張瀚月 張思超

南宋醫(yī)家嚴用和，字子禮，生于江西廬山，行醫(yī)數(shù)十年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗，著成《濟生方》和《濟生續(xù)方》。該書在病種上包括外感病及內傷雜病，旁及外、婦、五官諸疾，但側重點在雜病[1]。其醫(yī)論微言精要，遣方用藥絲絲入扣，嚴謹不茍，一直受后世醫(yī)家所推崇。嚴氏極為重視腎臟在臟腑辨證中的作用，辨治雜病善于從腎論治。通過補腎、固腎、溫腎、滋腎等治法，及特殊的藥物炮制法以治腎，治理腎臟以調和臟腑，以使疾病向愈?？v覽歷代醫(yī)籍,融百家之長,對腎臟的生理、病理進行了深刻系統(tǒng)的研究。試將嚴氏從腎論治的有關論述做系統(tǒng)挖掘、整理，擇要論述于下。

1 治虛貴在補腎

腎藏精，腎精化生腎陰腎陽是人體一身陰陽之根本?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“夫精者，身之本也?！本F在固守，嚴氏在《濟生方·白濁赤濁遺精論治》中說：“夫精者，生之本也，五臟六腑皆有精，腎為都會，關司之所,聽命于心。人能法道清凈，精氣內持，火來坎戶，水到離扃，陰平陽秘，精元密固矣。”[2]111如果耗散腎精，或思慮不節(jié)，或嗜欲過度，或失志傷腎，或過投丹石，都會導致精元失守，繼而變生他病。正如《濟生方·腎膀胱虛實論治》云：“若快情縱欲，失志傷腎，過投丹石，因其虛實，由是寒熱生焉?！盵2]27因而在雜病的預防和治療上，嚴氏一則善于補益腎臟，二則注重攝生保養(yǎng)。

腎為先天之本，主一身之陰陽[3]。嚴氏處理各種內傷雜病善于從腎論治，補益腎臟。譬如腳氣、消渴、水腫、白濁赤濁遺精、腰痛、五痹、利病、虛損等病，其治法方藥中均有補腎思想。嚴氏喜用大辛大熱之附子，純陽補督脈之鹿茸，金石剽悍之陽起石，以及官桂、肉蓯蓉等溫腎壯陽，補命門之火；生地黃、熟地黃、石斛、麥冬養(yǎng)陰生津，培補腎水；桑螵蛸、山茱萸、五味子、韭子固腎澀精；牛膝、杜仲、菟絲子、川巴戟補益肝腎。上述諸藥皆入腎經(jīng)，意在補腎填精，培元固本，精元密固，則百病隨消。如腳氣一病，一般認為，本病乃風毒水濕之氣雍塞經(jīng)絡, 阻遏氣血, 治療上以宣通為主[4]。而嚴氏認為“觀夫腳氣，皆由腎氣虛而生”[2]102，其中加味四斤丸，以肉蓯蓉、虎脛骨、川牛膝等入腎之味補益肝腎，治療腳氣病系肝腎虧虛，精血不足又受風寒濕氣之證。又如痹病，嚴氏提出痹病凡有五種，其中，“骨痹之為病，應乎腎”[2]118。黃芪酒方中虎骨、仙靈脾、川續(xù)斷等補益肝腎，合祛風除濕之品，攻補兼施。再如淋利論治中的利病，嚴氏認為其病機系“腎臟有寒，寒積膀胱”[2]108，治法應“溫固”。下元虛寒, 腎氣不足, 膀胱氣化功能失調, 閉藏失職不能制約水道, 故發(fā)生遺尿[5]。因而在破故紙丸中運用補骨脂(別皮：破故紙)溫腎壯陽，固精縮尿以治利病之腎氣虛冷證。菟絲子丸以菟絲子、肉蓯蓉、附子、鹿茸等味，亦取溫腎陽以固小便之法。

2 攝生貴在固腎

《素問·四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！眹朗显趯W術思想上亦主張攝生保養(yǎng)，培護真元，從而防治疾病。在治療虛損、中風、腳氣、勞瘵等內傷雜病中體現(xiàn)充分。他在《濟生方·虛損論治》中提到：“夫人稟中和之氣以生，常能保守真元，何患乎有病焉？不善衛(wèi)生者，思慮役其智，嗜欲亂其真，榮衛(wèi)一虛，因茲積微成損，及損成衰，及其病也，既不能御氣以全身，又不能餌藥以延壽”[2]128，認為虛損病的發(fā)生源于不合理的生活方式，尤其是“思慮”和“嗜欲”，養(yǎng)生保健可保守人體之真元，預防疾病的發(fā)生。嚴氏在《濟生方·中風論治》中亦強調：“或因喜怒，或因憂思，或因驚恐，或飲食不節(jié)，或勞逸過傷，遂致真氣先虛，榮衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入”[2]1，提出中風病是由情志不調、飲食不節(jié)、勞逸失度等因素損傷真氣，招致邪氣侵襲。嚴氏認為腳氣病“又當于四時中，僅加調攝。不得久坐、久立冷濕之地，暑月亦不當露坐濕處”[2]103，其防治在用藥的同時亦須注意起居方式，避免久處濕地。對于勞瘵病，“先宜去根，次須攝養(yǎng)調治”[2]39，強調攝養(yǎng)調治在勞瘵病中的重要性。適當采用調整飲食、起居、勞逸等方法，才能取得滿意的效果[6]。總之，嚴氏認為應避免不合理的起居方式、過度的七情六欲消耗人體真元之精，通過合理的調攝以培護真元從而預防疾病或驅邪外出。強調養(yǎng)生保健，培護正氣，未病先防的思想。

3 暖脾貴在溫腎

《難經(jīng)·三十六難》曰：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也?！蹦I為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，兩者互為先天后天，其關系為脾之生化依靠腎陽的鼓舞，而腎之封藏又依賴脾之生化陰津以蘊育[7]。嚴用和首次提出“補脾不如補腎”觀點。他在《濟生方·脾胃虛實論治》中言：“大抵不進飲食, 以脾胃之藥治之多不效者，亦有謂焉……真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，沖和失布，中州不運，是致飲食不進，胸膈痞塞，或不食而脹滿，或已食而不消，大便溏泄，此皆真火衰虛，不能蒸蘊脾土而然”[2]24。腎陽不足，火不生土，腎陽不能上蒸脾土，中州不運，導致飲食不進，或者已食但不消化，大便溏泄[8]。除此之外，還可見腹部冷痛、下利清谷、五更泄瀉、水腫等脾腎兩虛證候。

嚴氏謂：“古人云：‘補腎不如補脾’余謂‘補脾不如補腎’。”腎氣若壯, 丹田火經(jīng)上蒸脾土, 脾土溫和, 中焦自治, 膈開能食矣”[2]24。對于腎中真火不足，不能溫煦脾土所致的脾陽虧虛，失于運化之證，單純針對脾胃施藥往往療效欠佳。故應以補腎為主，溫補腎陽，腎陽上蒸脾土，從而溫運脾陽。采用“補火生土法”，臨床上往往療效顯著。明·王肯堂《證治準繩·雜病證治類方·泄瀉》中對四神丸溫腎暖脾，澀腸止瀉有著相關記載，臨床中多用于治療脾腎陽虛之腎瀉[9]。四神丸以補腎為主而非單純補脾，亦是此理。

有關“補火生土法”，許叔微亦在《普濟本事方》中說：“蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食。譬如鼎釜之中, 置諸米谷，下無火力，維終日米不熟，其何能化?！惫试诙駡A方中，以補骨脂四兩補腎壯陽，溫脾止瀉，取溫腎陽以補脾陽之用，又以鹽湯送服，入腎以補腎。使真火上蒸，脾土溫煦，與嚴氏補真丸有異曲同工之妙。明趙獻可認為“欲補太陰脾土, 先補腎中少陰相火”。與嚴氏“補脾不如補腎”思想，不謀而合。

4 清心重在滋腎

嚴用和重視心腎二臟的關系，主張滋腎水以濟心火。在治療白濁赤濁、遺精、虛損、消渴等病中，別具匠心。他在《濟生方·白濁赤濁遺精論治》中謂：“心受病者，令人遺精、白濁；腎受病者，亦令人遺精、白濁。此皆心腎不交，關鍵不牢所致也?！盵2]111一般認為，精濁大多由于濕熱瘀阻所致[10]，而嚴氏認為，遺精、白濁二證，病機皆源于“心火炎上而不息，腎水散漫而無歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病”[2]111。心火上炎，腎水耗散，心腎不交，而生遺精、白濁。因而在治法上，注重溫固腎精，鎮(zhèn)心安神，提出“腎病者，當禁固之”，“心病者，當安寧之”[2]112。創(chuàng)制秘精丸，其中韭子、菟絲子、桑螵蛸壯陽固精；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，收斂固澀。全方共奏溫腎助陽，固精縮尿之功，治療下焦虛寒所致的小便白濁。另有固精丸，以肉蓯蓉、川巴戟、陽起石、鹿茸、鹿角霜、韭子等大隊溫補之品壯腎陽，益腎精，治療嗜欲傷腎，精元不固所致的夢遺白濁。兩方皆通過溫腎固精，腎水充以鎮(zhèn)心火，交通心腎以平和人體之陰陽。正如嚴氏云：“水欲升而沃心，火欲降而溫腎，如是則坎離既濟，陰陽協(xié)和，火不炎而神自清，水不滲而精自固?！盵2]130另外，嚴氏運用該法主張配伍“中和之藥”調和脾胃，以助心腎水火交通。脾胃為人身氣機之樞紐，心腎水火之交通亦需經(jīng)脾胃協(xié)助，脾胃升降相因，利于心神水火上通下達[11]。

嚴氏治療消渴病提出“消渴之疾，皆起于腎……遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是消渴生焉”[2]106，指出消渴病機與腎水虧，心火亢，水火不濟密切相關。嚴氏運用加減腎氣丸治療腎水不足，心火自用之消渴，以鹿角、官桂、沉香溫助腎中之真陽；熟地、山茱萸、山藥、五味子滋益腎中之真陰；白茯苓寧心安神。腎精充沛，則能上濟心火，心腎相交，水火既濟，病乃自除。薺苨丸清熱降火，滋陰補腎。其中熟地、石斛養(yǎng)陰補腎，鹿角、豬腎補益精血；茯神、磁石鎮(zhèn)心安神；玄參、地骨皮滋陰而降虛火。亦屬滋腎上濟心火之用。

5 炮制重在入腎

嚴用和用藥穩(wěn)妥簡嚴，務求實效。炮制方法及煎法服法也注釋詳明，別具特色。尤其是部分入腎經(jīng)的藥味，通過特殊的炮制加工過程可有效增強其走腎入腎的藥效。在治療腰痛、五勞六極、虛損、白濁赤濁遺精、淋利、秘結、腳氣、勞瘵、眩暈、消渴、泄瀉、中風、心痛、積聚等內傷雜病中均有體現(xiàn)。茲述如下。

5.1 炒制以增溫補之功

杜仲，性溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，具有補肝腎，強筋骨，安胎的功效[12]。嚴氏在二至丸、羊腎丸等補腎方中運用杜仲注釋“去皮，銼”，“炒去絲”或“炒絲斷”或“炒令絲斷”?！短交菝窈蛣┚址健吩唬骸傲顭o絲為度，或只銼碎以姜汁拌炒，令絲絕亦得?！倍胖贇v代炮制標準以炒制“斷絲”為度。嚴氏立方多用丸劑、散劑，杜仲“炒去絲”有利于入丸散，便于稱量和調劑，防止藥斷絲連，不便分揀之弊。另外，杜仲炒制后有利于有效成分的煎出，比生用更增其溫補之功，炒后杜仲還能增強補益肝腎之效。

5.2 酒浸、焙以助入腎

肉蓯蓉味甘，微溫，有補腎陽、潤腸燥之功，嚴氏在“固精丸”“磁石丸”“補真丸”“蓯蓉丸”等7首補腎方中要求肉蓯蓉的炮制法取“酒浸，焙”，還有“陽起石丸”“韭子丸”等6首方劑取“酒浸”。宋代《博濟方》曰：“酒浸三日細且焙。”《太平惠民和濟局方》載：“凡使，先須用溫湯洗，刮去上粗鱗皮，切碎，以酒浸一日夜，漉出焙干使?！本浦瓶梢詼赝ń?jīng)脈，增強補腎壯陽，益精養(yǎng)血的作用。現(xiàn)在各省市自治區(qū)頒行的炮制規(guī)范也大多認為酒制可避免滑腸致瀉的副作用，同時增強溫腎助陽的功能[13]。

菟絲子味辛、甘、平，有補益肝腎，固精縮尿，明目止瀉之效。晉代《肘后備急方》中首次記載了采用“酒漬服”方式炮制菟絲子。菟絲子酒制偏于溫補脾腎，因而腎陽虛者可選用酒制品。另有研究表明，酒制后可增加溫腎壯陽的作用，使藥材便于粉碎，達到提高煎煮效果的目的，為較常用的炮制方法[14]。

除此之外，還有諸如“熟地黃，酒蒸，焙”，“川牛膝去蘆，酒浸”，“虎脛骨，酥炙”等，均可提升藥效，服務于嚴氏從腎論治的治療思想?？傊稘健凡粌H立論精要，用藥嚴謹，而且講究炮制服法。故元代吳澄稱贊其“予喜《嚴氏濟生方》之不泛不繁，用之輒有功”(《古今通變仁壽方序》)。

6 臨證慎辨虛實

關于腎病的認識，一般認為“腎無證實”，只有虛證[15]。但嚴氏認為：“若快情縱欲，失志傷腎，過投丹石，因其虛實，由是寒熱見焉”[2]27，明確提出腎病有虛實寒熱之分。又提出“方其虛也，虛則生寒”[2]27，腎虛多為虛寒證；“及其實也，實則生熱”[2]27，腎實多為實熱證。在證候上，腎虛寒，癥見“腰背節(jié)痛，不能俯仰，足脛痠弱，多惡風寒，手足厥冷，呼吸少氣，骨節(jié)煩疼，臍腹結痛，面色黧黑，兩耳虛鳴，肌骨干枯，小便滑數(shù)，診其脈浮細而數(shù)”[2]27。腎實熱，癥見“舌燥咽腫，心煩咽干，胸脅時痛，喘嗽汗出，小腹脹滿，腰背拘急。體重骨熱，小便赤黃。足下熱痛，診其脈浮緊”[2]27-28。腎實熱證作為腎實證中常見分證, 其癥狀表現(xiàn)以本臟實熱及相關臟腑實熱為主[16]。

在治法上，腎虛寒證，嚴氏主張溫腎壯陽填精，創(chuàng)陽起石丸。本方主腎陽虛乏之證。陽起石、石鐘乳壯陽益精，培補命火；配伍肉蓯蓉、鹿茸、韭子、菟絲子、蠶蛾滋腎填精，以助金石溫腎之力；桑螵蛸、山茱萸、山藥滋腎澀精，陰中求陽；佐以沉香溫腎納氣，青鹽咸寒以防陽熱傷陰。諸藥配伍，共奏溫腎助陽，滋益腎精之功。腎實熱證，治宜清熱滲利滋陰，如玄參湯。本方癥見心胸煩悶，耳聽無聲，四肢拘急，腰背俯仰強痛。以生地、麥冬、玄參三味滋腎陰抑腎火，壯水之主，以制陽光；羚羊角清肝泄火，實則瀉腎；黃芩清瀉上焦之熱；赤茯苓、通草分利下焦?jié)駸?，上清泄，下滲利，祛除熱邪；佐以菖蒲芳香開竅，取宣導之功，五加皮補肝腎強筋骨。全方共奏清熱滲利,壯水制火，使邪熱無羈留之弊[17]。

腎與膀胱相表里，腎臟有熱，熱留膀胱，可造成膀胱實熱。嚴氏擅用木通、車前子、滑石、赤茯苓、木豬苓、冬葵子、淡竹葉等淡滲之品利水通淋，使熱邪隨小便而出，加之苦寒之品清熱，取清瀉滲利之法，如葵子湯。腎虛下寒，失于溫煦可致膀胱虛冷。嚴氏以此學術思想論治淋利，提出淋病系“腎臟有熱，熱流膀胱，流入脬臟”[2]108，屬腎實熱證，治宜“清利”，如通草湯、小薊飲子；利病系“腎臟有寒，寒積膀胱，注入脬臟”[2]108，屬腎虛寒證，治宜“溫固”，如破故紙丸、菟絲子丸等?？傊瑖朗险J為，腎病亦分寒熱虛實，臨證須詳辨病性，隨證治之。

7 治腎精于配伍

7.1 剛柔相濟

嚴氏用藥組方貴乎配伍，剛柔相濟是嚴氏獨創(chuàng)的配伍方法。嚴氏善用此法治療虛損。他在《濟生方·虛損論治》中說：“后方所載，藥性平補，柔而不僭，專而不雜，間有藥用群隊，必使剛柔相濟，佐使合宜，可以取效。”[2]129考慮到腎惡燥這一生理特性，嚴氏提出在補腎劑的選藥組方上，用一“剛劑”的同時，須同時用一“柔劑”以制約剛性，以達到剛柔相濟，取效迅捷的目的。如剛烈性燥的附子，與甘溫陰柔的人參、沉香、鹿茸或黃芪配伍使用，補腎的同時，又可免于耗氣傷陰之弊。嚴氏治療腎臟虛弱之證，采用十補丸，在金匱腎氣丸基礎上加鹿茸、五味子兩味。以附子辛溫壯陽之剛，配伍鹿茸、五味子甘酸滋養(yǎng)之柔，體現(xiàn)了剛中寓柔，柔中寄剛的配伍特點。又如玉關丸，方中用附子、巴戟等辛溫剛燥之品，配伍鹿茸、柏子仁、五味子、石斛等甘潤陰柔之味以治諸虛不足。剛柔相濟，亦合此理。

7.2 陰陽相須

嚴氏補腎，善于陰中求陽，陽中求陰。在治療眼病、白濁、赤濁遺精等病中善用此法。如眼病系腎氣不足之證，嚴氏采用陰中求陽之法。在補腎陽時, 稍添補陰之品, 使得溫補而不剛燥, 并助陽氣化裁有源[18]。運用補腎丸，以磁石、菟絲子、肉蓯蓉、沉香等溫熱之品溫腎壯陽的同時，又配伍石斛、覆盆子、五味子、楮實子、枸杞子等陰柔之品滋陰益腎，使腎陰足而腎氣自充。又如腎臟虛損,陽氣全乏之證，嚴氏以陽起石丸，在溫腎壯陽的同時，又配伍山藥、山茱萸、桑螵蛸以滋陰澀精，兩方皆有陰中求陽之妙。陽中求陰，如夢遺白濁病，系嗜欲傷腎，精元不固之證，嚴氏以固精丸，大辛大熱之附子補命門之火，鹿茸、陽起石、鹿角霜、肉蓯蓉、韭子、川巴戟溫壯腎陽，提陽固氣，腎陽充而腎精封固，有陽中求陰之意。

7.3 動靜結合

滋補最忌壅滯，在運用滋膩之品補益的同時還須配伍滲利、理氣或行血之動藥，以期通補結合，補中寓瀉，補瀉并用。嚴氏以此法治療水腫、眼病、白濁赤濁遺精等。在水腫病的論治中，證屬腎虛腰重腳腫，小便不利，嚴氏運用加味腎氣丸，以桂枝、附子、山藥、山茱萸滋生腎氣的同時，又配伍茯苓、車前子、澤瀉滲濕泄?jié)幔ㄕ{水道；牡丹皮入血分，行血活血以利陰中之滯。加味腎氣丸方集補陰益氣、利水泄?jié)?、活血散瘀、化氣通陽于一劑[19]。補瀉兼施，體現(xiàn)了動靜結合的特點。故張景岳稱此方配伍“補而不滯，利而不伐”[20]。又如，治療腎虛少氣的鹿茸丸中，嚴氏在溫腎益氣的同時，又入澤瀉一味，淡滲利濕；眼病論治中補腎丸，在大隊補腎藥味中，加車前子一味；固精丸中，用白茯苓。上述動藥與靜藥配合運用，動靜結合，收補而不滯之效。

7.4 使藥配伍鹽湯、鹽酒送服

在服藥方法上，如調制腎臟的丸丹，嚴氏多采用鹽湯、鹽酒送服。鹽，味苦、咸，性寒。《素問·陰陽應象大論篇》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。故腎不足時可補之以咸味?！盵21]《本草綱目·食鹽》云：“故服補腎藥用鹽湯者,咸歸腎,引藥氣入本臟也。”《素問· 宣明五氣篇》曰“咸入腎”，故鹽味咸可引藥入腎，直達病所。取鹽湯送服丸丹，一是取咸走腎，腎不足補之以咸味；二是以鹽作為引經(jīng)之藥，引藥氣入本臟。

酒有散寒滯、開瘀結、通血脈的作用。酒性熱，在補腎方中運用可加強溫腎壯陽之力。另外，酒可使丸劑中的某些有效成分溶解,被機體充分吸收；酒性走升，可加快藥力運行[22]。

8 結語

綜上所述，嚴用和在《濟生方》中，多處貫穿從腎論治思想，為臟腑辨證提供了新思路。不僅發(fā)展了命門學說，還對后世溫補學說的興起，提供了理論源泉。其有關治腎的制方法度和藥物炮制服法，給后世臨床治療學產生廣泛深刻的影響，豐富了中醫(yī)方劑學的內容,為從腎論治內傷雜病的臨床治療提供了可靠依據(jù)和借鑒。