白寬，譚廣興，李剛琴，蔣霖

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫）

0 引言

“脫囊”屬于中醫(yī)外科疾病的急危重癥，是指突然發(fā)生在陰囊的急性壞死性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)急性陰囊壞疽、壞疽性陰囊炎、壞死性筋膜炎等。臨床特點(diǎn)是發(fā)病率低、致死率高，常并發(fā)于泌尿生殖疾病、肛腸疾病、糖尿病等。本病起病急驟，常因感染中毒休克而死亡。EkeN[1]統(tǒng)計(jì)1726例陰囊壞疽病人中死亡率高達(dá)16%，另有報(bào)道，死亡率甚至高達(dá)30%~50%[2]，有學(xué)者[3]曾報(bào)道1例2型糖尿病合并陰囊壞死性筋膜炎患者在積極抗感染等治療措施的情況下從入院到死亡僅7 d，可見(jiàn)此病的發(fā)展迅速及兇險(xiǎn)程度。其早期典型癥狀主要有陰囊紅腫、疼痛以及瘙癢不適，繼之出現(xiàn)陰囊皮膚顏色逐漸變黑、滲液，觸之有捻發(fā)感，并伴有特殊的惡臭味。大多數(shù)患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀?，F(xiàn)代研究表明，脫囊常為多種細(xì)菌的混合感染，西醫(yī)治療原則是早期診斷，盡早清創(chuàng)引流，給予廣譜抗生素控制感染，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)全身支持治療，控制血糖，改善低血容量，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡[4]。

中醫(yī)方面：古代醫(yī)家對(duì)此病亦多有論述，《外科理例》《外科正宗》《外科大成》《醫(yī)宗金鑒》等書(shū)將脫囊歸屬于囊癰、腎囊癰范疇[5]，自清代《瘍科心得集》始將其命名為脫囊，其起病急、陰囊紅腫、紫黑，迅速潰爛，甚至整個(gè)陰囊皮膚腐脫，睪丸外露，屬于男科急證。中醫(yī)認(rèn)為此病多由外陰不潔、感染濕毒，或氣陰兩虛、濕熱內(nèi)生，濕火入侵肝腎，下注陰囊，毒陷營(yíng)血，氣血乖隔所致[6]。中醫(yī)治療此病當(dāng)進(jìn)行分期論治：初期（急性期）屬濕熱毒蘊(yùn)，治療宜清熱利濕、解毒消腫，方可選用四妙勇安湯、五味消毒飲等經(jīng)典清熱解毒方；后期（恢復(fù)期）陰血或陽(yáng)氣受損，易形成陰傷痰熱或陽(yáng)虛寒痰的局面，治療宜攻補(bǔ)兼施，方選大補(bǔ)陰丸加減或陽(yáng)和湯加減。針對(duì)此病的急性期的治療，清代王洪緒《外科證治全生集》有治囊脫方記載，方由黃連、黃芩、當(dāng)歸尾、連翹、木通、甘草組成，清代馬培之評(píng)價(jià)此方“治囊脫效，可用”；中醫(yī)外科方面對(duì)脫囊的外治法亦多有報(bào)道，如解放軍10醫(yī)院自制去腐生肌膏[7]具有拔毒去腐生肌之效，能使創(chuàng)面失活組織液化和脫落，可以改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，對(duì)綠膿桿菌、乙型溶血性鏈球菌等細(xì)菌有明顯抑制作用，使患者住院時(shí)間明顯縮短；有學(xué)者[8]介紹了加減內(nèi)托生肌散、祛腐生肌清創(chuàng)術(shù)以及抗感染手段治療陰囊壞疽病案，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)治療陰囊壞疽的重要性，并指出：“善惡順逆”判方向、“去菀陳莝”定主調(diào)、“扶正祛邪”立法則、“氣味厚薄”論補(bǔ)益的中醫(yī)治療原則；學(xué)者[9]針對(duì)脫囊患者的創(chuàng)面處理十分困難的情況使用康復(fù)新液紗條換藥法處理創(chuàng)面非常有效，創(chuàng)面痊愈周期平均縮短27 d。可見(jiàn)中醫(yī)外治在治療脫囊病積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)外科治療脫囊具有明顯優(yōu)勢(shì)。

臨床中我科收治1例結(jié)腸癌術(shù)后、糖尿病、肺部感染、并發(fā)陰囊區(qū)域壞死性筋膜炎的罕見(jiàn)脫囊患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，并取得良好療效，具體案例分析如下。

1 病例回顧

丁某某，男，59歲，患者因“直腸癌根治術(shù)后陰囊及會(huì)陰部腫大疼痛1月余?！比胱∥铱?。

現(xiàn)病史：患者2018年12月3日因“大便帶血半年余”入我院普外科就診，入院診斷為：直腸癌伴出血、賁門(mén)癌、高血壓病、2型糖尿病，后行“直腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，伴腹腔感染，于12月30日急診全麻下行腹腔清洗引流術(shù)+吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染等治療；02~16患者出現(xiàn)左側(cè)陰囊疼痛不適，查陰囊彩超提示附睪炎，予繼續(xù)抗感染治療，2019年2月25日從普外科出院，出院后患者左側(cè)陰囊腫大不斷加重，2019年3月26日遂就診于我科，因病情較重，收住入院，陰囊及會(huì)陰部腫大，范圍約5 cm，觸痛明顯，觸診波動(dòng)感明顯，陰囊皮膚成暗黑色，部分皮膚紫色，陰囊皮膚褶皺消失、皮膚變薄，臭氣難聞，體溫尚正常，胃納差，眠差，大便不暢，查血常規(guī)：白細(xì)胞：10.28×109/L，中性粒細(xì)胞：79.60%，CRP：64.68 mg/L，陰囊彩超：左側(cè)會(huì)陰部及陰囊肉膜聲像圖考慮會(huì)陰部筋膜炎；左側(cè)陰囊內(nèi)混合回聲區(qū)，考慮膿腫；兩側(cè)睪丸及附睪聲像圖考慮炎性改變。入院診斷為：會(huì)陰部壞死性筋膜炎、陰囊膿腫、附睪炎、睪丸炎、直腸癌術(shù)后、糖尿病、高血壓病、脾膿腫、肺部感染、貧血、低蛋白血癥。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)過(guò)

入院當(dāng)天予行膿腫切開(kāi)引流，患者有感染性休克的可能，一般細(xì)菌培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；西醫(yī)方面予輸注亞胺培南西司他汀抗感染治療，中醫(yī)方面：根據(jù)患者以上癥狀，結(jié)合舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈洪大，辨證為：熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰濕瘀阻證、治療予清熱解毒除濕、化痰活血止痛，方劑選用四妙勇安湯、排膿散、二陳湯加減，具體方藥組成如下：金銀花30 g、連翹30 g、當(dāng)歸30 g、苦參 10 g、白術(shù) 15 g、桔梗 10 g、枳殼 15 g、生甘草 10 g、茯苓 15 g、陳皮10 g、半夏15 g。5付。方中重用銀花、連翹清熱解毒，重用當(dāng)歸活血化瘀止痛，共為君藥；半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)燥濕化痰、健脾除濕共為臣藥；桔梗配伍枳殼升降氣機(jī)而排膿，為排膿散的主藥，苦參祛風(fēng)殺蟲(chóng)共為作藥；生甘草清熱解毒兼調(diào)和諸藥，為使藥,以上諸藥合用從而達(dá)到清熱解毒除濕、化痰活血止痛的治療目的。

2.1 階段性病情分析

2019年3月31 日患者癥狀：陰囊及會(huì)陰部膿腫范圍明顯縮小、膿腫較前吸收、黃膩苔大部分消退、舌質(zhì)淡、洪大脈消失、脈象轉(zhuǎn)弦。從癥狀及舌脈改善推斷患者服用前方后熱毒消退、陽(yáng)虛之體顯現(xiàn)、擬寒溫并用增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)血之力，予四妙勇安湯、排膿散配合陽(yáng)和湯加減化裁：金銀花30 g、連翹30 g、當(dāng)歸 30 g、桔梗 15 g、枳殼 15 g、生甘草 15 g、白芥子 10 g、黃芪30 g、川芎 9 g、皂角刺 15 g、熟地黃 15 g、麻黃 10 g、干姜 10 g、肉桂6 g。5付。方中仍重用金銀花、連翹清熱解毒，當(dāng)歸活血止痛，桔梗配伍枳殼升降氣機(jī)而排膿，但加川芎配伍當(dāng)歸活血行血，加黃芪補(bǔ)氣行血，“氣行則血行、血行則腫自消”；結(jié)合患者陽(yáng)虛之本顯現(xiàn)，加熟地黃補(bǔ)腎填精，肉桂、干姜溫陽(yáng)壯陽(yáng)，麻黃溫通經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣旺盛則氣血通暢，瘀腫得消；另加皂角刺消腫托毒、排膿殺蟲(chóng)，白芥子豁痰通絡(luò)利氣，白芥子“善治皮里膜外之痰”，從而達(dá)到氣順痰消、氣血調(diào)和的治療目的。

2.2 階段性病情分析

2019年4月4 日：患者陰囊及會(huì)陰部腫大基本消失，陰囊皮膚基本恢復(fù)正常，局部無(wú)明顯觸痛，患者胃納轉(zhuǎn)可，大便通暢，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)正常值范圍，復(fù)查全腹CT：陰囊腫脹積液積氣；陰囊彩超：左側(cè)陰囊及附睪聲像圖考慮炎性改變；兩側(cè)睪丸及右側(cè)附睪未見(jiàn)明顯異常。患者陰囊及會(huì)陰部局部癥狀基本如常人，胃納可，大小便通暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦，患者病情良好，繼續(xù)予2019年3月31日方5付繼續(xù)治療。

2019年4月8 日：患者陰囊及會(huì)陰部皮膚如常，陰囊內(nèi)無(wú)壓痛，胃納可，大小便通暢，予出院，并予溫陽(yáng)通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱排膿中藥10付繼續(xù)鞏固治療。2周后隨訪，患者一切如常，無(wú)不適主訴。

3 回顧與分析

脫囊多見(jiàn)于基礎(chǔ)病較多的老年臥床患者，如糖尿病、直腸癌、高度營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒等患者。該患者既往嗜好飲酒，直腸癌術(shù)后有肺部感染、貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥，且患者基礎(chǔ)疾病較多，有高血壓、糖尿病病史多年，免疫力極度低下，患者具有壞死性筋膜炎發(fā)生及快速進(jìn)展的大部分易感因素，且患者細(xì)菌培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌兩種細(xì)菌。所以該患者病情危重，如果不能采取有效的“攻補(bǔ)兼施”的治療手段，患者病情勢(shì)必迅速惡化，甚至中毒休克及死亡的可能。該患者入院后可聞及身體周?chē)魵廨^重，陰囊及會(huì)陰部腫大，范圍約5 cm，觸痛明顯，觸診波動(dòng)感明顯，陰囊皮膚成暗黑色，部分皮膚紫色，除了西醫(yī)應(yīng)用常規(guī)的抗生素之外，結(jié)合中醫(yī)獨(dú)特的辨證優(yōu)勢(shì)，使患者的病情很快得到控制，治療10 d即迅速康復(fù)出院。該患者急性期濕熱毒邪較重，陰囊局部表現(xiàn)為紅腫熱痛劇烈，潰爛較重，且局部彩超及CT提示壞死性筋膜炎、陰囊膿腫，所以選用了具有清熱解毒、化痰除濕、祛腐排膿等藥物的中藥，如金銀花、連翹清熱解毒排膿；桔梗、枳殼、甘草為《金匱要略》排膿散加減，具有良好的解毒排膿功效，半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)具有化痰利濕輔助排膿，同時(shí)健脾和胃，顧護(hù)患者胃氣，從而有效的阻止了筋膜炎進(jìn)一步發(fā)展惡化，促進(jìn)大部分膿腫吸收排除；后期患者膿腫縮小、黃膩苔消退、洪脈轉(zhuǎn)弦，說(shuō)明熱毒消退，患者陽(yáng)虛之體質(zhì)顯現(xiàn)，后期治療以陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯；以四妙勇安湯、排膿散以清散余毒，大量黃芪補(bǔ)氣、控制血糖，從而達(dá)到鞏固療效，防止患者病情復(fù)發(fā)的目的，隨訪患者病情穩(wěn)定，與后期的調(diào)治密不可分，可見(jiàn)中醫(yī)的分期辨證論治具有巨大的優(yōu)勢(shì)，臨床中很多疾病均可采用中西醫(yī)相互協(xié)助的診療模式。

4 個(gè)人體會(huì)及前輩經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

此病的治療總原則當(dāng)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)外并舉，即除了積極抗生素治療、外科引流，中醫(yī)治療具有明顯的辨證論治優(yōu)勢(shì)，中藥的使用也是患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵舉措。糖尿病是此病的易感因素，糖尿病患者因小血管病變、吞噬細(xì)胞功能下降、周?chē)窠?jīng)病變、免疫功能紊亂等，易于被致病菌入侵導(dǎo)致感染[10]，而中藥也有良好的降血糖治療作用，中藥、西藥積極控制血糖也是此病后期治療成功的關(guān)鍵。