梁媚，靳長春，李強

（右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院 兒科，廣西 百色）

0 引言

2020年伊始，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019, COVID-19）疫情迅速席卷全球，嚴重影響著整個人類的生命安全和身體健康。盡管國內(nèi)外專家學者對該病進行大量研究，但仍未完全闡明該病的重要發(fā)病機制，致使疫情防控還面臨許多挑戰(zhàn)。COVID-19作為一種新的傳染病，兒童病例與成人有著明顯不同。目前對兒童COVID-19流行病學、臨床特征、治療等方面研究不多，給臨床診治及疫情防控都帶來了極大的困難，且兒童防控意識差，在疫情防控面前顯得尤為重要。本文對兒童COVID-19流行病學、臨床特征、藥物治療、預(yù)后等進行綜述，旨在提高對兒童COVID-19的認識。

1 流行病學

1.1 傳染源

基于現(xiàn)有的流行病學研究，兒童COVID-19最主要的傳染源是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者。COVID-19各期與無癥狀感染者都具有傳染性，國內(nèi)學者研究認為患者潛伏期后期的感染性更強[1]。

1.2 傳播途徑

兒童的傳播途徑與成人基本相同，主要的傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，氣溶膠造成的傳播可能性不明，糞便和尿液造成的傳播不確定，垂直傳播仍然存在爭議。接觸病毒污染的物品也可造成感染，國內(nèi)部分確診病例與密切接觸進口冷鏈食品等進口產(chǎn)品有關(guān)，具體傳播機制尚不明確。相對成人病例來說，兒童的傳播途徑多為家庭聚集性接觸傳播感染[2-4]。由于受感染患兒多數(shù)癥狀較輕且不典型，存在被漏診的可能性，容易成為隱性傳染源，因此對于有COVID-19感染者家庭中的兒童，應(yīng)盡早給予新型冠狀病毒核酸檢測，盡最大可能控制無癥狀感染兒童的傳播。

1.3 易感人群

對于尚未在人類中出現(xiàn)并流行的病毒來說，人體并沒有特異的免疫力，因此人群普遍對新冠病毒易感，無年齡及性別差異。兒童年紀小及免疫力差，更是被認為是COVID-19的高危易感人群。目前尚無適合兒童接種的新冠病毒疫苗，對于兒童COVID-19感染后是否可獲得免疫力或免疫力時間，仍需進一步進行研究。

2 臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn)

兒童COVID-19的潛伏期通常為2~10 d[5]。兒童癥狀相對較輕，部分患兒癥狀可不典型或無癥狀。COVID-19患兒的嚴重病例發(fā)生率僅為7%，低于成人的25.6%[6]，兒童先天免疫應(yīng)答低下可能是造成重癥率低的重要原因[7]。目前文獻報道COVID-19患兒多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、消化道癥狀等不適[8-10]，其他咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、胸痛等主觀癥狀少見，不排除因兒童表達能力欠缺導(dǎo)致的結(jié)果。值得重視的是，COVID-19患兒可表現(xiàn)為高炎癥狀態(tài)和/或川崎病樣癥狀，目前將其稱為兒童新型疾病多系統(tǒng)炎性綜合征（MIS-C）或小兒炎癥性多系統(tǒng)綜合征（PIMS），初步證實這是由于新型冠狀病毒感染后繼發(fā)的自身反應(yīng)性和炎癥性免疫反應(yīng)所致[11]。據(jù)一項最新報道[12]MIS-C是與COVID-19有關(guān)且具有川崎樣特征的炎性疾病，MIS-C一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。Ramcharan等[13]回顧性分析MIS-C兒童的病例，患兒均有左心室功能受損、瓣膜反流和/或冠狀動脈受累。英國的一項研究分析結(jié)果顯示[14]，在與MIS-C具有共同特征的急性病例中，還發(fā)現(xiàn)了全身性粘膜皮膚-腸癥狀群，這項研究為完善MIS-C病例定義提供了補充證據(jù)。迄今為止，對于MIS-C病理生理機制仍然未知。

2.2 實驗室檢查

兒童COVID-19實驗室檢查與成人大致相同，可表現(xiàn)為外周血白細胞正常、淋巴細胞計數(shù)增多，C反應(yīng)蛋白和血沉升高，而部分患者肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶可增高，降鈣素原往往正常，重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。Cui等[9]對5829名兒童COVID-19患者進行薈萃分析表明，69%的患兒白細胞正常，白細胞及淋巴細胞減少為19%與16%，部分患兒還會出現(xiàn)降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、心肌肝酶與D-二聚體升高。Korkmaz等[15]對土耳其醫(yī)院COVID-19兒童的實驗室檢查結(jié)果分析顯示，白細胞與淋巴細胞減少只有5%與2.5%，17.2%乳酸脫氫酶、16%C反應(yīng)蛋白、3.7%降鈣素原和12.3%D-二聚體增加。其他研究也表明COVID-19兒童的白細胞、淋巴細胞、降鈣素原、心肌酶等實驗室檢查存在異常[16]。此外，有研究表明重癥COVID-19嬰兒可出現(xiàn)永久性T淋巴細胞減少[17]。盡管如此，實驗室檢查對于兒童COVID-19患者來說并無特異性，其他多種已知病毒感染均有此表現(xiàn)，因此需要與鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒引起的肺炎相鑒別。

2.3 影像學特征

兒童COVID-19感染者的胸部影像學表現(xiàn)多種多樣，并且無特征性表現(xiàn)，具體取決于疾病的嚴重程度或臨床分類。由于大多數(shù)患兒可表現(xiàn)為胸部影像學異常，因此胸部影像學檢查成為早期診斷COVID-19和監(jiān)測疾病進展的重要工具。據(jù)報道，兒童COVID-19胸部CT表現(xiàn)為以磨玻璃樣變化為主，部分也可表現(xiàn)為斑片狀高密度影，或高密度影與磨玻璃影同時出現(xiàn)；也有少數(shù)呈支氣管肺炎的影像改變，且下葉的病灶較上葉多，肺外后段較多見；重癥患兒可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病灶或白肺樣改變[18]。

3 藥物治療

目前并無針對新冠病毒的特異性藥物，主要是采取對癥治療為主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。由于兒童用藥特殊性，一些成人用藥在兒童無法使用，增加了兒童COVID-19治療的難度。對于抗病毒藥物治療的使用，例如α-干擾素、利巴韋林、阿比多爾、瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋等抗病毒藥物，應(yīng)結(jié)合患者癥狀選用適宜給藥方法和適合劑量[19-20]。但有研究發(fā)現(xiàn)，利巴韋林可以進入紅細胞，導(dǎo)致溶血性貧血，從而導(dǎo)致血紅蛋白減少或心臟損傷，合并基礎(chǔ)心臟病的患兒應(yīng)避免使用利巴韋林[21]。對于無確切合并細菌感染的COVID-19患者應(yīng)避免濫用抗菌藥物。對于無抗凝禁忌證且D-二聚體明顯增高的COVID-19感染者，可預(yù)防性使用抗凝藥物，如果發(fā)生血栓栓塞應(yīng)進行抗凝治療。不推薦普通感染患兒常規(guī)使用免疫藥物，而對于疾病進展快且病情危重的患兒，可酌情謹慎使用COVID-19康復(fù)者的恢復(fù)期血漿、靜注人免疫球蛋白及托珠單抗等[21]，但最終療效仍有待觀察。兒童MIS-C可按照川崎病經(jīng)典治療方案進行治療，以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等治療為主。中藥制劑如蓮花清瘟可改善COVID-19患兒的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，具有一定治療效果[22]。中西醫(yī)結(jié)合治療主要適合輕癥兒童患者，應(yīng)結(jié)合患兒發(fā)病各期證候特點，分析病機給予辨證施治[23]。

4 預(yù)后

COVID-19患者大多數(shù)預(yù)后較好，只有少數(shù)患者病情嚴重，年長者和有基礎(chǔ)疾病者的預(yù)后差。大多數(shù)感染兒童癥狀輕微及預(yù)后良好可能與以下原因有關(guān)：①COVID-19的不良預(yù)后與細胞因子風暴綜合征有關(guān)，兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育總的來說尚不夠完善，遭受病毒感染后誘發(fā)的免疫應(yīng)答水平遠比成人低，并不能誘發(fā)出激烈的免疫反應(yīng)和產(chǎn)生細胞因子炎癥風暴[24]。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）是新型冠狀病毒的重要宿主細胞受體，在轉(zhuǎn)導(dǎo)病毒進入細胞內(nèi)有著不可或缺的影響，與ACE2結(jié)合的新型冠狀病毒突變蛋白會導(dǎo)致ACE2表達的下調(diào)，進而誘導(dǎo)人體免疫損傷，兒童可能因為表達ACE2細胞或受體數(shù)量(功能)不足，進入宿主細胞內(nèi)部的病毒數(shù)量較少，因而臨床癥狀表現(xiàn)輕微且預(yù)后良好。并且研究表明循環(huán)中的ACE2水平可能具有重要的預(yù)后意義，可以幫助兒童更好地抵抗病毒[25]。③兒童正處于生長發(fā)育旺盛的階段，新陳代謝能力強，具有相當強的恢復(fù)和再造能力，妥當?shù)闹委熆色@得良好的效果。

5 小結(jié)

兒童作為COVID-19的易感高危人群，研究表明多為家庭聚集性傳播感染。兒童COVID-19患者癥狀輕微且臨床特征并不典型，存在被漏診的可能性，成為隱性傳染源的風險大，因此應(yīng)加強對兒童新冠病毒核酸檢測。目前尚無針對新冠病毒的特異性藥物，臨床救治主要以對癥支持為主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。至今為此，對于兒童COVID-19的認識仍然有限，需要進一步研究以使疫情得到徹底控制。