白景鶴，姚濤，張夢(mèng)柯，邢軍

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山）

1 EPA基本屬性

EPA不飽和脂肪酸根據(jù)分子碳鏈中所含不飽和雙鍵的數(shù)目分單不飽和脂肪酸（Mono Unsaturated Fatty Acid, MUFA）、多不飽和脂肪酸（Polyunsaturated Fatty Acids, PUFA）。有資料表明，長期攝入較多PUFA可控制餐后血糖，抑制血清胰島素的波動(dòng)，同時(shí)具有抗高血壓、抗氧化、抗血栓等功能。多不飽和脂肪酸主要分為n-6系、n-3系。n-6 PUFA主要包括花生四烯酸、亞油酸、γ亞油酸，適量攝入可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。但攝入過多，則會(huì)增加發(fā)生心血管疾病、肥胖及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。n-3 PUFA主要有3種：α-亞麻酸（α-Linolenic acid, ALA）、二十碳五烯酸（Eicosa Pentaenoic Acid，EPA）、二十二碳六烯酸（Docosa Hexaenoic Acid, DHA）。研究表明，n-3 PUFA可調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝紊亂，具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化保護(hù)心腦血管的作用，在一定程度上改善、重塑認(rèn)知功能，促進(jìn)嬰幼兒大腦發(fā)育，改善抑郁癥與老年癡呆。甚至有通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，達(dá)到維持皮膚穩(wěn)態(tài)、保持皮膚健康的作用[5-8]。因不飽和脂肪酸的特殊性，使其在人體內(nèi)自身合成較為困難，單純依靠自身合成難以滿足機(jī)體必須，通過飲食中增加不飽和脂肪酸則成為獲得PUFA的重要途徑。有資料提示，天然EPA主要存在于海洋生物體內(nèi)，尤其是深海動(dòng)植物中[9]。日常飲食可適當(dāng)增加此類物質(zhì)的攝入，滿足基本生活必須。

2 EPA調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂的作用

2.1 妊娠中糖代謝的變化

正常妊娠生理中，妊娠后機(jī)體基礎(chǔ)代謝較孕前明顯提高，對(duì)葡萄糖這一主要供能物質(zhì)的需求相應(yīng)增加。至孕11周左右胎盤形成后，葡萄糖可通過易化擴(kuò)散直接被胎兒從母體獲得，其他營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪、氧氣等均以不同形式通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，滿足其自身發(fā)育需求。妊娠中晚期孕婦體內(nèi)的胎盤生乳素、雌激素、皮質(zhì)醇等抗胰島素類激素分泌增多，使機(jī)體對(duì)胰島素敏感性降低。因正常血糖水平的維持是保證胎兒基本發(fā)育的條件，但糖耐量不同程度受損，使得糖代謝出現(xiàn)紊亂。由于妊娠期對(duì)糖代謝紊亂重視程度不夠或經(jīng)濟(jì)水平限制等因素導(dǎo)致血糖控制不良，使得出現(xiàn)羊水過多、胎膜早破、巨大胎兒、新生兒低血糖、難產(chǎn)率及妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高等并發(fā)癥，并增加孕產(chǎn)婦、子代遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的機(jī)會(huì)。

2.2 EPA調(diào)節(jié)糖代謝的有關(guān)機(jī)制

Jamilian等[10]通過隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)證實(shí)，連續(xù)6周補(bǔ)充n-3 PUFA（含180mg EPA和120mg DHA），通過上調(diào)GDM患者體內(nèi)過氧化物酶增殖物激活受體γ（PPARγ）基因表達(dá)，可顯著降低患者空腹血糖、改善胰島素抵抗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[11]，攝食中加入多不飽和脂肪酸可增加脂肪細(xì)胞外膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)量，加強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖的利用，控制血糖水平，但文中有關(guān)不飽和脂肪酸的具體成分及配比未提及。余穎等[12]的研究中提及，在對(duì)亞洲人群的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者膳食中補(bǔ)充n-3 PUFA可增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，同時(shí)糖化血紅蛋白及空腹血糖水平均有明顯改善。然而，在西方國家的研究實(shí)驗(yàn)中，n-3 PUFA對(duì)2型糖尿病患者糖代謝的影響機(jī)制說法不完全一致，缺乏對(duì)妊娠期糖尿病患者這一特殊人群的研究。國內(nèi)外的大量研究中均提及n-3 PUFA對(duì)心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、糖尿病、慢性炎癥反應(yīng)等均有有利改變，DHA聯(lián)合EPA對(duì)于改善GDM孕鼠胰島素抵抗、血脂代謝、心血管功能有重要作用，但單獨(dú)使用EPA或單獨(dú)研究EPA對(duì)于慢性炎癥反應(yīng)、妊娠期糖尿病的研究較少。

2.3 EPA調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝

正常妊娠后，因需滿足胎兒發(fā)育需求，妊娠期孕婦體內(nèi)脂質(zhì)代謝變化較大。早、中孕期以脂肪合成為主，是為孕晚期滿足胎兒宮內(nèi)快速發(fā)育儲(chǔ)備足夠營養(yǎng)物質(zhì)。孕晚期脂肪代謝以分解為主，甘油三酯（TG）升高為脂類變化的主要表現(xiàn)，同時(shí)伴隨總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、磷脂、載脂蛋白B的上升[13]。胎兒除自身合成部分單不飽和脂肪酸，較多脂肪酸的獲得則需要借助上述轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白由母體提供。所以孕婦脂質(zhì)代謝的變化直接影響胎兒的宮內(nèi)發(fā)育情況。脂肪酸通過胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)是由許多蛋白質(zhì)協(xié)調(diào)的，包括：脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（FATP）-1-6、分化簇36（CD-36）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）-pm、質(zhì)膜中的胎盤FABP-pm 和 FABP-1、3、4、5、7 等[14]。GDM 患者體內(nèi)紊亂的糖代謝環(huán)境使脂質(zhì)代謝紊亂，在生理性高血脂的基礎(chǔ)上引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂[15]。通過胎盤的傳遞，胎兒吸收更多脂質(zhì)，出現(xiàn)脂肪堆積，造成胎兒體脂含量及體脂百分比含量增高。研究表明[16]，即便GDM患者分娩新生兒體重在正常范圍，體脂百分比含量在一定程度也會(huì)升高。所以，GDM患者監(jiān)測(cè)血脂變化、控制血脂水平尤為重要。

ABELL SK等[17]最新研究顯示，由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎脂肪因子脂聯(lián)素及介導(dǎo)低度慢性炎癥與胰島素抵抗的重要抗炎因子IL-6的高表達(dá)與GDM發(fā)展有關(guān)。以往研究證實(shí)，GDM發(fā)病有胰島素抵抗、多種炎性因子的參與。相關(guān)研究研究表明，EPA抑制人單核THP-1細(xì)胞中腫瘤壞死因子α（TNF-α）的基因表達(dá)，服用n-3PUFA脂肪酸可能通過抑制磷脂酰肌醇3激酶和蛋白激酶B（PKB）途徑和修飾活化B細(xì)胞（NF-κB）途徑的核因子kappa輕鏈增強(qiáng)子功能改善與胰島素作用、血脂和炎癥相關(guān)的基因表達(dá)。該研究也已證實(shí)，補(bǔ)充n-3PUFA可顯著降低甘油三酯，提高低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇水平，但不影響血清胰島素、總膽固醇水平和HOMA-IR。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為[18]，白色脂肪組織的積聚導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子的釋放，包括 MCP-1、TNF-α、IL-1β、IL-6，以及其他細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可能導(dǎo)致糖和脂代謝紊亂。脂肪組織分泌的脂聯(lián)素與其他炎性細(xì)胞因子相反，與改善胰島素抵抗和葡萄糖穩(wěn)態(tài)有關(guān)，并具有抗炎作用。補(bǔ)充n-3 PUFA可防止因高脂飲食而導(dǎo)致的TLR-4/NF-κB通路中炎癥標(biāo)記物的增加，從而達(dá)到通過抑制炎癥因子的表達(dá)改善胰島素抵抗及血脂代謝異常、減輕肝臟組織的脂肪變性的目的。雖現(xiàn)國內(nèi)外對(duì)GDM患者單獨(dú)使用EPA的研究數(shù)據(jù)較少，但根據(jù)EPA對(duì)2型糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病的研究發(fā)現(xiàn)，不除外單獨(dú)使用EPA對(duì)改善GDM患者血脂異常具有有利作用。這可成為日后研究通過飲食干預(yù)改善GDM患者脂質(zhì)代謝異常的重要方向。

3 有關(guān)EPA使用劑量的分析

已證實(shí)，補(bǔ)充n-3不飽和脂肪酸對(duì)心血管疾病、代謝紊亂綜合征、心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞等有重要的保護(hù)作用。國內(nèi)外文章中，提到此種類型不飽和脂肪酸多指DHA與EPA的混合制劑。有文章中提到，對(duì)于一般健康人群，目前推薦攝入量為DHA與EPA的組合，劑量250~500 mg/d?；旌闲透咧Y動(dòng)物模型試驗(yàn)證實(shí)，DHA、EPA不同配比的魚油制劑對(duì)于改善高脂血癥效用有所差別[19]。

針對(duì)GDM患者孕期補(bǔ)充EPA的含量不同國家級(jí)地區(qū)也有所不同。EPA和DHA在美國的推薦平均攝入量為100 mg/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界上許多團(tuán)體推薦的。一份共識(shí)文件中提及，建議孕婦每日攝入200 mg/d的DHA，此推薦值也用于中國孕婦。也有研究認(rèn)為，正常妊娠期孕婦每日攝入能量的0.5%~2%應(yīng)來自n-3 PUFA，包括至少250 mg/d的長鏈n-3多不飽和脂肪酸、EPA和DHA。孕婦應(yīng)從海鮮或其他長鏈n-3 PUFA來源中攝取DHA至200 mg/d。

但也有人認(rèn)為，適宜含量的多不飽和脂肪酸的攝入對(duì)改善機(jī)體代謝有益處，但過多攝入會(huì)引發(fā)肥胖，甚至?xí)T發(fā)胰島素抵抗。這一觀點(diǎn)還需繼續(xù)研究。

因海洋污染的日益加重，通過海洋生物獲得較高價(jià)值的不飽和脂肪酸的難度增加。一項(xiàng)有關(guān)EPA在牛奶含量中的研究發(fā)現(xiàn)，通過增加奶牛飼料中的EPA的含量、增加EPA的過瘤胃率增加產(chǎn)出牛奶中EPA的含量，從而使得GDM患者可通過日常飲食攝入牛奶獲得滿足機(jī)體需要的EPA。

4 總結(jié)

GDM目前作為發(fā)病率較高的常見妊娠合并癥，因其會(huì)引起妊娠中并發(fā)多種并發(fā)癥、影響妊娠結(jié)局，增加孕產(chǎn)婦、子代遠(yuǎn)期發(fā)生代謝紊亂的機(jī)會(huì)，所以，針對(duì)GDM患者的發(fā)病機(jī)制、干預(yù)因素及綜合治療引起越來越多重視，以飲食干預(yù)、營養(yǎng)均衡為重點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)分析資料較多，且已證實(shí)合理控制飲食對(duì)于降低GDM患者血糖、改善脂質(zhì)代謝、改善妊娠結(jié)局有重要意義。因n-3不飽和脂肪酸對(duì)于治療人體慢性炎癥、預(yù)防心腦血管疾病、改善代謝綜合征有一定積極作用，其改善GDM患者糖脂代謝紊亂的作用也已部分得到證實(shí)。DHA作為n-3 PUFA中的重要組成部分，其無論是單獨(dú)對(duì)于GDM患者作用，還是聯(lián)合維生素D等物質(zhì)治療GDM患者，目前臨床數(shù)據(jù)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析較多。

而EPA通常作為n-3不飽和脂肪酸混合制劑的一部分參與其中。有關(guān)EPA單獨(dú)作用于代謝紊亂綜合征、心血管疾病的研究較多，但單獨(dú)作用于GDM患者的臨床資料或GDM孕鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均相對(duì)較少，是目前研究正常妊娠優(yōu)生優(yōu)育、GDM患者飲食干預(yù)的一個(gè)方向。基于EPA作為n-3不飽和脂肪酸重要組成部分及改善代謝的作用，積極開展有關(guān)其對(duì)于GDM動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床病例匯總分析，有一定前景，可為指導(dǎo)臨床干預(yù)GDM患者飲食提供理論依據(jù)。