時可補之以咸味?!盵21]《本草綱目·食鹽》云:“故服補腎藥用鹽湯者,咸歸腎,引藥氣入本臟也。”《素問· 宣明五氣篇》曰“咸入腎”,故鹽味咸可引藥入腎,直達病所。取鹽湯送服丸丹,一是取咸走腎,腎不足補之以咸味;二是以鹽作為引經(jīng)之藥,引藥氣入本臟。
酒有散寒滯、開瘀結、通血脈的作用。酒性熱,在補腎方中運用可加強溫腎壯陽之力。另外,酒可使丸劑中的某些有效成分溶解,被機體充分吸收;酒性走升,可加快藥力運行[22]。
綜上所述,嚴用和在《濟生方》中,多處貫穿從腎論治思想,為臟腑辨證提供了新思路。不僅發(fā)展了命門學說,還對后世溫補學說的興起,提供了理論源泉。其有關治腎的制方法度和藥物炮制服法,給后世臨床治療學產生廣泛深刻的影響,豐富了中醫(yī)方劑學的內容,為從腎論治內傷雜病的臨床治療提供了可靠依據(jù)和借鑒。