宋葉君，楊 輝

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

腦卒中已成為世界第二大死因，中國居民死亡的首位病因[1]。在一項針對80 歲以上病人的大型社區(qū)研究中，近40%的腦卒中后存活者有嚴(yán)重殘疾，20%有中度殘疾[2]。我國每年新發(fā)腦卒中病人約200 萬例，其中70%～80%的腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3]。此外，腦卒中會導(dǎo)致病人出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中超過三分之二的病人需要通過康復(fù)活動來改善機(jī)體功能[4]。相關(guān)研究證實(shí)，腦卒中后有效的康復(fù)活動能夠幫助病人建立正確的角色行為，維持或改善病人機(jī)體功能，從而降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量[5]。因此，腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理是護(hù)理干預(yù)中的關(guān)鍵一環(huán)，護(hù)理人員正確評估、及時給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)對病人康復(fù)結(jié)局具有重要意義。2016 年6 月，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國腦卒中協(xié)會(American Stroke Association,ASA）發(fā)布成人腦卒中康復(fù)治療指南[6]，2011 年中國腦卒中康復(fù)治療指南也提倡早期康復(fù)，但未對具體介入時間給出明確建議[7]。

1 腦卒中康復(fù)與康復(fù)護(hù)理

康復(fù)是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病傷殘對個體身、心、社會功能的影響，使個體在生理、心理和社會功能達(dá)到或保持最佳狀態(tài)[8]。2017 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）召開了“康復(fù)2030：行動呼吁”會議，提出康復(fù)是21 世紀(jì)健康的關(guān)鍵[9]。腦卒中疾病具有高致殘率的特征，導(dǎo)致病人后期在行動、吞咽、認(rèn)知等方面存在多種形式的功能損傷。護(hù)理人員是腦卒中病人康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊的重要成員，康復(fù)護(hù)理是腦卒中病人康復(fù)過程中的重要內(nèi)容，在腦卒中病人皮膚管理、良位肢體擺放、吞咽障礙管理、大小便功能管理、營養(yǎng)管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。腦卒中后大部分病人功能無法完全恢復(fù)，但經(jīng)過康復(fù)后，能夠大大提高病人的自我健康行為能力，從而達(dá)到個體的最佳生存狀態(tài)。我國腦卒中早期康復(fù)治療指南將建議神經(jīng)內(nèi)科或腦卒中單元加強(qiáng)腦卒中病人早期的康復(fù)護(hù)理工作設(shè)為一級推薦。因此，腦卒中康復(fù)護(hù)理應(yīng)與預(yù)防、治療同樣受到重視，而且腦卒中病人的康復(fù)是一個長期的過程。

2 腦卒中康復(fù)護(hù)理介入時機(jī)

2.1 超早期康復(fù) 超早期康復(fù)是指病人于腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)進(jìn)行下床活動，并保持一定的活動頻率直至出院[10]。在挪威，腦卒中后24 h 內(nèi)下床活動被廣泛實(shí)踐，且作為腦卒中護(hù)理的常規(guī)操作[11]。澳大利亞的超早期康復(fù)試驗(yàn)（A Very Early Rehabilitation Trial,AVERT）和英國完成的超早期康復(fù)密切監(jiān)測試驗(yàn)試驗(yàn)(the Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke,VERITAS)將超早期動員（VEM）與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行比較，VEM 干預(yù)包括3 個關(guān)鍵因素：在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)開始；干預(yù)集中于床下活動（如坐、站、走）；除常規(guī)護(hù)理外，每天至少進(jìn)行3 次床外活動，結(jié)果顯示VEM 使病人具有更大的獨(dú)立性概率[12]。但這兩個試驗(yàn)都受到小樣本的限制，因此，超早期康復(fù)有效的證據(jù)仍然有限，對超早期康復(fù)應(yīng)用于臨床存在爭議。AVERT 第3 階段是一項針對VEM 更大規(guī)模的、實(shí)用的、平行的、單盲、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，在國際56 個腦卒中單元的2 104 例腦卒中病人中進(jìn)行，并對結(jié)果進(jìn)行盲性評估，結(jié)果顯示，腦卒中后24 h 內(nèi)開始超早期、頻繁的康復(fù)活動降低了病人腦卒中后3 個月內(nèi)良好結(jié)局的概率，且對隨后1 年的生活質(zhì)量無顯著影響[13]。此外，對AVERT 的成本-效果的經(jīng)濟(jì)分析顯示：VEM干預(yù)1 年的收益和成本與常規(guī)護(hù)理相當(dāng)[14]。因此，國際腦卒中康復(fù)指南對超早期康復(fù)的建議保持相似的態(tài)度，ASA/AHA 于2019 年提出的急性缺血性腦卒中早期管理指南[15]中提出腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行大量、非常早期的康復(fù)動員；澳大利亞[16]、加拿大[17]、英國[18]在腦卒中超早期康復(fù)中均提出不建議在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)頻繁、密集活動。2017 年第1 屆腦卒中康復(fù)圓桌會議[19]（The First Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable，SRRR）為腦卒中康復(fù)研究建立了一套全新的標(biāo)準(zhǔn)，會議上的一個重要討論點(diǎn)是需要更早地開始康復(fù)干預(yù)，以提高神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)和修復(fù)的潛力。綜上所述，雖然由于證據(jù)不足的原因超早期康復(fù)未在臨床實(shí)施，但是AVERT 對腦卒中病人的康復(fù)時機(jī)提出了新的思考，同時也影響了專業(yè)人員對超早期康復(fù)的觀點(diǎn)[20]，為將來超早期康復(fù)隨機(jī)對照試驗(yàn)提供了經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

2.2 早期康復(fù) 早期康復(fù)是在改善腦卒中后損傷或腦卒中后1～7 d 開始的干預(yù)措施[21]。隨著腦卒中康復(fù)研究領(lǐng)域的發(fā)展，目前認(rèn)為腦卒中后存在一個可以促進(jìn)神經(jīng)功能可塑性的關(guān)鍵期，在此期間進(jìn)行康復(fù)干預(yù)可以抑制梗死灶神經(jīng)功能可塑性不良，但是這種康復(fù)效果隨腦卒中時間延長而明顯減弱。因此，早期康復(fù)的介入時間更為臨床實(shí)踐所接受。國際多數(shù)腦卒中康復(fù)指南均建議早期進(jìn)行康復(fù)治療，但沒有明確康復(fù)介入的時間。一項隨機(jī)對照試驗(yàn)中將60 例腦出血后24 h 內(nèi)入住腦卒中中心的病人隨機(jī)分配到早期動員組(EM)或標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組(SER)，EM 組采用早期床外動員康復(fù)護(hù)理，SER 組采用標(biāo)準(zhǔn)方案，側(cè)重于腦卒中中心的床內(nèi)訓(xùn)練，每次持續(xù)時間均為30 min，每天1 次，每周5 d。結(jié)果顯示，EM 組腦卒中后2 周、4 周和3 個月功能獨(dú)立性量表（FIM-motor）評分及腦卒中后2 周、4 周功能步行分類(FAC)結(jié)果均有顯著改善，且EM 組腦卒中中心的住院時間明顯縮短[22]。

2.3 亞急性期康復(fù) 是在腦卒中后7 d 至3 個月進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理。腦卒中病人住院期間能夠接受到有效的康復(fù)教育與訓(xùn)練，但是出院時仍然有不同程度的功能障礙，因此腦卒中病人有持續(xù)康復(fù)需求。研究發(fā)現(xiàn)，擁有康復(fù)資源和人員的早期支持的出院服務(wù)(即病人從醫(yī)院出院回家接受家庭康復(fù)服務(wù))可以帶來更有利的結(jié)果[23]。無論康復(fù)服務(wù)是在醫(yī)院還是社區(qū)，關(guān)鍵要素是一個適當(dāng)熟練的多學(xué)科團(tuán)隊，包括康復(fù)護(hù)理、語言治療、物理治療和社會工作等。有研究在病人康復(fù)間期提供適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)3 個月后治療組Fugl-Meyer 平衡評估和Barthel 指數(shù)評分明顯改善(P＜0.05)[24]。

3 小結(jié)

康復(fù)伴隨著腦卒中病人超急性期到恢復(fù)期的整個過程，康復(fù)護(hù)理作為康復(fù)團(tuán)隊中的重要內(nèi)容越來越在臨床實(shí)踐中受到重視?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，大量腦卒中康復(fù)指南均強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)對病人的重要性[21，25]。臨床實(shí)踐也普遍接受在病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h 后進(jìn)行康復(fù)介入。目前，各項指南缺乏早期康復(fù)具體介入時間或者干預(yù)措施的建議，同時出院后康復(fù)護(hù)理教育的缺失對病人后期的康復(fù)程度也會產(chǎn)生一定的影響。建議未來研究為腦卒中康復(fù)護(hù)理的介入時間提供更有力的證據(jù)，進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐。