張樂蕓，張振香，林蓓蕾，郭亞雯，劉清玄

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001

腦卒中是我國成年人致死致殘的首要原因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。研究顯示，超過三分之一的首發(fā)腦卒中病人5 年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)[2]。缺乏體力活動(dòng)或久坐時(shí)間過長均是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，且久坐不動(dòng)亦是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-5]。盡管有證據(jù)表明，適度體力活動(dòng)可顯著降低心血管疾病發(fā)病或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，但由于腦卒中病人軀體功能受限、負(fù)性情緒突出等原因，部分病人很難完成或不愿完成推薦標(biāo)準(zhǔn)的體力活動(dòng)[8]，且課題組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人回歸家庭后鍛煉依從性并不理想[9]。近年來，國外越來越多的學(xué)者開始關(guān)注并重視腦卒中病人的久坐行為，主要聚焦于久坐行為的評(píng)估、影響因素調(diào)查，亦有少數(shù)學(xué)者嘗試開展腦卒中病人久坐行為的干預(yù)性研究，為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)提供新視角。

1 久坐行為的概念及相關(guān)理論模型

1.1 久坐行為的概念 久坐行為（sedentary behavior）一詞來源于拉丁語“sedere”，外文文獻(xiàn)中其他相關(guān)表達(dá)有“screen time”“TV viewing”“sitting”等，國內(nèi)譯為靜坐、靜坐少動(dòng)、久坐不動(dòng)等。Owen 等[10]于1992 年首次將久坐行為定義為活動(dòng)不足或未達(dá)到推薦的活動(dòng)量，但并未將其量化。Pate 等[11]將久坐行為定義為在休息水平上不增加能量消耗的活動(dòng)，包括睡覺、坐、躺下、看電視以及其他形式的屏幕娛樂活動(dòng)，其能量消耗范圍在1.0～1.5 METs。Thorp 等[12]認(rèn)為久坐行為指在通勤、工作場所、家庭環(huán)境、休閑場所中進(jìn)行的能量消耗水平在1～1.5 METs 的一類活動(dòng)。隨著久坐行為研究在健康領(lǐng)域中的地位日漸突出，為避免概念混淆，迫切需要明確、通用、公認(rèn)的術(shù)語來對(duì)久坐行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。久坐行為研究工作組（SBRN）在2017 年開展專家共識(shí)項(xiàng)目[13]，對(duì)久坐行為相關(guān)術(shù)語進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義，其中久坐行為沿用2012 年給出的定義，即在清醒狀態(tài)下，保持坐位或臥位，能量消耗≤1.5 METs的體力活動(dòng)，同時(shí)建議使用活動(dòng)不足描述活動(dòng)量未達(dá)到體育活動(dòng)推薦指南[14]。

1.2 久坐行為相關(guān)理論模型

1.2.1 久坐行為影響因素的生態(tài)模型[15]該模型是目前對(duì)久坐行為決定因素進(jìn)行分類和概念化的最常用方法，認(rèn)為行為是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果，考慮個(gè)人、人際關(guān)系、物質(zhì)環(huán)境、公共政策因素，但該模型對(duì)久坐行為影響因素的分類不夠細(xì)化，且在理解因素間復(fù)雜的相互作用方面存在局限性。

1.2.2 久坐行為系統(tǒng)框架（SOS） 該框架由Chastin等[16]通過一項(xiàng)國際跨學(xué)科專家共識(shí)項(xiàng)目提出，該框架認(rèn)為久坐行為受身體健康和幸福、社會(huì)和文化背景、建筑和自然環(huán)境、心理和行為、政治和經(jīng)濟(jì)、機(jī)構(gòu)和家庭環(huán)境6 個(gè)決定因素的影響，其中機(jī)構(gòu)和家庭環(huán)境因素被認(rèn)為是最重要的也是最有可能改變的研究領(lǐng)域，SOS 框架可為腦卒中久坐行為影響因素研究提供藍(lán)本，研究者可在此理論框架基礎(chǔ)上開發(fā)久坐行為干預(yù)方案，具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

2 久坐行為的評(píng)估

2.1 主觀報(bào)告法 用于評(píng)估久坐行為的問卷一般較為簡單，形式、內(nèi)容不一。

2.1.1 國際體力活動(dòng)問卷（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）[17]該問卷由國際體力活動(dòng)評(píng)價(jià)協(xié)作組于1998 年研制，用于進(jìn)行體力活動(dòng)研究的國際標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，針對(duì)18～65 歲成年人。該問卷分為短卷、長卷兩個(gè)版本。短卷包括步行、中度和重度體力活動(dòng)、久坐方面的7 個(gè)問題；長卷包括職業(yè)、家務(wù)、交通、休閑4 類體力活動(dòng)和久坐5 個(gè)部分，共27 個(gè)條目，詢問過去1 周詳細(xì)的體力活動(dòng)情況。Craig 等[17]采用IPAQ 對(duì)全球12 個(gè)國家、14 個(gè)地區(qū)的18～65 歲人群進(jìn)行了大規(guī)模的評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示IPAQ 信度、效度較好。屈寧寧等[18]于2004 年將IPAQ 漢化，并應(yīng)用于94名大學(xué)生中，利用重復(fù)測量的方法檢測效度，使用體力活動(dòng)記錄和Caltrac 加速度計(jì)為參照標(biāo)準(zhǔn)檢測效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中文版IPAQ 重測信度及效度高于或等于同類問卷。

2.1.2 全球體力活動(dòng)問卷（Global Physical Activity Questionnaire，GPAQ）[19]2002 年，世界衛(wèi)生組織依據(jù)IPAQ 編制了GPAQ，作為對(duì)慢性疾病危險(xiǎn)因素監(jiān)測項(xiàng)目的一部分。該問卷包含19 個(gè)問題，用于評(píng)估被調(diào)查者在工作、交通、休閑活動(dòng)3 個(gè)領(lǐng)域的身體活動(dòng)水平以及久坐行為時(shí)間。2003 年—2005 年，研究者使用該問卷在9 個(gè)國家進(jìn)行研究，結(jié)果顯示信效度良好，且與IPAQ 一致性較好。但有研究使用GPAQ 評(píng)估腦卒中病人久坐行為時(shí)發(fā)現(xiàn)，與加速度計(jì)相比，其明顯低估了久坐行為時(shí)間[20]，原因可能是研究對(duì)象的主觀報(bào)告存在偏倚。

2.2 客觀測量法 使用傳感器對(duì)久坐行為進(jìn)行客觀測量，能減少主觀回憶所造成的偏倚，增加結(jié)果的可信度，當(dāng)傳感器連接到移動(dòng)應(yīng)用程序可獲得佩戴者活動(dòng)及久坐時(shí)間的實(shí)時(shí)反饋。根據(jù)久坐行為的定義，目前用于評(píng)估久坐行為時(shí)間的傳感器可分為姿勢改變測量和能量消耗測量兩大類。

2.2.1 姿勢改變測量 Sanders 等[21]的系統(tǒng)綜述表明，通過評(píng)估姿勢改變來測量久坐行為時(shí)間的傳感器主要有姿勢傳感器和壓力傳感器。姿勢傳感器通過加速度計(jì)結(jié)合重力原件和專有算法（如ActivPAL）或通過骨盆周圍區(qū)域位置對(duì)齊來測量久坐時(shí)間；而壓力傳感器則是指當(dāng)傳感器置于鞋襪時(shí)，監(jiān)測到足夠壓力表明佩戴者站立，壓力減小則為坐位或臥位。由于此類傳感器是通過判斷受試者的姿勢動(dòng)作改變來判斷其是否久坐，存在不易區(qū)分靜態(tài)久坐行為與坐位低幅度活動(dòng)的弊端，或可影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2.2 能量消耗測量 Moore 等[22]的研究使用一種便攜式多傳感器陣列，通過收集活動(dòng)、熱流、皮膚溫度、皮膚電流反應(yīng)等原始數(shù)據(jù)，經(jīng)算法處理獲得腦卒中病人的每日能量消耗，其測量值與能量消耗測量金標(biāo)準(zhǔn)——雙標(biāo)水（DLW）測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性較好。此類傳感器的不足是無法識(shí)別受試者的姿勢狀態(tài)，將站立或者低幅度踏步等視為久坐行為。

采用不同的測量方式評(píng)估腦卒中病人久坐時(shí)間結(jié)果存在差異。Fanchamps 等[23]采用僅使用姿勢改變數(shù)據(jù)、僅使用能量消耗數(shù)據(jù)及姿勢改變數(shù)據(jù)結(jié)合能量消耗數(shù)據(jù)3 種測量方式評(píng)估58 例腦卒中病人的久坐行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 組測量方式所得結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是：僅測量姿勢改變可能會(huì)將坐姿活動(dòng)視為久坐行為，而僅測量能量消耗則會(huì)將靜態(tài)站立視為久坐行為。由此可見，不同研究中久坐行為的測量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，目前認(rèn)為多種類型傳感器結(jié)合測量久坐行為結(jié)果更為客觀精確。

3 腦卒中病人久坐行為現(xiàn)狀

Ezeugwu 等[24]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人對(duì)久坐行為的危害知之甚少，并且認(rèn)為出院回家即意味著休息，并將長時(shí)間的久坐行為視為正?，F(xiàn)象。量性研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的清醒時(shí)間大部分用于久坐行為，其久坐時(shí)間顯著高于健康人群[25-26]。Mattlage等[27]使用加速度計(jì)對(duì)32 例住院腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其每日平均久坐時(shí)間為22.5 h，占93.9%，而輕度活動(dòng)時(shí)間占5.1%。Sjoholm 等[28]對(duì)104 例住院康復(fù)的腦卒中病人的調(diào)查研究顯示，參與者每日有74%的時(shí)間用于久坐行為，1 h 以上的持續(xù)久坐行為占44%。Joseph 等[26]對(duì)45 例社區(qū)腦卒中病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人80%的時(shí)間用于久坐行為，15%用于輕度體力活動(dòng)，5%用于中度以上體力活動(dòng)。造成上述結(jié)果不一致的原因可能是不同研究采用的久坐行為測評(píng)方式不同，也可能是由于環(huán)境或病人自身功能恢復(fù)程度的影響，造成不同康復(fù)階段或康復(fù)場所的評(píng)估存在差異。Tieges 等[25]對(duì)96 例腦卒中病人進(jìn)行的一項(xiàng)縱向研究表明，腦卒中病人的久坐時(shí)間占每天總時(shí)間的81%，在腦卒中后1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月久坐時(shí)間中位數(shù)分別為19.9 h、19.1 h、19.3 h，結(jié)果表明，病人腦卒中后第1 年久坐行為時(shí)間并無顯著改變，且與其功能水平無關(guān)。不同康復(fù)階段的腦卒中病人普遍存在久坐行為時(shí)間過長的問題，而改善久坐行為或可成為預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的新的干預(yù)靶點(diǎn)[29]，且美國腦卒中協(xié)會(huì)腦卒中后體育鍛煉與活動(dòng)指南[30]也建議，腦卒中病人應(yīng)減少久坐行為，但如何有效改善腦卒中病人久坐行為仍需進(jìn)一步研究探討。

4 腦卒中病人久坐行為影響因素

目前，腦卒中病人久坐行為初步引起研究者關(guān)注，對(duì)于影響因素的研究較少，已有少數(shù)學(xué)者初步探討了腦卒中病人個(gè)人因素對(duì)其久坐行為的影響。Joseph等[26]對(duì)45 例社區(qū)腦卒中病人開展橫斷面調(diào)查研究，多重線性回歸分析顯示，年齡、腦卒中嚴(yán)重程度、是否參加門診康復(fù)與久坐行為顯著相關(guān)。Hendrickx 等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人久坐行為占清醒時(shí)間的69%，久坐行為與病人體質(zhì)指數(shù)、腦卒中嚴(yán)重程度、步行速度、助行器的使用、日常生活活動(dòng)能力等密切相關(guān)，其中步行速度與久坐行為高度相關(guān)（r=0.897），提示改善步行速度的干預(yù)措施或可減少病人的久坐行為，需開展臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。Barrett等[32]對(duì)19 例參加康復(fù)治療的腦卒中病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病人個(gè)人因素與其久坐行為并無相關(guān)性，可能與樣本量較小、檢驗(yàn)效能低有關(guān)。根據(jù)SOS 框架，環(huán)境因素對(duì)久坐行為的影響不容忽視，也有研究認(rèn)為相對(duì)于個(gè)人因素，環(huán)境因素對(duì)病人久坐行為影響更為顯著[31-32]。目前，腦卒中領(lǐng)域尚未檢索到環(huán)境因素與腦卒中病人久坐行為的相關(guān)研究，值得我國研究者開展相關(guān)的質(zhì)性或量性研究進(jìn)行探討，從而為今后的干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。

5 腦卒中病人久坐行為相關(guān)干預(yù)研究

5.1 以輕體力活動(dòng)中斷久坐行為 中斷久坐行為代之以輕度活動(dòng)可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[33]。Healy 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，以站立或踏步代替久坐行為有益于改善脂質(zhì)代謝。Mackie 等[35]的綜述指出，對(duì)于腦卒中首發(fā)或復(fù)發(fā)高危人群，中斷久坐行為的干預(yù)方式對(duì)高血壓、高血糖等的改善效果較為明顯。English 等[36]研究顯示，頻繁、低強(qiáng)度的體力活動(dòng)可顯著降低腦卒中病人的收縮壓水平。Borschmann 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，減少腦卒中病人久坐行為時(shí)間可改善其糖耐量水平及胰島素抵抗。English 等[38]對(duì)35 例腦卒中病人開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組召開4 次會(huì)議，在會(huì)議上向參與者反饋其久坐時(shí)間，并通過動(dòng)機(jī)性訪談鼓勵(lì)其以輕體力活動(dòng)如站立、少量步行等來中斷久坐行為，要求參與者在基線時(shí)以及最后1 次會(huì)議后分別佩戴1 周活動(dòng)檢測器，并且指導(dǎo)其記錄睡眠或清醒時(shí)間以及何時(shí)可以移除監(jiān)測器；結(jié)果發(fā)現(xiàn)以輕體力活動(dòng)中斷久坐行為的干預(yù)方式是安全可行的，并且能夠減少久坐時(shí)間，增加站立及步行時(shí)間。但此研究局限性在于無法確保參與者的依從性，且參與者無法獲得久坐時(shí)間的實(shí)時(shí)反饋。Ezeugwu等[39]基于社會(huì)認(rèn)知理論，對(duì)34 例出院后腦卒中病人進(jìn)行8 周干預(yù)，以提高病人對(duì)久坐行為危害的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其經(jīng)常站立以減少久坐行為；結(jié)果顯示參與者依從性較好，干預(yù)前清醒時(shí)的久坐時(shí)間為每日11.2 h，干預(yù)后為10.3 h，隨訪時(shí)為10.8 h，且參與者步行速度等結(jié)局指標(biāo)有所改善。但由于本研究缺少對(duì)照組，故指標(biāo)改善是由于病人自然的功能恢復(fù)還是干預(yù)效果無法考量。綜上所述，以輕體力活動(dòng)如站立、踏步等代替久坐行為的干預(yù)方法可行性較好，但其仍需進(jìn)行大樣本研究以確定干預(yù)有效性，且應(yīng)進(jìn)行長期隨訪以知曉干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

5.2 應(yīng)用電子設(shè)備實(shí)現(xiàn)久坐行為中斷提醒

5.2.1 可穿戴設(shè)備 隨著科技發(fā)展，可穿戴技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用日益增多，其作為一種可能減少久坐行為的新興技術(shù)也受到研究者的重視[21]。一篇Meta 分析表明，基于計(jì)步器的體力活動(dòng)干預(yù)可以顯著降低久坐時(shí)間[40]。蔡雪等[41]研究使用計(jì)步器對(duì)糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明計(jì)步器干預(yù)有助于減少2 型糖尿病病人久坐時(shí)間，并增加熱能消耗，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)時(shí)間過短、樣本量較小有關(guān)。有研究顯示，佩戴活動(dòng)檢測器使久坐人群日平均步數(shù)增加超過2 000 步[42]。但大多數(shù)可穿戴設(shè)備不能準(zhǔn)確區(qū)分活動(dòng)類型，難以識(shí)別久坐行為打斷的次數(shù)，部分研究顯示計(jì)步器等可穿戴設(shè)備對(duì)久坐行為減少的作用有限，且相關(guān)干預(yù)研究多為小樣本，并缺乏長期隨訪。未來可穿戴設(shè)備研發(fā)應(yīng)注重區(qū)分活動(dòng)類型的精度，同時(shí)增加久坐時(shí)間實(shí)時(shí)反饋以及久坐行為中斷提醒，從而提高干預(yù)效果。目前，可穿戴設(shè)備開始應(yīng)用于腦卒中病人的久坐行為干預(yù)[43]，病人的可接受度以及其遠(yuǎn)期干預(yù)效果仍需進(jìn)一步研究。

5.2.2 智能手機(jī)應(yīng)用程序 隨著移動(dòng)醫(yī)療時(shí)代的到來，智能手機(jī)應(yīng)用程序在健康促進(jìn)領(lǐng)域的作用日益顯著，近幾年逐漸有研究者開始探索使用手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行久坐行為干預(yù)[44-45]。Arrogi 等[44]開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用一款名為stAPP 的軟件對(duì)久坐人群進(jìn)行干預(yù)，兩組受試者均佩戴活動(dòng)檢測器以檢測久坐時(shí)間，研究者指導(dǎo)干預(yù)組使用stAPP 以實(shí)現(xiàn)久坐時(shí)間的實(shí)時(shí)反饋，若久坐時(shí)間超過30 min，手機(jī)會(huì)啟動(dòng)警報(bào)，并且軟件會(huì)根據(jù)參與者的久坐行為給予加分或扣分，以激勵(lì)其減少久坐行為；結(jié)果顯示，干預(yù)組總久坐時(shí)間、持續(xù)久坐次數(shù)（維持坐姿＞30 min）、平均持續(xù)久坐時(shí)間均顯著減少。Kendzor 等[45]使用手機(jī)應(yīng)用程序及計(jì)步器對(duì)社區(qū)人群中開展類實(shí)驗(yàn)研究以干預(yù)其久坐行為，干預(yù)后試驗(yàn)組久坐時(shí)間減少，活動(dòng)時(shí)間增加。Paul 等[46]研發(fā)了一款名為STARFISH 的手機(jī)應(yīng)用程序，對(duì)15例腦卒中病人進(jìn)行為期6 周的干預(yù)，研究開始時(shí)干預(yù)組病人的手機(jī)應(yīng)用程序界面的魚缸中會(huì)出現(xiàn)一條彩色小魚，當(dāng)病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)所有參與者可看到活動(dòng)者的魚在游泳和吐泡泡。研究者每周為干預(yù)組病人設(shè)定個(gè)性化的步數(shù)目標(biāo)，每周會(huì)根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況設(shè)定新的目標(biāo)值，若實(shí)現(xiàn)目標(biāo)步數(shù)，將會(huì)獲得獎(jiǎng)勵(lì)：魚鰭和魚尾變長，獲得其他海洋生物（如海馬或小蟹）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組每日步數(shù)增加了39.3%，久坐時(shí)間減少了4.8%，對(duì)照組每日步數(shù)減少了20.2%，久坐時(shí)間減少了2.9%。今后可在此應(yīng)用程序基礎(chǔ)上增加久坐行為提醒，對(duì)久坐行為中斷次數(shù)多、久坐時(shí)間減少的病人給予獎(jiǎng)勵(lì)，從而鼓勵(lì)其增加活動(dòng)量，減少久坐行為。智能手機(jī)應(yīng)用程序可實(shí)現(xiàn)久坐行為實(shí)時(shí)監(jiān)測反饋，設(shè)置久坐提醒，在久坐行為干預(yù)方面具有較好應(yīng)用前景。

6 小結(jié)

久坐行為是獨(dú)立于體育活動(dòng)的心血管危險(xiǎn)因素，減少久坐時(shí)間可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。目前，國內(nèi)外腦卒中病人的久坐行為相關(guān)研究尚處于起步階段，通過文獻(xiàn)回顧，在以往研究基礎(chǔ)上為我國學(xué)者后續(xù)開展腦卒中久坐行為相關(guān)研究提出以下幾點(diǎn)建議。第一，對(duì)腦卒中久坐時(shí)間的評(píng)估方法仍需改進(jìn)，應(yīng)同時(shí)兼顧姿勢和能量消耗評(píng)估久坐行為，久坐行為監(jiān)測設(shè)備的精度及準(zhǔn)確度需要提高；第二，腦卒中病人久坐行為影響因素及其機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究及探討；第三，需開展基礎(chǔ)研究以探討久坐行為對(duì)腦卒中病人健康影響的生理機(jī)制；第四，久坐行為干預(yù)的效果評(píng)價(jià)需增加生理指標(biāo)，如收縮壓、糖耐量等，了解改善久坐行為后可為腦卒中病人身體健康帶來的益處。