彭遠(yuǎn)蘭

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

0 引言

妊娠期急性脂肪肝為妊娠中晚期特有嚴(yán)重并發(fā)癥，亦名妊娠特發(fā)性脂肪肝，該病多發(fā)于妊娠30-38周，妊娠35周孕產(chǎn)婦發(fā)病率最高，在所有適齡期初產(chǎn)婦中的發(fā)病率約為1/13000～1/7000[1]。該病發(fā)病較急，可快速進(jìn)展為肝功能衰竭，且引發(fā)多臟器損傷的風(fēng)險高。此外，因妊娠期急性脂肪肝早期無典型癥狀，臨床誤診及漏診可能性高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全[2]。當(dāng)前臨床對該病的治療以早期確診后終止妊娠為原則，同時依照患者個體情況給予對癥支持及綜合治療。伴隨研究的不斷深入及臨床診療水平的提升，妊娠急性脂肪肝死亡率已明顯下降，且多數(shù)患者預(yù)后可有效改善[3]。本文就此分析妊娠急性脂肪肝的診斷及治療進(jìn)展情況，綜述如下。

1 妊娠期急性脂肪肝的臨床診斷

1.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期急性脂肪肝患者的早期癥狀表現(xiàn)以持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹疼痛為主，數(shù)天或數(shù)周可出現(xiàn)黃疸，且呈進(jìn)行性加重。腹痛癥狀局限于右上腹或彌散性分布，另有部分患者合并消化道出血、低血糖、蛋白尿、水腫等，未分娩情況下各癥狀多持續(xù)性進(jìn)展，嚴(yán)重情況下導(dǎo)致肝腎功能衰竭[4]。Swansea標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前國際公認(rèn)的妊娠期急性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷要點(diǎn)主要包含以下方面：①妊娠期合并嘔吐、腹痛癥狀；②低血糖；③高尿酸；④血清總膽紅素水平高于14μmol/L；⑤白細(xì)胞水平高于11×109/L；⑥超聲檢查可見腹水增多或“亮肝”；⑦肝組織活檢可見脂肪小滴，或彌散性微滴性脂肪變性；⑧丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶檢測水平高于42 U/L；⑨血肌酐高于150 μmol/L。排除藥物性因素影響外，合并上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上即可確診為妊娠期急性脂肪肝。

1.2 鑒別診斷。因該病在早期缺乏特異性癥狀，易導(dǎo)致同妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、藥物性肝病及急性重癥肝炎等疾病的混淆。研究表明，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者首發(fā)癥狀為瘙癢，可伴隨黃疸出現(xiàn)，且上述兩種癥狀貫穿發(fā)病全過程，特異性表現(xiàn)方面以總膽汁酸水平異常升高為主，且同妊娠期急性脂肪肝相比，肝功能損傷更小[5]。藥物性肝病分為急性藥物性肝病、慢性藥物性肝病兩類，以前者多見，臨床癥狀同急性病毒性肝炎相似，多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等。但病毒性肝病患者血清標(biāo)志物檢測均呈陰性，而藥物誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性率可達(dá)50%以上。急性重癥肝炎特異性表現(xiàn)則為血清肝炎病毒標(biāo)志物水平陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于1000 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，雖伴有肝小葉破壞，但并無明顯急性脂肪肝表現(xiàn)，臨床可借助上述要點(diǎn)急性早期區(qū)別診斷[6]。

2 妊娠期急性脂肪肝的治療方法

2.1 持續(xù)性監(jiān)測及綜合支持。妊娠期急性脂肪肝患者存在多器官功能損傷風(fēng)險，對該類患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房，同時由產(chǎn)科、ICU、腎內(nèi)科及新生兒科多科醫(yī)生聯(lián)合會診以確定治療方案。對伴有嚴(yán)重脫水者，可依照中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行足量補(bǔ)液治療[7]。而對于高血容量者，中心靜脈壓升高后則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液量。對設(shè)備條件允許的?？漆t(yī)院，可實(shí)施脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量測量開展血流動力學(xué)監(jiān)測，以評估患者危重程度并密切監(jiān)護(hù)胎兒情況[8]。綜合支持治療中，應(yīng)確保不低于30 kcal/（kg·d）的總熱量補(bǔ)充，同時糾正低氯、低鈉及堿中毒，實(shí)施新鮮血漿、白蛋白交替輸注以在改善低蛋白血癥的同時促進(jìn)血漿滲透壓及循環(huán)量的改善。而對貧血風(fēng)險較高或出血傾向者，建議及時進(jìn)行血小板、濃縮紅細(xì)胞、凝血因子補(bǔ)充。另有多項(xiàng)報道稱，對妊娠期急性脂肪肝患者應(yīng)避免采用節(jié)食方式或四環(huán)類抗生素藥物、非甾體類抗炎藥物等影響脂肪酸氧化的藥物[9]。

2.2 終止妊娠。妊娠期急性脂肪肝當(dāng)前較少有產(chǎn)前治愈案例，臨床報道多集中于盡早分娩以提升母胎存活率。有研究表明，實(shí)施盡早分娩措施可在提升母胎存活率的同時，促進(jìn)產(chǎn)后肝功能改善[10]。故考慮該病病情發(fā)展變化快且危險程度高的特點(diǎn)，妊娠期急性脂肪肝一旦確診，建議盡快終止妊娠。另有臨床報道稱，在不能有效進(jìn)行妊娠期急性脂肪肝及急性重型肝炎的區(qū)別診斷時，亦應(yīng)及時終止妊娠，以避免預(yù)后惡化[11]。且當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期急性脂肪肝發(fā)生后，胎兒多處于宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，抗產(chǎn)道擠壓能力明顯降低，存在較大的宮內(nèi)窘迫、死胎可能性，剖宮產(chǎn)方式雖然存在一定的產(chǎn)后出血風(fēng)險[12]。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防及治療。對于合并凝血功能異常的妊娠期急性脂肪肝患者，產(chǎn)后大出血風(fēng)險極高，對該類患者可依照再生育需求，謹(jǐn)慎選取子宮切除術(shù)。另外，肝性腦病、消化道出血、并發(fā)感染、血流動力學(xué)異常、肝腎綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等均為該病常見并發(fā)癥，需加強(qiáng)對應(yīng)行防治處理。首先確?；颊甙察o舒適的治療環(huán)境，盡量避免采用鎮(zhèn)靜劑治療，建議實(shí)施乳果糖藥物治療。而對于III-IV級肝性腦病患者，需及時開展氣管插管及機(jī)械通氣。另有研究表明，阿曲庫銨兼具鎮(zhèn)靜及松肌作用，可在不增加顱內(nèi)壓的同時，達(dá)到神經(jīng)肌肉阻滯效果[13]。而氣管插管后的鎮(zhèn)靜藥物就建議選用小劑量丙泊酚，以避免影響腦內(nèi)血流。在消化道出血、并發(fā)感染、血流動力學(xué)異常、肝腎綜合征、肝肺綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等常見并發(fā)癥的防治中，建議對應(yīng)給予H2受體及拮抗劑、廣譜抗生素藥物、生理鹽水靜脈輸注補(bǔ)液擴(kuò)容或血管活性藥物、特利加壓素或奧曲肽、低分子肝素鈣或抗纖溶藥物治療。

2.4 人工肝支持及肝臟移植。人工肝支持多采用血液濾過、血漿置換、持續(xù)性血液靜脈等方法，在妊娠期急性脂肪肝患者肝衰竭防治中具有顯著效果。臨床研究表明，人工肝支持療法可同步清除血液循環(huán)中的代謝產(chǎn)物改善心、腎臟器功能[14]。另有報道稱，人工肝支持療法可在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的同時，實(shí)現(xiàn)干細(xì)胞保護(hù)作用，降低重癥患者病死率[15-16]。肝臟移植是重癥脂肪肝患者最終治療選擇，在妊娠期急性脂肪肝患者中較少實(shí)施。但是對于并發(fā)嚴(yán)重肝性腦病及代謝性酸中毒的妊娠期急性脂肪肝患者，或是并發(fā)肝臟破裂的患者，則建議實(shí)施人工肝支持以為肝移植手術(shù)爭取時間。

伴隨醫(yī)療水平的進(jìn)步，妊娠期急性脂肪肝的臨床療效得以明顯提升，但仍不可忽視其對母體及胎兒健康和生命安全的嚴(yán)重威脅。為進(jìn)一步提升妊娠期急性脂肪肝的早期診斷率，建議對孕周30周以上的妊娠婦女加強(qiáng)血常規(guī)、肝功能及凝血功能的定期檢查，并將其作為妊娠期急性脂肪肝篩查的指標(biāo)方案，以做到對該病的早期發(fā)現(xiàn)。而對確診的妊娠期急性脂肪肝患者，在遵循及時終止妊娠的原則上，開展持續(xù)性監(jiān)測及綜合支持，同步加強(qiáng)并發(fā)癥的防治及治療，以控制病情及進(jìn)展，降低肝功能衰竭風(fēng)險。