曹環(huán)

（上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201104）

0 引言

外配藥物代注是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理工作的重要組成部分，是社區(qū)為方便患者和家屬提供的社會(huì)公益性服務(wù)。臨床藥物注射本身就是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，而外配藥物代注更潛在地增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。外配藥物代注存在著藥物性能不熟悉、藥物質(zhì)量難以保證、藥物配置的配伍問題、搶救條件局限等安全隱患，不僅直接影響患者的治療質(zhì)量，還增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1 安全隱患

1.1 藥物性能不熟悉。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購是依據(jù)國家基本藥品目錄，品種與二三級(jí)醫(yī)院相比，差異較大，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理人員對(duì)外配藥品性能不熟悉，缺少臨床使用依據(jù)，對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)缺乏應(yīng)急救治措施。

1.2 藥物質(zhì)量不安全。隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，患者對(duì)健康的需求也越來越強(qiáng)烈，有些患者會(huì)通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)藥公司在市場(chǎng)上購買注射藥品，但無法提供注射藥品的正規(guī)發(fā)票及處方，護(hù)士對(duì)于注射藥物的來源不清。加上藥物儲(chǔ)存的溫度、濕度及避光都有嚴(yán)格的要求，很多患者并不重視，特別是夏天高溫天氣，一些需要冷藏的藥品并未按要求儲(chǔ)存，導(dǎo)致藥物變質(zhì)，給用藥安全帶來隱患。

1.3 藥物配置禁忌問題。近年來臨床新藥越來越多，對(duì)新藥的配伍禁忌在（258種注射液配伍變化檢索表）上不能找到，外加聯(lián)合用藥的增多等因素都增加了操作者的困惑[3]。

1.4 外帶藥物注射證明不規(guī)范。每家醫(yī)院注射證明單均不相同，有的患者直接帶處方箋當(dāng)注射證明。有的注射證明內(nèi)容書寫不完整，或者書寫不清晰都給社區(qū)門診注射增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 患者對(duì)安全注射知識(shí)的缺乏。患者對(duì)注射安全知識(shí)的缺乏也是危險(xiǎn)因素之一，患者一味追求就醫(yī)的便捷性，不愿遠(yuǎn)距離奔波，認(rèn)為“不就是打一針嗎？出了問題我自己負(fù)責(zé)”。即使超說明書劑量也強(qiáng)求護(hù)士注射。也正因患者缺乏安全注射意識(shí)，致使非安全注射行為時(shí)常發(fā)生。大部分患者對(duì)安全注射沒有正確的認(rèn)識(shí)，僅有少部分患者知道非安全注射極易導(dǎo)致艾滋病、乙肝等疾病的傳播。

1.6 其他方面。藥物本身存在不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，藥液中存在不溶性微粒這些微粒通過輸液進(jìn)入人體后，會(huì)對(duì)人體造成潛在的危害，使用過程中一旦發(fā)生不良反應(yīng)，責(zé)任很難界定。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救能力及搶救條設(shè)施設(shè)備有限，若救治不及時(shí)容易造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 安全措施

2.1 規(guī)范外配藥物管理制度。規(guī)范外配藥物管理制度，并將制度上墻告知外配注射藥物必須有正規(guī)醫(yī)院的注射單，并提供發(fā)票及藥品說明書；要求必須在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)先注射1次，確認(rèn)無藥物過敏，無藥物不良反應(yīng)方可注射。此外，當(dāng)?shù)卣块T應(yīng)加大對(duì)外配藥物的管理力度，并做到對(duì)安全注射法規(guī)的完善，規(guī)定各社區(qū)建立關(guān)于注射、外配藥物管理的的登記制度，對(duì)非安全注射行為的發(fā)生，如針刺等，制定合理且有效的防范制度，強(qiáng)調(diào)各社區(qū)將安全注射放在首要位置。

2.2 仔細(xì)檢查藥物質(zhì)量。使用藥物前要仔細(xì)觀察藥品的外觀性狀，檢查藥物有無渾濁、變色及沉淀等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題及時(shí)和患者溝通并分析原因。同時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照“三查八對(duì)”制度進(jìn)行藥品的檢查，檢查項(xiàng)目包括生產(chǎn)批號(hào)、國藥準(zhǔn)字、有效期限、使用禁忌、外包裝是否破損等，避免因檢查不規(guī)范導(dǎo)致非安全注射的發(fā)生。應(yīng)在患者在場(chǎng)情況下進(jìn)行查驗(yàn)，雙方及時(shí)確認(rèn)存在問題。交代藥物保管注意事項(xiàng)。注射過程中，不隨意增加濃度，保持劑量適宜。注意輸注速度，及時(shí)詢問患者用藥的反應(yīng)。尤其重點(diǎn)監(jiān)測(cè)老年人和兒童的用藥過程[4]。

2.3 嚴(yán)格配伍禁忌。嚴(yán)格遵循藥物配伍禁忌，注意藥物保存，如避光等。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到三查八對(duì)，避免差錯(cuò)發(fā)生，保證門診輸液安全。加藥過程中，注意藥物是否完全溶解，不要把藥物的結(jié)晶、未溶顆粒以及藥物安瓶膠塞碎屑帶入輸液瓶?jī)?nèi)[5]。而在輸液前，要求護(hù)理人員需進(jìn)行輸液速度的定期查看，以30 min為周期，查探患者是否需要進(jìn)行速度的調(diào)節(jié)，并觀察患者是否發(fā)生不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、心悸等癥狀。尤其是針對(duì)重癥患者、老人小孩，應(yīng)告知其在輸液期間有患者家屬的陪同。

2.4 規(guī)范書寫注射證明。上級(jí)醫(yī)師規(guī)范書寫注射處方，藥品排列一先主藥后輔藥，處方一定要注明劑型、規(guī)格、數(shù)量、總量以及注射方法。并告知患者注射有關(guān)注意事項(xiàng)，外出代注需簽署知情同意書。醫(yī)師需在處方上簽名并敲章。

2.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通。護(hù)士需加強(qiáng)社會(huì)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握良好的溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系，在注射過程中針對(duì)不同文化程度的患者，提供不同的保健常識(shí)，與患者達(dá)到充分的理解與溝通，降低不安全給藥因素[6]。需注意，醫(yī)護(hù)人員需正確引導(dǎo)患者認(rèn)知安全注射的重要性，視患者具體文化程度、接受能力等，采用不同方式進(jìn)行注射安全知識(shí)的宣貫，進(jìn)而幫助患者正確認(rèn)知安全注射的必要性，有效降低不良事件的發(fā)生概率。

2.6 強(qiáng)化繼續(xù)教育，完善搶救設(shè)施。不斷加強(qiáng)臨床藥物知識(shí)的學(xué)習(xí) 熟悉常用注射藥物的作用、毒性和不良反應(yīng)、適應(yīng)證、配伍禁忌及注意事項(xiàng)等是每一位服務(wù)中心護(hù)士必須具備的基本技能之一。結(jié)合護(hù)士人員素質(zhì)基礎(chǔ)的掌握，開展針對(duì)性的繼續(xù)教育，構(gòu)建有效的人員培訓(xùn)體系，定期為醫(yī)護(hù)人員開展配伍、注射知識(shí)、技能的培訓(xùn)，結(jié)合對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德、素質(zhì)的加強(qiáng)培養(yǎng)，端正醫(yī)護(hù)人員對(duì)配伍注射安全的態(tài)度，進(jìn)而有效預(yù)防非安全注射的發(fā)生[7]。

因此，護(hù)士在接到患者的藥物時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)注射單查對(duì)患者姓名、藥名、藥物數(shù)量，再查對(duì)藥物有無配伍禁忌，正確安排靜脈滴注順序。幾種藥物聯(lián)合使用時(shí)還應(yīng)掌握每種藥物使用的先后順序。同時(shí)加強(qiáng)搶救室建設(shè)，提高應(yīng)急搶救能力，增加必要的搶救設(shè)備；加強(qiáng)對(duì)搶救設(shè)備和藥物的管理，定期查驗(yàn)；保證在應(yīng)急情況下找得到、用得上。此外，加強(qiáng)對(duì)注射器材的管理與處理，針對(duì)可重復(fù)使用器械而言，需加強(qiáng)對(duì)器械的滅菌消毒處理，嚴(yán)格按照沖洗、浸泡、去污、消毒等工序進(jìn)行清潔而針對(duì)一次性器材而言，如注射器、刺血矛等，待患者輸液完成后，必須第一時(shí)間進(jìn)行一次性器材的處理[8]。

綜上所述，隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷建設(shè)，上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)不斷加強(qiáng)，上級(jí)醫(yī)院將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至社區(qū)，可以有效地緩解上級(jí)醫(yī)院的就診壓力，有效節(jié)約醫(yī)療資源。對(duì)患者來說，在熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)環(huán)境，可以在心理上得到安慰，有助于疾病的治療，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康服務(wù)獲得感。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，外配藥物代注是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理工作的重要組成部分是服務(wù)社區(qū)，方便患者和家屬提供的社會(huì)公益性服務(wù)。是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)所在。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員和管理者都應(yīng)該思考，如何進(jìn)一步規(guī)范外配藥物注射，如何制定規(guī)章制度，減少醫(yī)患護(hù)患矛盾發(fā)生，做到有章可循，有據(jù)可依，滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求，提高社區(qū)患者的滿意度和獲得感。