金君輝

（江陰市南閘醫(yī)院 腎內(nèi)科血液透析中心，江蘇 無錫 214400）

0 引言

伴隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，當(dāng)前針對臨床行維持性血液透析高磷血癥患者有了更好了效果與影響。高磷血癥疾病治療有助于發(fā)揮慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨代謝異常的管理效果，對患者更是需要充分整合綜合性預(yù)防與治療的手段，臨床提倡患者減少磷攝入，合理應(yīng)用磷結(jié)合劑等等。多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單一治療手段無法對高磷血癥患者發(fā)揮較好的療效，需聯(lián)合應(yīng)用多種手段治療。另外還要注重飲食干預(yù)的輔助性作用。

1 健康教育

在維持性血液透析高磷血癥患者的治療中，有效的健康教育是前提與基礎(chǔ)，多年的實踐證實健康教育對維持性血液透析高磷血癥患者的輔助性治療效果明顯。醫(yī)護人員詳細告知患者發(fā)生高磷血癥的病因、疾病機制，在此基礎(chǔ)上正確患者更高的配合度，從而主動去學(xué)習(xí)控制飲食的方法。通常情況下，醫(yī)護人員應(yīng)在患者第一次血液透析時就向其詳述關(guān)于健康教育的內(nèi)容，尤其強調(diào)哪些是高磷食物和如何通過烹飪有效去磷，從而達到降低患者血磷的目標(biāo)。為了更好地掌控患者控制血磷和疾病恢復(fù)的進展情況，醫(yī)護人員還應(yīng)為患者創(chuàng)建個性化的檔案，制定專人管理和監(jiān)督，與患者進行定期交流，詢問飲食種類和自我管理情況，確保及時采取有針對性的措施。另外，讓患者了解服用降磷藥物的注意事項也是非常重要的健康教育內(nèi)容，以發(fā)放宣傳資料的形式要求患者回家后認真反思自己的飲食，堅持定期監(jiān)測血磷與血鈣等指標(biāo)改善情況，結(jié)合血生化監(jiān)測結(jié)果再予以個性化的指導(dǎo)，在提高患者依從性與配合度的基礎(chǔ)上改善治療效果。

2 減少患者飲食中磷的攝取

在自然環(huán)境或礦物質(zhì)中，均含有磷，該物質(zhì)在人維持生理活動的過程中發(fā)揮了非常重要的作用，調(diào)節(jié)人的身體能量代謝、生物高分子、酸性堿基等。人體的正常骨骼和牙齒均含有85%左右的磷，細胞中則含有14.9%的磷，還有一小部分在人體的血漿中，而細胞內(nèi)的磷主要是有機磷，包括核算、三磷酸蛋白、膜磷脂等組成成分。但人攝取磷往往通過日常飲食，而排泄磷則要從腎臟。具體針對行維持性血液透析的患者，在為其進行早期治療的時候必須保證體內(nèi)磷的穩(wěn)定性，采用纖維細胞生長因子23以確?；颊唧w內(nèi)的磷元素通過尿液盡快排出，但針對代謝異常的高磷血癥患者，只能通過少量糞便以及透析的方法將磷排出體內(nèi)，而在進行血液透析治療的患者中，正是因為透析與磷攝取、排出之間沒能達到平衡，最終引發(fā)高磷血癥。

如上所述，人主要通過日常飲食來吸收磷元素，所以進行維持性血液透析治療的高磷血癥患者更要注重飲食中磷的控制。研究發(fā)現(xiàn)[1]，腎臟病患者日常攝入磷量應(yīng)該在800 g左右，如果放棄飲食控制的方法，那么很容易直接進食超過1000 mg以上的磷，即便為患者提供磷結(jié)合劑，最多也只能攝取300 mg磷。由此可見，醫(yī)護人員必須充分重視對患者飲食指導(dǎo)和干預(yù)，確?；颊唢嬍持辛椎臄z取與蛋白質(zhì)的攝取保持平衡，這是由于蛋白質(zhì)多的飲食中通常含磷量也多，所以把控蛋白質(zhì)的攝取，一定程度上也能降低高磷血癥的發(fā)病率。據(jù)相關(guān)資料記錄[2]，患者控制好日常飲食中蛋白質(zhì)的攝入，磷含量才能降低，患者的病死率也才能降低。不同形式的磷在人腸道中吸收情況也有差異性，比如無機磷有進90%的吸收率，如果從普通飲食中吸收磷大概為40%～60%之間。此外，相對動物蛋白，植物蛋白吸收比較低，所以患者飲食過程中必須結(jié)合磷的來源進行考慮，盡可能食用植物蛋白成分，減少攝取無機磷。

3 調(diào)整透析方式降低患者體內(nèi)血磷指標(biāo)

通常情況下，臨床為高磷血癥患者行維持性血液透析治療主要發(fā)揮清除血磷的效果，需要花費很多時間才能達到標(biāo)準(zhǔn)，加重患者身體的負荷。而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對透析的處方、時間、頻率上進行調(diào)整，有助于抑制高磷血癥的發(fā)生。比如在患者夜間延長其維持性血液透析的時間，就能幫助患者降低血磷，或是應(yīng)用夜間透析治療術(shù)式，也能達到相近的效果。研究發(fā)現(xiàn)[3]，很多患者在血磷降到1.67 mmol/L時有四分之一都會停止降磷藥劑的應(yīng)用，長時間行透析或頻繁進行透析對患者降低血磷，恢復(fù)應(yīng)用磷結(jié)合劑頻率有著一定的促進作用。但透析的方式會消耗大量的人力物力，因此這一方式需斟酌選擇。

4 應(yīng)用磷結(jié)合劑進行治療

長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)[4]，每周為高磷血癥患者進行三次維持性血液透析，再加上進行飲食上磷攝入的控制，還會有90%左右的患者無法達到血磷標(biāo)準(zhǔn)，所以這些患者需要應(yīng)用磷結(jié)合劑控制磷。要降低體內(nèi)磷含量，就要依靠磷結(jié)合劑和腸道磷，減少飲食的磷攝取。含鋁磷結(jié)合劑短期對患者降低血磷的效果很好，臨床上應(yīng)用較多的是氫氧化鋁，但因其容易被人體的腸道所吸收，在組織和骨骼中出現(xiàn)蓄積的問題，或是由此誘發(fā)骨病，產(chǎn)生毒性，因此有潛在危險需要避免且在目前我國應(yīng)用越來越少。至今為止，臨床通常會提供醋酸鈣與碳酸鈣含鈣磷的結(jié)合劑，不但能減少患者日常飲食中磷的攝取量，還能及時為患者補充鈣，目前這兩種結(jié)合劑在臨床上應(yīng)用非常廣泛。有研究顯示，血液透析患者在不超過四周的短期中使用鋁碳酸鎂有助于降低血磷和鈣磷的沉積，且能降低血磷39.3%，鈣磷沉積降低40.1%，零鈣負荷，因此應(yīng)用價值較高。另外，非鈣磷結(jié)合劑還有碳酸鑭與司維拉姆，都有助于患者降低血磷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。其中含鑭磷結(jié)合劑的主要應(yīng)用藥物就是碳酸鑭，屬于非鈣、不被吸收的一種磷結(jié)合劑，一種稀土元素化合物，在磷結(jié)合劑等效劑量研究中，將碳酸鈣和磷結(jié)合能力定義為1，醋酸鈣、氫氧化鋁、思維拉姆和元素鑭對應(yīng)結(jié)合計數(shù)分別為1.00、1.50、0.75和2.00，表明鑭例子與磷的親和力較大，能夠結(jié)合人體腸道中97%以上的磷，這與鋁元素產(chǎn)生的作用相似，與碳酸鈣相比達到的效果接近2倍。除了能夠幫助患者降低血磷，還能降低顯微細胞生長因子23，對患者營養(yǎng)狀態(tài)、全段甲狀旁腺激素等產(chǎn)生的影響很小。碳酸鑭也不會給患者胃腸功能產(chǎn)生較大的鈣負擔(dān)，即便應(yīng)用骨化三醇等活性維生素D制劑，也不會誘發(fā)患者出現(xiàn)高鈣血癥的問題。有學(xué)者[5]對維持性血液透析患者應(yīng)用碳酸鑭治療持續(xù)進行兩年的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)其效益較大，且有很高的耐受性，預(yù)防出現(xiàn)不良反應(yīng)。而該方案唯一的弊端是該藥物的價值較為昂貴，影響其廣泛推廣和應(yīng)用。但在這些年的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該藥物的價格稍有下降，最主要是在2017年就將碳酸鑭納入國家醫(yī)保的目錄，這為其藥性藥效的發(fā)揮和推廣提供了條件。新型磷結(jié)合劑如煙酰胺，就是煙酸的酰胺化形式，有助于幫助患者降低血磷的濃度，但它又與其他磷結(jié)合劑不同。磷結(jié)合劑是發(fā)揮物理作用來降低患者進食含有的磷和磷結(jié)合劑的結(jié)合，從而達到減少血磷吸收的效果，煙酰胺則主要發(fā)揮抑制患者腸道上皮細胞的作用，以達到轉(zhuǎn)運磷酸根而發(fā)揮減少血磷吸收的作用。有學(xué)者[6]通過大鼠腎衰竭模型試驗進行過研究，發(fā)現(xiàn)為大鼠腹腔注射煙酰胺后期對應(yīng)的血清磷濃度以及磷吸收效果、患者腸道上皮的NaP-Ⅱb蛋白含量有顯著的降低變化，而患者在應(yīng)用磷治療的前提下，再應(yīng)用煙酰胺進行治療，又能發(fā)揮更顯著的降磷效果，并且還能幫助患者升高高密度脂蛋白水平。但這個過程中醫(yī)療人員要注意，鑒于患者使用安全性的考慮需求，必須密切監(jiān)測患者血小板的變化情況。

5 其他藥物的應(yīng)用發(fā)展前景

截至今日，對于維持性血液透析治療的高磷血癥患者依舊無法保證很好的磷結(jié)合劑，但新型磷結(jié)合劑已在試驗，比如考來替蘭、檸檬酸鐵等等，進入到試驗階段，還有一些藥物獲得批準(zhǔn)即將應(yīng)用于臨床。但遠期效果還沒有切實的調(diào)查研究數(shù)據(jù)予以支持，且藥性是否對患者身體有長期危害也不得而知，需要更多的實踐來證實應(yīng)用價值。比如考來替蘭就是一種與降鉀樹脂陰離子交換樹脂相似、功能與思維拉姆相似的藥物，患者口服后不容易被腸道吸收，有一定的降低總膽固醇作用，但遠期療效還需要更多的實踐加以證實。由此可見，相關(guān)醫(yī)療人員必須投入到臨床實踐工作當(dāng)中，正確選擇有效的治療藥物，確保患者最大程度恢復(fù)健康的水平，提高生活質(zhì)量。

6 透析器械的使用分析

維持血液透析高磷血癥患者治療過程中需要應(yīng)用透析設(shè)備來達到降低血磷指標(biāo)含量的目的，這是非常明確的目標(biāo)，而臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，不同透析設(shè)備的選擇對患者清除體內(nèi)血磷效果的情況有所不同，甚至起到關(guān)鍵性的作用。

7 結(jié)論

在我國血液透析技術(shù)還處于不斷發(fā)展，趨向成熟的階段，針對維持性血液透析高磷血癥患者應(yīng)用磷結(jié)合劑治療功效也有限，而從嚴格把控飲食降低磷的攝入量以及要做好患者健康宣教，認知疾病工作還處于不斷努力的過程，所以廣大醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)還較為艱巨?？傊S持性血液透析高磷血癥患者需要從飲食、血液透析形式的調(diào)整、磷結(jié)合劑治療等方向努力，同時強化對疾病知識的了解，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，才能改善患者的生活質(zhì)量。