邱曉煉 馮子酩 譚華儒

(廣州中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是臨床常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，具有遷延性、難愈性和易反復發(fā)作性，可對患者的身體及精神心理健康帶來嚴重影響[1-2]。CP臨床主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿道灼熱感及會陰部、下腹部下墜感，二便后尿道可伴有白色分泌物，可伴有性功能障礙，如早泄、陽痿、不育，部分患者還可出現(xiàn)精神癥狀，如焦慮、失眠等[3-4]。隨著現(xiàn)代人生活、工作、學習壓力的加劇，CP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。CP的發(fā)病機制尚不十分明確，臨床治療多以抗生素、α受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、精神心理干預等對癥治療為主，但治療效果不佳[6-7]。

譚華儒，廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，中華中醫(yī)藥學會仲景學說分會委員，中華醫(yī)學會健康管理學會委員，廣東省深圳市寶安區(qū)高層次人才。譚華儒教授從事中醫(yī)臨床工作30余載，擅長治療多種男科常見病及疑難雜癥，對于CP的治療具有獨到見解，療效顯著?，F(xiàn)將譚華儒教授治療CP的臨床經驗介紹如下。

1 CP的診斷

譚華儒教授認為，辨病診斷是治療疾病的首要任務。中國中西醫(yī)結合學會男科專業(yè)委員會制訂的《慢性前列腺炎中西醫(yī)結合診療指南(試行版)》中指出，CP主要是由感染、精神心理、免疫功能異常、盆底肌肉失調等因素導致，臨床癥狀包括盆腔疼痛、性功能障礙、下尿路癥狀、精神心理癥狀，診斷標準概括為：①排尿異常，如尿頻、尿急、尿痛及尿道滴白等，骨盆區(qū)墜脹疼痛不適，可出現(xiàn)于會陰部、下腹部、腰骶等部位；②前列腺液常規(guī)檢查(EPS)中培養(yǎng)出細菌等病原體，卵磷脂小體減少或消失，白細胞計數(shù)(WBC)≥10個高倍鏡(HP)；③前列腺指診提示腺體質地飽滿,或有結節(jié),或軟硬不勻，有局限性壓痛，腺體大小可正常或者輕度增大[8]；④當前列腺有細菌等病原體感染時，可在EPS中檢測出病原體。

2 中醫(yī)病因病機

CP屬中醫(yī)學白淫、精濁、淋濁等范圍。清·何夢瑤《醫(yī)碥》言：“精濁出自精竅,與便濁之出于溺竅者大異。其出不因小便,竅端時常牽絲帶膩,如膿如眵,頻拭頻出,莖中或癢或痛,甚如刀刮火炙?！弊T華儒教授根據(jù)自己多年臨床經驗認為，CP為本虛標實之證，以脾腎虧虛為本，濕熱蘊結為標，病久兼見肝郁血瘀。

2.1 本虛標實，互為因果 譚華儒教授認為，在CP的病情演變過程中，脾腎虧虛為本，濕熱蘊結為標，兩者互為因果，貫穿整個疾病過程，只是其中偏盛偏衰情況略有不同?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚醒裕骸罢龤獯鎯龋安豢筛?。”《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨摚荒艿挚雇庑?，邪氣內侵，故患病；病久邪氣會傷及人體正氣，導致人體正氣衰減，故本虛?！端貑枴ち?jié)臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為先天之本，藏真陰而寓元陽，為人體生長、發(fā)育、生殖之源，故“五臟之傷，窮必及腎”(明·張景岳《景岳全書》)。脾為后天之本，氣血生化之源，若常食肥甘厚膩、辛辣炙煿之物，或飲酒過度，損傷脾土，健運失常，水濕內停，濕性下趨，水濕下注，久郁化熱，濕熱互結，結于下焦，郁于精室，久之濕熱釀毒，而見精濁，此為標實[9]。

2.2 肝郁血瘀兼夾 譚華儒教授認為，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、生活壓力增加，情志問題在CP發(fā)生發(fā)展過程中的作用日益突出，患者多兼夾肝郁血瘀的表現(xiàn)[10]。中醫(yī)學認為，肝藏血，主疏泄，調情志，暢氣機，喜條達，惡抑郁?！鹅`樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽……”肝主全身氣血的疏泄,主筋,肝之經脈環(huán)繞陰器,前陰又為宗筋匯聚之所，情志失調，肝氣郁結，經絡不通，氣滯血瘀，精道阻塞，宗筋失養(yǎng)而發(fā)諸證[11]。CP還可導致性功能障礙，夫妻性生活不和諧，情緒低落，卑從心生，從而加重肝郁，由郁致病，因病致郁，兩者互為因果?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，CP/慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)可以通過影響內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、心理因素等多種途徑，導致男性出現(xiàn)性功能障礙[12]。

3 辨證論治

譚華儒教授認為，CP雖以“虛”為本，但“濕熱”是影響病情發(fā)生發(fā)展并貫穿疾病始終的重要病因病機，故臨床治療多圍繞濕熱辨證論治。

3.1 濕熱下注型 臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱等泌尿系癥狀，可伴有尿道滴白，納呆，四肢困重，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病因病機：濕熱內結，蓄于下焦，波及尿道。治則：清熱利濕，通淋化濁。處方：自擬清濕通淋方。藥物組成及方解：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黃柏10 g，益智15 g，烏藥10 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆15 g，車前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹葉10 g。方中萆薢善于升清化濕濁，為治療白濁之要藥，《滇南本草》記載“萆薢能利膀胱水道，治療赤白便濁”，用其祛濕降濁，通利膀胱，使水道通暢；石菖蒲“利氣通竅，如因痰火二邪為眚，致氣不順、竅不通者，服之宜然”(《本草匯言》)，用其香化濕濁，通利下竅，使前列腺濕去竅開，水道通暢；黃柏入腎、膀胱經，腎為水之下源，屬下焦，故取其直達病所,且黃柏性味苦寒迅利，善清濕熱；蒲公英消腫散結、利尿通淋，敗醬草清熱解毒、祛瘀消癰，兩者合用，一方面可以清熱利尿通淋，另一方面又可散結祛瘀，防止?jié)駸峄ソY日久，膠著難開，瘀堵水道；路路通、車前草、王不留行、白茅根、淡竹葉加強清熱利濕之效；白扁豆、蓮子、薏苡仁健脾滲濕以固本；方用茯神而不用茯苓，主要是譚華儒教授臨證中發(fā)現(xiàn)CP患者多伴有焦慮緊張情緒，加之熱盛擾神，神不安寧，而出現(xiàn)夜不能臥現(xiàn)象，故用茯神替茯苓取其安神之效，兼有利水之功[13]；牛膝利尿通淋，活血通經，又可引諸藥下行，直達病所；烏藥、益智溫陽縮尿，防止?jié)駸崽?，拒藥不受，又可防止苦寒藥物太過傷及陽氣。

3.2 氣滯血瘀夾濕熱型 臨床表現(xiàn)：尿頻，尿急，余瀝不盡，尿道刺痛，少腹、腹股溝、會陰部脹痛，隨情緒波動，四肢困重，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，舌黯淡邊瘀斑瘀點，苔薄黃膩，脈弦澀。病因病機：濕熱久蘊，病久入絡，阻塞不通，氣滯血瘀。治則：活血化瘀，清熱利濕。處方：自擬活血利濕方。藥物組成及方解：醋乳香10 g，醋沒藥10 g，赤芍10 g，丹參15 g，澤蘭15 g，王不留行10 g，萆薢10 g，黃柏10 g，麩炒薏苡仁30 g，石菖蒲10 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g。方中醋乳香善走竄，能行血中氣滯，又善化瘀定痛，醋沒藥活血止痛，能推陳出新，破宿血，醋乳香偏行血中之氣滯，醋沒藥善于活血，兩者相配，使氣血皆行，宣通臟腑，疏通經絡[14]；王不留行性甚急，為利藥，能通利血脈，活血通經，走而不守，又能通利水道而利尿；澤蘭通九竅，利關脈，具有活血化瘀利水之效，與王不留行相配既能化瘀，又能利尿通淋；赤芍、丹參活血化瘀；萆薢、石菖蒲、黃柏、麩炒薏苡仁、敗醬草、蒲公英清熱利尿通淋。

3.3 脾腎氣虛夾濕熱型 臨床表現(xiàn)：尿頻，尿急，尿不盡，精神疲倦，乏力，腰膝痠軟，四肢稍困重，陰囊稍潮濕，大便黏膩不爽或便溏，舌淡白，苔薄黃膩，脈沉細無力。病因病機：濕熱于困脾，脾失健運，氣血無源，先天失養(yǎng)、則脾腎兩傷。治則：健脾益腎，清熱利濕。處方：自擬補腎利濕方。藥物組成及方解：山藥30 g，肉蓯蓉30 g，熟地黃15 g，枸杞子30 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，淫羊藿10 g，黨參10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，續(xù)斷10 g，魚腥草15 g，蒲公英10 g，敗醬草10 g。方中重用山藥一方面取其性平，不溫不寒，補氣而不峻燥，滋陰而不滋膩，另一方面健脾益腎，先天后天同補，又可補肺益腎，金水相生，以母養(yǎng)子，子得母養(yǎng)，泉源不竭，上能滋陰益肺，中能補脾益氣，下能補腎固精，三經同養(yǎng)，培土生金，金旺生水[15]；肉蓯蓉溫而不燥，補而不峻，滑而不泄，善養(yǎng)命門之火，滋腎氣，溫腎陽，益精血；枸杞子滋腎水，養(yǎng)肝陰，與山藥、肉蓯蓉合用，補而不峻，溫而不燥，滋陰而不滋膩，氣血陰陽同補；菟絲子、山茱萸補肝益腎，收斂固攝，補中有斂，斂而有疏無滯，《醫(yī)學衷中參西錄》記載山茱萸“大能收斂元氣,振作精神,固澀滑脫。因得木氣最濃,收澀之中兼具條暢之性,故又通利九竅,流通血脈”；恐脾腎虧虛較重，故配黨參補脾氣，淫羊藿溫腎陽，熟地黃滋腎陰、填精髓，杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨；萆薢、石菖蒲、魚腥草、蒲公英、敗醬草清熱利濕通淋。

4 典型病例

盧某，男，36歲，從事電子信息技術工作。2019-10-21初診。主訴：尿頻、尿急、尿不盡2年余?；颊咴谕庠壕驮\，診斷為CP，給予相應對癥治療后，癥狀時重時輕。刻診：尿頻，尿急，尿不盡，尿道有灼熱感，尿分叉，尿滴瀝，尿道滴白，尿黃，小腹及肛門有墜脹感，陰囊潮濕，精神不振，略有焦慮，睡眠欠安，大便溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往無特殊病史，曾行包皮手術。查體：外生殖器發(fā)育正常，尿道口未見異常，無膿液，雙側陰囊對稱，睪丸及附睪大小質地正常，前列腺體積稍大。輔助檢查：EPS示卵磷脂小體++/HP，WBC(前列腺液)10～20個/HP。常規(guī)藥敏試驗定量實驗、支原體培養(yǎng)+藥敏、沙眼衣原體定性、尿道分泌物細菌培養(yǎng)鑒定均未見異常。西醫(yī)診斷：CP。中醫(yī)診斷：淋證(濕熱下注型)。治則：清熱利濕，通淋化濁。處方：自擬清濕通淋方。藥物組成：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黃柏10 g，益智15 g，烏藥10 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆30 g，車前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹葉10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共7劑。左氧氟沙星膠囊[第一三共制藥(北京)有限公司，國藥準字H20040091]0.5 g，每日1次口服，共7 d。囑咐患者心情樂觀，適度鍛煉，飲食清淡，忌辛辣油膩生冷之物，忌久坐、騎行。2019-10-28二診，患者諸癥減輕，但仍有尿頻、尿急、尿不盡等。初診方加蒼術15 g。煎服法同前，共7劑。2019-11-04三診，患者仍有尿頻，其余諸癥減輕，常有汗出。在二診方基礎上去烏藥，加浮小麥20 g、煅牡蠣20 g。煎服法同前，共7劑?；颊甙Y狀基本消失，最后鞏固治療1個月余，防止復發(fā)。

按：本例為典型的CP患者，平素食肥甘厚膩、辛辣炙煿之物，又嗜酒，損傷脾胃，致濕熱內生，濕熱下行，蘊結前列腺，波及尿道，故見尿頻、尿急、尿不盡、尿道灼熱感等癥狀；濕熱壅滯，氣血停滯，故小腹及肛門有墜脹感，尿道刺痛；濕性重濁，蒙蔽清竅，故精神不振；陰囊潮濕、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之征象。故辨證為濕熱下注，選自擬清濕通淋方，清熱利濕，通淋化濁。本例患者雖然前列腺液未檢測出細菌、支原體等病原微生物，但譚華儒教授認為應用抗生素有利于控制炎癥，改善癥狀，縮短病程，有研究表明非細菌性前列腺炎治療中應用抗生素能明顯提高患者的生活質量和改善臨床癥狀[7]。二診仍有尿頻、尿急、尿不盡等癥，故加蒼術增強燥濕健脾辟穢之功。三診患者出現(xiàn)多汗，為虛熱表現(xiàn)，故去烏藥，加浮小麥、煅牡蠣益氣除熱，收斂固澀止汗。

5 結語

CP病因復雜，現(xiàn)代醫(yī)學也尚未完全闡明其發(fā)病機制，因此缺乏特效治療，而中醫(yī)藥在治療CP中具有療效全面、穩(wěn)定、副作用小的優(yōu)點[16]。譚華儒教授認為，脾腎虧虛是CP發(fā)生的基本病機，濕熱蘊結是CP發(fā)生的直接原因，并貫穿CP疾病始終，日久又可兼見肝郁血瘀，臨床治療過程中圍繞主要病機，辨病與辨證相結合，相輔相成，才能達到藥到病除的目的。