趙偉，馬玲，王晶晶

自殺是全球關注的公共衛(wèi)生問題，全世界每年有超過80萬人死于自殺，而自殺未遂的人數(shù)至少是自殺死亡人數(shù)的10倍[1]。我國對自殺的研究起步較晚，尚未制定出可供全國普遍推廣使用的自殺預防策略[2]，還需要借鑒國外的自殺預防策略經(jīng)驗。自殺守門人培訓(Gatekeeper Training，GKT)旨在使非專業(yè)人士能夠識別和應對有自殺風險的人，通過培訓教師、教練、應急人員、護士和社區(qū)其他人員等，使其能夠識別可能有自殺風險的人并幫助他們尋求治療和支持服務或轉介，在國外是自殺預防中最常見的干預措施之一[3]。護士在醫(yī)療活動中與患者接觸時間最多，但綜合醫(yī)院的護士往往對患者的自殺行為有錯誤的認知，缺乏自殺風險篩查和評估的知識與技能[4-5]。因此，如能對護士進行自殺守門人培訓，將會減少住院患者自殺事件的發(fā)生。本文通過對國內外自殺守門人培訓的研究進展及其在護理領域的應用進行論述，旨對護理工作中預防患者自殺提供參考。

1 自殺守門人的概念

自殺者在自殺之前，會向周圍的人發(fā)出一些求救信號(如言語、行為等)，自殺者也需要時間來說服自己以及準備自殺計劃。自殺守門人正是需要在這個時間段通過這些征兆察覺自殺者的自殺意圖，并及時給予幫助和轉介，從而降低自殺發(fā)生的概率[6]。自殺守門人除了精神科醫(yī)生、心理咨詢師等專業(yè)人士外，也可以是教師、教練、護士、社工、學校管理者、家人和朋友等[7-8]。守門人培訓在歐美的很多大學、醫(yī)院、政府部門應用，培訓對象主要是大學管理人員[9-11]、護士[7，12-14]、高中教職工[9，15-17]、高中生和大學生群體[6，18-19]、社工[20-21]、危機熱線工作人員[22]、警察[23]、軍人[24]等。我國的自殺守門人培訓開展較少，培訓對象主要是大學生[25-26]、大學輔導員[27-28]、綜合醫(yī)院護士[29]等。

2 自殺守門人培訓

2.1自殺守門人的培訓方法

自殺守門人培訓通過講課、角色扮演、觀看教學視頻或在線學習等方式對參與者進行培訓，使其能識別自殺預警信號，能評估自殺風險，并能在需要時勸導自殺高危個體接受心理或藥物治療[1]。各國國情不同且教育技術手段不斷更新，自殺守門人培訓的內容和方法也在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，下面介紹三種常用的培訓方法。

2.1.1詢問、說服和轉介 詢問、說服和轉介(Question，Persuade，and Refer，QPR)是由美國學者Quinnett[30]創(chuàng)建的一種和心肺復蘇術(CPR)同等重要的、針對自殺者的緊急心理健康干預方法，是美國藥物濫用和心理健康服務管理局在線列出的15個循證自殺預防計劃之一。QPR為簡短的三步驟培訓計劃，約需2 h。培訓內容：如何詢問自殺想法和感受、如何說服個體尋求幫助及如何轉介高危個體到適合的機構。QPR是歐美[11，13，15-17，31-32]、日本[3，10，33]使用最多的自殺守門人培訓之一，已形成標準化的QPR程序和線上QPR程序[34]。目前已證實接受過QPR培訓的自殺守門人提高了知識、信心(自我效能)和干預技能(積極傾聽、澄清問題、適當轉介)[8]。我國學者梁挺等[25]對65名大學生宿舍長采用非等同比較組設計，對實驗組進行為期3周(共6次課，每次60 min)的培訓，培訓大綱包括四個方面：傳授基礎知識(大學生自殺流行病學概況、危險因素和保護因素，糾正大學生群體對自殺的錯誤認知)，識別自殺征兆，初步評估自殺風險(采用角色扮演和觀看教學視頻的方法)和轉介自殺高危個體(提供校內外可供求助的資源列表，如何勸導自殺高危個體尋求專業(yè)幫助等)。趙國香等[26]對24名在校本科生進行了無對照組的干預研究，理論培訓4次，每周1次，每次40～60 min，培訓內容包括大學生自殺現(xiàn)狀、自殺預警信號、自殺危險因素和保護因素、如何觀察并初步評估自殺高危個體、如何與高危個體交流，如何說服高危個體去尋求幫助及如何轉介等。結果顯示，受訓者在自殺行為的預警信號、自殺誤解、評估技能和對自殺知識的評價4個方面均有提高，但未進行對照組設計和后續(xù)的隨訪研究。

2.1.2協(xié)助和應對 協(xié)助(Applied Suicide Intervention Skills Training，ASIST)和應對項目(Response Program)是在QPR的基礎上開發(fā)的[35]。①ASIST項目：又稱實用自殺干預技能培訓，旨在幫助所有守門人變得更愿意、更有準備和更能夠幫助有自殺風險的人。包括5部分：準備(Preparing，設定培訓會的基調、規(guī)范和期望)、連接(Connecting，讓受訓者探索自己對自殺的態(tài)度，并了解態(tài)度對干預過程的影響)、了解(Understanding，描述每個處于危險中的個體的干預需求，重點是為受訓者提供識別風險和制定安全計劃所需的知識和技能，以降低自殺風險)、協(xié)助(Assisting，介紹自殺干預的模型，允許參與者通過觀察和監(jiān)督大型和小型團體的模擬體驗習得技能)、建立人際網(wǎng)絡(Networking，介紹當?shù)氐纳鐓^(qū)資源的信息，鼓勵受訓者探索當?shù)刭Y源，在社區(qū)中建立更廣泛的支持網(wǎng)絡)。②應對項目：是一個簡短的、主要應用于高中學生的自殺預防培訓方案，培訓內容包含涉及全校人員的對于自殺的認識、制定相關政策、協(xié)議，為青少年設立自殺預防的課程、持續(xù)的青少年自殺干預方案，及對所有工作人員的簡短看門人內容培訓等[3]。Coleman等[35]對美國俄勒岡州126名與青年有定期直接接觸的高中學校的工作人員(教師、臨床醫(yī)生、教會領袖、教練等)進行了包含三種自殺守門人培訓的項目，在126名受訓者中，60%的受訓者參加了約2 h的應對項目，并進行了6個月的隨訪。結果顯示應對項目在自殺預防方面與QPR同樣有效。

2.1.3自殺預防優(yōu)化項目 自殺預防優(yōu)化項目(Optimizing Suicide Prevention Programs and their Implementation in Europe，OSPI-Europe)[23，25]是歐洲開展的多層次社區(qū)自殺預防計劃，葡萄牙、德國、愛爾蘭和匈牙利4國為2 126名自殺守門人(包括教師、護士、社工、神職人員、警察等)提供了抑郁癥和自殺的標準化培訓項目，講授有關抑郁癥和自殺行為的知識(如抑郁癥和自殺行為的患病率、抑郁癥的癥狀和治療、與自殺行為相關的預警信息、危險因素及激發(fā)尋求幫助的技能)，使其能區(qū)分精神健康與精神痛苦，實施危機干預，并如何告知死者家屬等。課程用角色扮演練習習得技能。4國培訓內容基本相同，但培訓程序略有不同。德國采用了培訓師培訓程序(Train-the-Trainer，TTT)，經(jīng)驗豐富的心理健康專業(yè)人員首先接受8 h的培訓，隨后，他們?yōu)樽詺⑹亻T人提供2～4 h培訓(每組規(guī)模約20人)。而匈牙利、葡萄牙和愛爾蘭的培訓均由3名專家培訓師提供，訓練時間3～8 h。

2.1.4其他類型 其他的自殺守門人培訓還有很多，包括在線MHO計劃(Mental Health Online program)[36]、YAM青年心理健康意識項目(Youth Aware of Mental Health Programme)[19]、我國臺灣開展的護士自殺意識計劃[37](Suicide-Awareness Program for Nursing Personnel)等。

2.2自殺守門人培訓的效果評價

自殺守門人培訓效果一般從兩方面進行評價：短期效果是指受訓者的自殺相關知識、態(tài)度和干預技能的變化，長期效果指的是能否降低目標人群的自殺率。

2.2.1對知識、態(tài)度和干預技能的影響 多數(shù)研究對受訓者在自殺守門人培訓后的自殺知識、自我效能、對自殺的態(tài)度、干預可能性和自殺干預技能等五方面進行效果評價，且絕大多數(shù)的研究報告顯示，受訓者在1個月到2年時間的隨訪中這五方面的得分顯著增加。我國學者梁挺等[25]進行的隨機對照研究顯示，受訓者培訓后在上述五方面得分較實驗前均有提升，且均高于對照組，但未進行后續(xù)的隨訪研究。

2.2.2對自殺意念率、自殺未遂率和自殺率的影響評價 一種自殺預防策略的效果，最重要的評價指標是評估該預防策略能否降低目標人群的自殺率[2]。然而，多數(shù)守門人培訓研究并沒有評估其對自殺率的影響，因為自殺事件即使在高危人群中也較少見。Brown等[20]認為，在一般人群中需要一年研究100萬人才能獲得自殺預防計劃對于自殺率的顯著影響。目前已有的關于自殺率方面的研究主要以軍人[24]、醫(yī)護人員[12]等群體為培訓對象，如1997年美國空軍開展了一項長達5年、由11種自殺預防措施(QPR是其中的一種)相結合的大規(guī)模自殺預防培訓項目，覆蓋人數(shù)達到500多萬人。實施項目的2年間90%的士兵、軍官和其他管理人員都參加過不同形式的守門人培訓課程，培訓后(1999～2002年)軍人自殺率與前幾年相比降低了33%[24]。

3 自殺守門人培訓在護理領域的應用

3.1國外自殺守門人培訓在護理領域的應用 非精神科護士往往缺乏自殺預防方面的知識與技能，因此，自殺守門人培訓多在綜合醫(yī)院和養(yǎng)老院進行，已證實了其對改變護士自殺知識、態(tài)度和干預技能的有效性。馬來西亞的Siau等[38]對2所綜合醫(yī)院的159名護士進行了自殺守門人培訓的類實驗研究，干預組53名護士接受了4 h的短期QPR培訓，培訓由1名合格的QPR培訓師主導，由3名心理咨詢師協(xié)助。結果顯示干預組的自殺知識、自我效能感、干預可能性等方面均有顯著改善，在3個月的隨訪時除了自殺知識外其他兩項得分依然有所提高，證實了自殺守門人培訓對綜合醫(yī)院護士的短期有效性。法國的Chauliac等[12]在一年中對24所養(yǎng)老院的護士和其他人員進行了對照性準實驗研究，干預組中12家養(yǎng)老院的310名護士和其他人員接受了為期2 d共計14 h的自殺守門人培訓，培訓通過臨床案例講授分析老年人自殺的危險因素、預警信號、治療及轉診等知識，并要求每個受訓者進行至少一次的評估自殺風險的面談(角色扮演)。結果顯示提高了養(yǎng)老院護士有關自殺預防的知識，增強了他們識別自殺高危老人的能力和提供幫助的信心，參加培訓后護士更愿意與自殺高危老人交流互動，這對改善整個團隊對高危個體的管理和啟動實施常規(guī)自殺預防措施方面有顯著效果。Pullen[13]對美國蒙大拿州的一個養(yǎng)老院的43名護士和相關人員進行了QPR培訓，培訓由一名合格的QPR培訓師進行面授，每次2 h，在6個月中共進行了16次。培訓內容主要包括：自殺的預警信號、如何詢問老人自殺有關問題、如何說服老人獲得幫助、如何為老人獲得幫助及對當?shù)刈詺㈩A防資源信息的了解程度等。結果顯示護士從培訓中受益，9項調查得分在受訓后均顯著提高，且在詢問患者有關自殺問題時更自如和自信。

3.2我國自殺守門人培訓在護理領域的應用 我國綜合醫(yī)院護士的自殺知識水平偏低，甚至對自殺存在錯誤認知[39]。胡德英等[40]對綜合醫(yī)院非精神科住院患者的自殺行為、影響因素及干預措施進行研究后，認識到了護士在自殺預防中的守門人作用，并詳細分析了護士在預防患者自殺中可以承擔教育者、識別者、評估者、轉介者、研究者等9種自殺守門人角色。熊宇等[29]首次在國內以42名消化內科護士為研究對象開展QPR培訓，每周1次，每次1 h，共11次。培訓內容包括7項，分別是自殺基礎知識、患者自殺不良影響及護士職責、如何識別自殺高風險患者、識別自殺征兆的方法、初步評估患者自殺風險、正確的預防自殺措施、溝通與轉介等。結果顯示培訓后護士的自殺相關知識和護理行為得分均顯著提高，患者自殺發(fā)生率降低。我國臺灣學者Tsai等[37]對195名綜合醫(yī)院護士進行了隨機對照研究，兩組護士所在醫(yī)院每月進行1次90 min的繼續(xù)教育課程，實驗組98名護士的繼續(xù)教育課程中增加了一次90 min的自殺守門人意識計劃，該計劃前70 min講授如何區(qū)分抑郁情緒和重度抑郁癥、抑郁癥的病因、抑郁癥與自殺的關系、自殺高危人群及自殺預警信號等；后20 min討論對自殺的錯誤認知和影響護士為自殺高危個體提供護理的因素。結果顯示實驗組護士對自殺預警信號的識別率較高，更愿意為患者提供專業(yè)咨詢，建議護士的繼續(xù)教育課程應包括自殺預防培訓。總體來講，我國對護士進行自殺守門人培訓的隨機對照實驗較少。

4 展望

盡管目前國內外有關自殺守門人培訓的研究還存在諸多問題，如嚴格的隨機對照研究少、培訓效果評價指標不統(tǒng)一、干擾變量多等，但因全球自殺率的不斷攀升及護士在預防患者自殺中的重大作用，自殺守門人培訓在護理領域具有廣闊的應用前景。管理者應汲取目前已有的研究經(jīng)驗，在符合國情的基礎上建立標準化的培訓方案和完善的評價體系，在護士的繼續(xù)教育課程體系中增加自殺預防相關內容。對護士進行自殺守門人培訓時應配合角色扮演、自殺應急預案的演練等方法，便于護士將學到的知識轉化為臨床實際操作能力，準確識別自殺高危患者并做出有效的應急反應和危機干預，有效預防患者自殺。