呂永利，耿力，曾婭，王煥煥

近年來，循證護理實踐逐漸成為全球護理領(lǐng)域中的一股新浪潮[1]，在臨床護理中應(yīng)用并逐漸普及。但護理人員在實踐過程中卻遇到各種阻力和困難，影響循證護理實踐的順利進行[2]。目前，我國在開展循證護理實踐過程中，側(cè)重于研究循證護理的?？茖嵺`與應(yīng)用過程，缺乏對實施者在實踐過程中困難的現(xiàn)狀分析。護理管理者在臨床護理實踐過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，其不良體驗會影響循證護理的過程及結(jié)局，應(yīng)引起醫(yī)院管理部門的充分重視。因此，找出護理管理者所面臨的困難、采取相應(yīng)的對策，對改善循證護理結(jié)局具有重要意義。本研究選擇護理管理者進行深度訪談，探討其在循證護理實踐過程中遇到困難的實際體驗，為循證護理實踐的順利實施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2019年2～6月，采用目的抽樣方法選擇武漢市3所三甲醫(yī)院的護理管理者進行訪談，每所醫(yī)院納入3～4 名訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護理管理工作且時間>2年；科室開展循證護理實踐；語言表達(dá)能力良好；愿意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：護理部管理者；進修的護理管理者；本研究項目參與者。研究對象簽署知情同意書，承諾保護隱私，以序號A～H代替訪談?wù)咝彰颖玖恳允茉L者的訪談資料無新主題出現(xiàn)，信息飽和為止。最終共訪談12名護理管理者，女11人，男1人；年齡33～49歲，中位數(shù)39.5歲；工作年限：3～16年，中位數(shù)7.0年；學(xué)歷：碩士4人(含碩士在讀1人)，本科8人；職稱：主管護師10人，副主任護師2人；職務(wù)：護士長11人，總護士長1人；科室：內(nèi)科3人，外科3人，婦產(chǎn)科2人，五官科1人，傳染性疾病科1人，急診科1人，ICU 1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在文獻回顧及專家咨詢的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究主題及臨床經(jīng)驗制訂訪談提綱，并選取3名護理管理者進行預(yù)訪談，了解訪談提綱是否合適，及時修改和調(diào)整。研究者與訪談對象進行一對一的深度訪談，訪談安排在舒適、安靜的單獨房間內(nèi)進行。正式訪談前做自我介紹，告知訪談的目的、意義及可能持續(xù)的時間，同時收集被訪談?wù)叩囊话阗Y料。訪談全程錄音，訪談時間30～60 min，平均45 min。訪談提綱：①您負(fù)責(zé)循證護理實踐項目多久了？②您在開展循證護理實踐過程中遇到哪些困難？③遇到的困難與哪些因素相關(guān)？④您遇到困難后感受如何？⑤您覺得需要得到哪些支持？訪談過程中研究者只做適當(dāng)追問，避免誘導(dǎo)性的提示，準(zhǔn)確記錄訪談內(nèi)容。

1.2.2資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法[3]分析資料。訪談后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容整理成書面文字；并結(jié)合訪談記錄關(guān)鍵詞及受訪者當(dāng)時的表情、語氣、眼神、沉默時間及肢體動作等，反復(fù)多次閱讀所形成的書面資料，提取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；將整理好的資料返回研究對象處，核實資料。同一份資料由至少2名研究者分別分析，歸納主題，根據(jù)反饋進行修改。

2 結(jié)果

2.1主題1：護理人員循證理論基礎(chǔ)薄弱 護理人員知識結(jié)構(gòu)參差不齊、理論知識薄弱導(dǎo)致循證護理實踐推行困難。A：“循證護理實踐的過程對于我們團隊來說太困難了，沒有參加過相關(guān)培訓(xùn)。”B：“證據(jù)檢索及匯總的過程比較困難。”L：“少數(shù)護理人員雖然接受了循證護理的課程，但臨床循證護理實踐的能力缺乏，教育與臨床存在脫節(jié)現(xiàn)象。”

2.2主題2：傳統(tǒng)護理模式轉(zhuǎn)變存在較大阻力 護理模式的轉(zhuǎn)變受到患者、醫(yī)生、護理人員、醫(yī)療政策等多方面的阻礙。A：“受患者文化水平、理解能力和接受能力影響，部分患者不能接受護理模式轉(zhuǎn)變?！盉：“很多材料不能醫(yī)保報銷，部分證據(jù)應(yīng)用起來很困難。”C：“醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險，對護理變革存在顧慮?！?/p>

2.3主題3：護理管理者面臨多重壓力 推進循證護理在臨床進行變革是護理管理者的職責(zé)，推進過程中承受著多重壓力。A：“由于每個科室循證護理實踐的變革力度及實際情況各不相同，沒有足夠外部經(jīng)驗可以借鑒，管理壓力較大。”H：“擔(dān)心無法圓滿完成循證護理實踐的任務(wù)?！盝：“變革后需要對臨床工作加強督導(dǎo)，害怕出現(xiàn)安全風(fēng)險。”L：“目前工作壓力大，自從開展循證護理實踐后，管理模式及護理觀念出現(xiàn)顛覆性改變，變革起來有點吃力?！?/p>

2.4主題4：護理管理者希望得到相關(guān)支持 護理管理者在循證護理實踐的過程中遇到多重困難及壓力，急需得到相應(yīng)支持。A：“循證護理在我院開展并沒有太多的現(xiàn)行經(jīng)驗可以參考，希望得到經(jīng)驗豐富的循證護理專家的指導(dǎo)?！盉：“希望能夠定期開展循證護理實踐交流會議，及時與管理部門溝通工作進展情況?！盠：“雖然醫(yī)院層面逐步在重視，但支持明顯不夠，專家指導(dǎo)、物資準(zhǔn)備、人才培養(yǎng)和再教育都做得不夠?！?/p>

3 討論

3.1護理管理者面臨諸多困難，幫助其積極應(yīng)對非常必要 護理工作本身具有高壓力、高風(fēng)險、超負(fù)荷及人際關(guān)系復(fù)雜等特點，護理管理者既要管理統(tǒng)籌病房，保證患者安全；還需處理大量的瑣碎事務(wù)，承擔(dān)一部分非管理工作，對護理管理者要求較高。在指導(dǎo)科室開展循證護理實踐時，護理管理者起著帶頭作用，領(lǐng)導(dǎo)并參與選題、證據(jù)檢索到證據(jù)實施的全過程，護理管理者的作用非常重要。但訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護理管理者未接受過系統(tǒng)的科研訓(xùn)練。循證理論基礎(chǔ)薄弱，在帶領(lǐng)科室進行循證護理實踐過程中舉步維艱，導(dǎo)致其承受著多重困難和壓力，因此，醫(yī)院相關(guān)管理者應(yīng)關(guān)注護理管理者的切身感受，鼓勵護理管理者采取求助、合理化授權(quán)[4-5]及有計劃地解決問題等積極應(yīng)對方式，給予人性關(guān)懷及必要的政策支持，保證循證護理實踐的順利進行。李鑫等[6]研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)護理管理人員缺乏必要的人力資源、沖突解決、質(zhì)量安全管理等方面的領(lǐng)導(dǎo)能力培訓(xùn)，很大程度上影響了工作效率和質(zhì)量。因此，健全護理管理者培訓(xùn)機制，對于提高護理隊伍素質(zhì)、促進循證護理發(fā)展尤為重要。建議護理部給予護理管理者外出學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流機會，滿足其學(xué)習(xí)要求，以便提高綜合管理能力及循證能力。

3.2加強相關(guān)培訓(xùn)教育及人才培養(yǎng)，保證循證護理實踐的推進 本次訪談結(jié)果顯示，大部分護理管理者表示在循證護理實踐中面臨來自患者、醫(yī)生、護理人員、醫(yī)療政策等多方面的諸多阻力，與阮海濤等[2]看法一致 。究其原因：①循證護理實踐具有變革的屬性，循證實踐項目推進過程中的風(fēng)險高，這些風(fēng)險也導(dǎo)致患者和醫(yī)生對護理變革措施存在疑慮。②缺乏指導(dǎo)、沒有經(jīng)驗可借鑒，護理人員及管理者自身知識結(jié)構(gòu)參差不齊及醫(yī)院缺乏完善的循證護理人才培養(yǎng)體系有關(guān)。在風(fēng)險管理方面，護理部可組織多學(xué)科專家對護理變革措施進行專題討論和論證， 科室在應(yīng)用證據(jù)前組織利益相關(guān)者座談會，了解不同角色對護理變革措施疑慮和期望，對護理措施進行調(diào)整，以降低護理變革的風(fēng)險，既提升醫(yī)生及護士推動護理變革的積極性，亦能提升患者及家屬的接受度及依從性 。

目前我國循證護理課程的開設(shè)在碩士課程中，?？萍氨究戚^少涉及，即使開設(shè)，學(xué)時數(shù)也較少，使大部分臨床護理人員缺乏循證護理知識和技能。因此，循證護理培訓(xùn)及教育首先應(yīng)從學(xué)校入手，合理進行循證課程設(shè)置，培養(yǎng)循證護理人才[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然目前醫(yī)院經(jīng)常組織循證護理理論知識培訓(xùn)，但護理管理者仍反映培訓(xùn)力度不夠，護理人員獲取、判斷信息的能力缺乏。與尹麗[8]研究結(jié)果一致 。因此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)系統(tǒng)的循證護理培訓(xùn)計劃，定期采取多樣并且有效的方法進行培訓(xùn)；護理部可參考研究與實踐合作促進模式[9-10]，選拔護理骨干，組建循證護理委員會，統(tǒng)籌安排循證護理的推廣工作，并深入臨床科室，幫助解決實踐過程的疑難問題，有助于臨床科室推進循證實踐項目。此外，醫(yī)院應(yīng)與護理院校開展相應(yīng)的合作，通過定向培養(yǎng)護理人員，解決循證護理人力缺乏的問題[11]。

4 小結(jié)

本次研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入探討護理管理者在循證護理實踐中的困難體驗，挖掘其面臨的壓力、情感體驗，提出了相應(yīng)的策略，以有效提升管理效率和效果，確保循證護理實踐的順利進行。本文研究對象均來源于三級甲等醫(yī)院，同時本研究主要從護理管理者的視角展開研究，缺乏其他視角下(院長、主任、護士等)對同一問題的多元化解釋。因此，下一階段計劃擴大樣本量和范圍進行研究。